第四节　预防策略与措施

食管癌的总体预防策略是广泛开展针对主要危险因素的健康教育和健康促进工作；以癌前病变筛查和早诊早治等二级预防措施为核心，在高发区和高危人群中，大力推广食管癌筛查和早诊早治工作；规范食管癌临床诊治指南，提高食管癌患者生存率和生存质量。具体的预防措施为：

一、一级预防

病因学研究显示，目前尚不能确定哪些因素在食管癌发病中起主导作用，食管癌的防控缺乏针对性强的一级预防措施。与其他慢性病的防治相同，食管癌的一级预防主要是针对消除各种危险因素所采取的措施，包括：

1.戒烟限酒

我国的吸烟问题十分严重，吸烟人数、烟草消费量和每年的烟草进口量均为世界第一。据统计，我国现有吸烟人数超过3亿，5.4亿人遭受被动吸烟危害，全国15岁以上人群吸烟率为37.6%。要降低烟草所致食管癌的危害，需要通过公共教育、禁烟宣传、戒烟帮助、建立公共无烟场所、提高烟草税、禁止烟草广告和逐步禁烟立法等综合措施来解决。

2.营养平衡

提倡在食管癌高发区种植多种蔬菜、水果和油类作物；增加不同产地的食品和食物的品种在高发区的销售，以弥补当地某些营养物质的缺乏，使当地居民从食物中增加摄入维生素A、E、胡萝卜素和硒等。同时，教育群众多吃五谷杂粮，提高蔬菜、水果的摄入量。

3.减少亚硝胺及其前体物、多环芳香族化合物的污染

饮水是致癌性亚硝胺及其前体物（硝酸盐、亚硝酸盐、胺类化合物）进入人体的主要来源之一。食管癌高发区应结合农村卫生基本建设，逐步改善饮水设备，提高饮水质量。同时，改良煤灶，加强通风换气，减少多环芳香族化合物的污染。

4.防霉去毒

粮食防霉首先要选用优良品种，防止倒伏、虫蛀；要快收、快打、快晒、快入仓；要加强粮食仓库管理，注意通风、干燥。除粮食外，其他食物防霉也非常重要，如薯干片、干萝卜丝、过夜饭菜、酸菜、腌菜都容易发霉。食品在加工、流通、储存过程中霉变问题也比较严重。所以，必须加强食品卫生管理，执行国家食品卫生法规，杜绝霉变食品上市，教育群众不吃发霉变质的食品。

5.改变不良生活方式

通过健康促进、健康教育，把已知的肿瘤的危险因素、保护因素通过各种形式和途径告知公众，使他们建立合理的饮食习惯、健康的生活方式（如，注意口腔卫生；改变粗、硬、热、快、高盐等不良习惯；加强体育锻炼，增强机体免疫力），是食管癌预防的重要方面。

二、二级预防

食管癌自然史明确，病程长，有可识别的早期病理改变，并且，确诊后有切实可行的治疗方法，早期食管癌的5年生存率高。因此，通过适当的筛查计划，早期发现、早期诊断和早期治疗（二级预防）是降低食管癌危害的关键。从20世纪70年代起，我国就在高发现场开展食管癌的筛查及早诊早治研究。

河南医科大学病理科沈琼教授应用“双腔管带网气囊”进行食管脱落细胞学检查（食管拉网）并在全国推广。然而，拉网细胞学筛查无症状食管癌人群的灵敏度和特异度均较低，漏诊率较高。近年来研究发现，在标本采集及制片过程中应用液基细胞学技术，如果以非典型鳞状细胞-倾向瘤样病变为分界值，细胞学对原位癌以上的病变和重度不典型增生筛查的灵敏度和特异度分别为76.5%和76%，可将高危人群浓缩2/3，食管细胞学检查作为初筛的优势依然存在。20世纪80年代以后，随着纤维内镜、电子内镜和染色方法的推广和普及，拉网细胞学筛查逐渐被内镜检查技术代替。内镜下碘染色及指示性活检能明显提高食管癌筛查的灵敏度和特异度，病变定位准确，组织病理诊断明确，能够明显提高食管癌早诊率及治疗效果。河南省林县和河北省磁县食管癌筛查和早诊早治研究的10年随访结果显示，筛查后1年，干预人群的死亡率开始低于对照人群；筛查后6年，其发病率也开始低于对照人群。内镜下碘染色及指示性活检方法可以作为食管癌高发区筛查的首选技术之一。

基于前述研究结果，2005年，中央财政补助地方公共卫生专项资金（简称“中央财政转移支付”）支持从河南省林县、河北省磁县开始启动全国范围内的食管癌筛查和早诊早治；2006年筛查点扩展到全国8个地区；2008年增至11个；2009年扩大到全国26个省的53个地区；目前，已发展到全国70多个地区。并且，先后在河南省林县、河北省磁县及山东省肥城建立了食管癌早诊早治示范基地。截至2009年，总共对53 927人进行内镜检查，发现1292例食管癌，包括1063例（83%）癌前病变和早期癌，884例患者得到了治疗。

目前，国际上尚无成型的食管癌筛查和早诊早治技术规范或推荐方案。单从筛查的疾病防治效果考虑，食管癌筛查已得到广泛认可。但是，在卫生资源有限的情况下，如何科学确定筛查起始年龄、筛查间隔，根据当地卫生资源，选择适宜的筛查方案以便使有限的卫生资源得到最大程度的利用，则必须从卫生经济学的角度，分析和比较不同方案的投入产出，最终选择既有好的疾病防治效果，又符合成本效果原则的筛查方案。

2006～2010年，我国在食管癌高发区开展了食管癌筛查及早诊早治方案评价研究，目的之一是对我国高发区广泛开展的食管癌筛查及早诊早治技术进行系统的卫生经济学评价，寻找出适合当地实际情况的筛查方案，以确保卫生资源利用的公平、经济和高效。研究结果显示，采用内镜下碘染色及指示性活检技术在食管癌高发区进行食管癌筛查，具有较好的经济效益，产出投入比值超过2。研究推荐：在经济发展水平和卫生资源条件较差的地区，50岁开始筛查，终生筛查1次；在经济发展水平和卫生资源条件较好的地区，40岁开始筛查，终生筛查3次，筛查间隔为10年。无论采用哪种方案，对筛查确诊的轻度和中度增生患者，分别每5年或3年内镜随访检查1次。考虑到卫生服务公平性，应在预算限制内，提高筛查覆盖率，扩大受益人群。

我国为食管癌高发国家，其危害在农村高发地区尤其严重。由于食管癌早期很少出现症状，因症状就诊者多属中晚期，而中晚期食管癌的治疗花费大、效果不明显。欲提高食管癌治疗效果，关键是早期发现、早期诊断和早期治疗，因此人群筛查和早诊早治是食管癌防控的重要策略。

三、三级预防

与其他恶性肿瘤一样，食管癌的三级预防是指针对现患病人防止复发，减少其并发症，防止致残，提高生存率和康复率，以及减轻由肿瘤引起的疼痛，提高生活质量，促进康复等措施，如三阶梯止痛、临终关怀等。患者一旦患上食管癌，首先需要临床治疗，包括手术治疗、化学治疗、放射治疗、免疫治疗及综合治疗等。对于早、中期食管癌病人要尽量采取手术根治，以提高肿瘤的治愈率。三级预防的意义在于对晚期病人要进行综合治疗，正确有效地实行姑息治疗和康复治疗，延长病人的生存期和提高病人的生活质量，防止复发和转移。对晚期病人积极采用以提高病人尊严和生活质量为目的的姑息治疗，包括：①对疼痛病人进行三阶梯止疼。②给予有效的心理治疗，稳定病人情绪。③调节饮食，补充营养。④保持安静，增加睡眠。⑤给予耐心细致的医疗护理，使病人精神和身体上获得最大的安慰。