付某某，女，38岁。2008年9月3日初诊。

主诉：右肩关节疼痛肿胀功能丧失1天。

病史：患者昨日骑自行车不慎摔倒，右手扶地，起来后自觉右臂不能活动，今日来我医院就诊。诊见：右肩下垂，肩关节肿胀，皮肤青紫，触摸时骨擦音明显，疼痛剧烈，右肩关节功能丧失，患肢短缩，健侧手扶托伤肢，手指有轻度麻木感。X线片示：右肱骨外科颈外展型骨折。两骨折端向内成角畸形，骨折远端向内上方错位1/3，局部且有碎骨片。

诊断：右肱骨外科颈骨折

治疗：（1）手法复位：臂丛麻醉下，患者取仰卧位，一助手用布带绕过患肩腋窝向上牵引，一助手将患肢屈肘90°位，握肘部向下对抗牵引，待重叠移位纠正后，术者用布带绕过骨折远端内侧向外牵引，同时，牵引肘部的助手在维持牵引下内收上臂，纠正向内成角和远端向内侧方移位，然后，术者放松布带，令牵引远端的助手将患肢徐徐前屈90°，同时，术者右手掌根放于骨折近端前方并向后按压，左手托上臂后侧将上臂上举90°，纠正向前成角移位。骨折复位后，两助手维持牵引，术者在C型臂X线机下观察骨折对位情况，若对位满意，将患肢屈肘90°肩外展70°位，令一助手用手顶住患肩顶部，术者用拳头纵向叩击患肘部，使骨折端嵌插紧密，使骨折两断端受到挤压，叩击时，一定要保护好骨折断端，否则易造成再错位。

（2）固定：采用四合一夹板固定，其中，前侧、外侧、后侧超肩关节，内侧采用蘑菇头夹板，下达肱骨髁上部，用绷带缠绕骨折部，然后放置夹板，四条扎带固定，夹板近端用胶布固定，固定后用绷带悬吊前臂。内服接骨药。

术后即可开始肩关节功能锻炼，每周复查一次，半个月以后透视观察折骨对位、对线仍良好，未发现任何异常现象，4周时已稳定，2个月时功能已完全恢复。

李某某，女，75岁。2008年8月15日初诊。

主诉：左肩疼痛，左手不能活动10天。

病史：10天前摔伤左肩致肿胀、疼痛，患肢不能活动，去某医院拍X线片，诊断为左肱骨外科颈裂纹骨折。诊见：左肩部肿胀、瘀斑，左手臂不能活动，触之痛甚。

诊断：左肱骨外科颈骨折

治疗：嘱患者去除颈腕吊带，在肱二头肌腱进入结节间沟处对应部位的背部肩胛冈外下方等处的压痛点各按摩200下，三角肌起止点及上臂中部也按摩100下，然后如肱骨外科颈骨折的治疗方法活动患肩，由于肩关节已10天不动，周围肌肉发生挛缩，关节有所粘连，被动活动受到限制，稍一用力，即疼痛难忍。只好由轻到重，慢慢推拿。治后立即感肩部轻松，活动见好，然后嘱患者自动前伸上举，外展及摸肩搭背，早晚各1次，每次3~5下，逐渐加到20下。每周2次手法治疗，按摩4次后，患肩自动及被动外展、内收，前伸上举、后伸摸背等运动均有进步，疼痛也有减轻，晚上能睡好。

如此手法治疗2个月复查照片，骨折已愈合，肩关节活动近正常，停诊。

顾某，女，65岁。1961年3月16日初诊。

主诉：右肩部疼痛肿胀活动受限1天。

病史：昨日患者不慎跌倒，右肩先着地致肱骨外科颈骨折，肩部筋脉亦伤，瘀血凝聚，青紫漫肿，疼痛难忍，不能动弹，腰部亦同时扭伤，因之酸楚，舌淡红，苔薄白，脉弦。

诊断：右肱骨外科颈骨折

中医辨证：气滞血瘀

治疗：方拟化瘀退肿，续骨息痛。防风5g，苏木6g，生地12g，泽兰叶6g，王不留行9g，桃仁6g，煅自然铜12g，桑枝12g，当归9g，红花6g，白茅根15g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

二诊（1961年3月22日）：右肩肱骨外科颈骨折，肩部筋脉亦伤，瘀凝青紫，虽经整复、敷夹，肿痛未息，不能动弹，腰脊酸楚，舌淡红，苔薄白，脉弦。再予化瘀消肿息痛。荆芥、防风各5g，地鳖虫6g，制南星5g，乳香3g，赤芍6g，苏木6g，泽兰叶9g，王不留行3g，忍冬藤12g，煅自然铜12g，桃仁6g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

三诊（1961年3月29日）：右肩肱骨外科颈骨折移位已较平复，肿痛略减，腰脊胸胁疼痛板滞，舌淡红，苔薄白，脉弦。再拟化瘀生新，舒筋续骨。当归5g，制南星5g，苏木6g，续断6g，没药3g，泽兰叶6g，青皮5g，桑枝12g，延胡索3g，乳香3g，煅自然铜12g，桃仁6g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

四诊（1961年6月14日）：右肩肱骨外科颈骨折经三次治疗后，痛减肿消，医治中断二月，迄今骨筋已经接续，惟气血未和，疼痛未已，肩关节活动时略觉酸楚牵掣，舌淡红，苔薄白，脉弦。再予活血舒筋壮骨。桂枝3g，骨碎补9g，白芍5g，黄芪15g，白术5g，白芷3g，泽兰6g，片姜黄5g，续断6g，红花2g，煅自然铜12g，伸筋草12g，桑枝12g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

五诊（1961年6月25日）：肩部酸楚已减，举提亦较便利，逐步痊愈。

刘某某，女，67岁。2012年8月10日初诊。

主诉：摔伤后右肩部疼痛，不能活动2小时。

病史：2小时前在家上厕所时摔倒，右肩部着地，即感右肩部疼痛，不能活动。诊见：右肩部肿胀，大结节处压痛（+），腋窝及外侧胸壁可见瘀斑，肩关节活动受限，肢端血运感觉正常，一般情况可。X线片示：右肱骨外科颈骨折并大结节撕脱，骨折端向内侧成角，两断端略有嵌插。

诊断：右肱骨外科颈骨折并大结节撕脱性骨折

中医辨证：气滞血瘀

治疗：（1）手法复位，自制弹性塑性夹板外固定。

（2）中药以活血化瘀、行气止痛为则，方以桃红四物汤加减：桃仁6g，红花6g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，生地10g，鸡血藤10g，三七10g，桑枝10g，片姜黄10g，续断10g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

（3）定期复诊，4周后可拆除外固定。

（4）加强功能锻炼，从固定之日起，即可行肌肉舒缩、耸肩、抓拳、肘关节屈伸等活动，逐渐加强。

【按语】肱骨外科颈骨折，又称臑骨上段骨折，以老年人较多见，亦可发生于儿童和壮年人。间接暴力或直接暴力均可造成。

肱骨外科颈骨折临床上常分为以下几型：裂缝骨折、外展骨折、内收型骨折、骨折脱位。复位肱骨外科颈骨折时，孙老强调术者和助手须配合默契，根据X线片认清骨折类型、移位程度、有无成角畸形及碎骨片。术者施用手法时要稳，对不同类型的骨折用不同的方法复位，对外展型骨折重叠移位较多的，徒手牵引往往难以纠正，孙老采用多边牵引手法复位的方法，能取到既省力又出奇复位的效果，如一次不成功时，不可轻易放弃手法复位，因为骨折近端靠近肱骨头，长度短、体积小而不易牵引，医师要有熟练的手法，掌握住折骨错位方向及程度，才能做到准确无误，心中有数。治疗这种骨折采取稳、准、有力的手法才能很快收效。对内收型的骨折手法是上提、下牵、下按，对外展型的骨折手法是上提、理顺（从里向外推）、下牵。对这两种类型的骨折采用两种手法一般都能复位，对内收型骨折的固定是在腋下要放置大头垫，这样固定后不易再错位，经3~4周即能稳定，4~6周后可拆除固定物。

骨折接近关节，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带比较松弛，骨折后局部血肿与其附近的软组织易发生粘连。骨折的移位则直接影响结节间沟，使肱二头肌长头肌腱发生粘连。如长期固定肌肉粘连，易发生肩凝，致使肩关节活动受到影响，因此对外科颈骨折要仔细分析骨折的类型，明确整复手法，不强求解剖对位。其次在固定基础上，鼓励早期功能锻炼，因此采取动静结合的原则，既要达到坚强有效的固定，又能进行适当的肩关节活动。因此目前多使用超肩关节夹板固定法。

中医学将骨折愈合分为三期：瘀去、新生、骨合。故国内医家均遵从三期辨证施治。孙老遵从“筋骨并重，局部与整体兼顾”的理论，结合三期辨治，根据病情，早期在活血化瘀、行气止痛的基础上，辨证使用续断、骨碎补、黄芪、白术等接骨、补气类药物，临床应用贵在知常达变。顾某案四诊时已伤后三月余，症见酸痛牵掣，孙老认为筋骨未坚，继服原方，使筋骨坚强而得康复。可见先生辨证造方之精细，颇能启迪后学。

另外，本病多发于老年人，对于此类人群，孙老认为：对老年人肱骨外科颈骨折应重视2点：①肩关节活动度大，灵活性高，所以代偿功能亦好，骨折位于松密质骨交界处，血运丰富，故骨折愈合快；②患者为老年人，故对日后活动度要求不高，一般而言，对穿衣、进食等日常生活没有影响即可。这正是其治疗骨折重视功能的一大理念。

针对上述特点，所以治疗老年性肱骨外科颈骨折时，应注意：①不追求骨折解剖对位，只要达到功能复位即可；②重视鼓励患者早期功能锻炼；③早期治疗中药给予活血化瘀、行气止痛为主，以改善症状，有利于康复。

石某某，女，59岁。2007年7月23日初诊。

主诉：右肩肘部疼痛，活动受限1小时。

病史：1小时前摔倒，右肘部触地后，右肩剧烈疼痛，不能抬举。诊见：右肩部肿胀，肱骨外科颈压痛。X线片示：右肱骨外科颈骨折，断端向前内成角。

诊断：右肱骨外科颈外展型骨折

治疗：（1）夹板制备：取3层椴木胶合板4块，宽度均窄于上臂横径；前、外、后侧板之长度，自肩峰至肘关节上2cm，修剪夹板四角；4板均用绷带缠绕4~6层，上端用蝶形胶布贴好，使其呈一个环套。前、外、内侧板常规加垫成3点挤压，用1寸带穿过前、外、后侧夹板上端的胶带套孔，予肩上打结。

（2）整复与固定：患者仰卧位，患肢伸直，上助手用布带绕过腋下，向肩上方提拉；下助手握住患者前臂及腕部，对抗牵引2~3分钟。当重叠和嵌入被牵开后，术者立于患侧先纠正前后移位，再用拇指推按近端向内。其余手指环握远折端内侧向外扳提；下助手同时将患肢内收，即可纠正骨折的移位和成角，在持续对抗牵引的同时，让患者坐位，将准备好的夹板放于患肢，布带绕过胸背在健侧腋下放一棉垫结扎，用3条1cm宽胶布分别贴绕4块板的上、中、下段，再用2条2.5cm宽胶布分别由前侧夹板过肩粘于后侧夹板上，于外侧板绕肩贴于后侧寸带上。检查患肢桡动脉搏动良好，前臂中立位，屈肘90°悬吊胸前。

【按语】本案和上述病案稍有不同，骨折移位多，复位及固定要求高，故孙氏治疗本病强调夹板的制作。塑形夹板是孙氏治疗骨折的一大特色，本案详细描述了其制作方法，这种改良后的夹板较传统夹板固定更为可靠，尤其适应于关节内骨折、不稳定骨折。同时孙老认为，本病因为折骨靠近肱骨头，折骨近端长度短、体积小而不易牵引，医师要有熟练的手法，掌握住折骨错位方向及程度，才能做到准确无误，心中有数。治疗这种骨折采取稳、准、有力的手法才能很快收效。固定是用内、外侧塑形夹板，对内收型的骨折手法是上提、下牵、下按，对外展型的骨折手法是上提、理顺（从里向外推）、下牵。对这两种类型的骨折采用两种手法一般都能复位，对内收型骨折的固定是在腋下要垫满棉团，不放棉卷；对外展型骨折的固定绝对要垫棉卷后再固定，这样固定后不易再错位，经3~4周即能稳定，5~6周后可拆除固定物。

薛某某，男，37岁。1994年10月9日初诊。

主诉：左肩部肿痛、不能活动1小时。

病史：患者1小时前运动时跌倒，当时左手撑地，即感左肩部疼痛，左肩关节活动受限制来院急诊。X线摄片：左肱骨外科颈骨折合并肩关节前脱位。查体：左肩呈方形，左臂外展，左肩关节肿胀，关节各项活动受限，疼痛剧烈。

诊断：左肱骨外科颈骨折合并肩关节前脱位

治疗：手法整复，患者取仰卧位，伤肩做普鲁卡因或利多卡因血肿内麻醉，一助手将伤肢置30°外展位作轻缓的顺势牵引，另一助手固定胸部。术者双手环抱肩关节，大拇指顶住向下突出的肱骨头向内、向上推挤，将肱骨头推入关节囊内，纠正脱位后，助手将伤肢在30°外展位向外顺势牵引，并作前后旋转。另一助手用布带绕过腋下套住胸部作对抗牵引，充分牵引后术者用双手环抱骨折端（双拇指按近折端，余指紧扣远折端），使用内外推端、提按升降的手法整复肱骨外科颈骨折。骨折复位后，小夹板固定，屈肘90°，前臂吊带悬吊伤肢，患肢功能锻炼。

【按语】此案是肱骨外科颈骨折的第四型，也是最难复位的一型。孙老认为手法整复是治疗肱骨外科颈骨折合并肩关节前脱位的首选方法，其关键在于手法的选择和整复顺序，孙老认为在整复此类骨折并脱位时，应避免暴力整复和反复整复，以免加重患肢的损伤，整复时应先作肩关节前脱位整复，再整复外科颈骨折，外展牵引复位法在稍外展牵引时，由于肩肱骨关节肌肉处于相对松弛状态，向下脱出的肱骨头易于挤压进入破裂的关节囊，回纳到关节腔。而传统的上举外展法整复此类骨折脱位，肱骨头不易于挤压进入破裂的关节囊，回纳到关节腔。孙老强调在手法整复过程中一定要手法轻柔、平稳、准确。只要使用得当，外展牵引复位法一定会获得良好的效果。