第一节　概述

一、心力衰竭的分类

（一）按心力衰竭发展的进程分类

1.急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）病情进展迅速，心排血量在短时间内急剧下降，甚至丧失。发生急性心力衰竭时，心脏功能往往来不及代偿。多见于：①心肌急性弥漫性严重损害。②急性心脏排血或充盈受阻。③急性心脏容量负荷增加。④严重的心律失常。⑤慢性心力衰竭的急性恶化。临床上常表现为急性肺水肿、心源性休克、晕厥及心脏骤停等，需要临床医师实施紧急救治的急重症。

2.慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）病情进展缓慢，往往经过两个阶段：①代偿期：心脏通过动用各种代偿机制使心输出量尚能满足或基本满足机体代谢的需要，因此，在一般情况下，病人可在较长时间内没有心力衰竭的症状。②失代偿期：经代偿期后，即使动用了各种代偿机制，心排出量也不能满足机体代谢的需要，此时可出现心力衰竭的临床表现。

（二）按心力衰竭的程度分类

1.轻度

在休息或轻体力活动情况下心脏功能可完全代偿，不出现心力衰竭的症状与体征。

2.中度

在一般体力活动时，出现心功能代偿不全的症状，如心慌、气短，同时可出现水肿、肝大、肺部啰音等体征，休息后好转。

3.重度

即使在安静休息的情况下，也可出现上述症状与体征，尚可发生急性肺水肿。另外，还可根据患者心功能代偿情况和能胜任多大体力活动将心功能分为四级（见有关专著）。

心力衰竭分度与心功能分级的大致关系是，轻度相当于心功能二级，中度相当于心功能三级，重度相当于心功能四级。

（三）按心力衰竭发生的部位分类

1.左心衰竭（left heart failure）

分为左房衰竭（left atrial failure）与左室衰竭（left ventricle failure）。

（1）左房衰竭：

单纯左房衰竭比较少见。心房肌肉壁薄，有一定的可扩张性，且左房每次在左室舒张末期射入左室的血量仅占整个心动周期中从左房流入左室总血量的20%～30%，即使存在单纯的左房衰竭，也可能没有明显的临床表现。但左房衰竭可与左室衰竭合并存在，并能诱发或加重左室衰竭。

（2）左室衰竭：

是心力衰竭中最常见和最重要的类型。主要原因是左室受损如心肌梗死、心肌炎等，或左室负荷过重如高血压病、二尖瓣或主动脉瓣关闭不全等。临床上除了组织供血不足外，主要表现为急慢性肺淤血或肺水肿。

2.右心衰竭（right heart failure）

也可分为右房衰竭（right atrial failure）与右室衰竭（right ventricle failure）。

（1）右房衰竭：

单纯右房衰竭同样比较少见，其对右室功能影响也比较小，但亦可诱发或加重右室衰竭。

（2）右室衰竭：

单纯右室衰竭多见于肺部疾病所致的肺动脉压力增高或肺动脉瓣病变、或某些左向右分流的先天性心脏病如房室间缺损、动脉导管未闭所致的继发性肺动脉高压、或右室心肌病、右室梗死及原发性肺动脉高压症等。小儿心力衰竭也多为右室衰竭。右室衰竭还可继发于左心衰竭，因长期的左心功能不全可使肺循环压力升高，右室负荷加重并最终导致心功能衰竭。其临床表现主要是体循环淤血。

3.全心衰竭（bilateral heart failure）

即左心衰竭与右心衰竭的合并存在，亦称双侧心力衰竭。这是临床上最为常见的一类心力衰竭。左心衰竭与右心衰竭可同时发生，如急促性弥漫性心肌炎、累及左右心室的广泛心肌梗死；也可先后发生如左心衰竭时肺循环淤血、压力升高，最终可导致右心衰竭；右心衰竭时一方面因体循环淤血，压力上升，同时右心排出虽减少也可影响左心室功能，并发左心衰竭。因此，临床上所见到的心力衰竭常常是全心力衰竭。

（四）按心力衰竭时心肌机械性能改变分类

1.收缩性心力衰竭（systolic heart failure）

主要指因心肌收缩功能减退、心脏射血不足所致的心力衰竭。临床上大部分心脏疾病所致的心力衰竭均以心肌收缩功能障碍为主，收缩性心力衰竭在所有心力衰竭中大约占70%。

2.舒张性心力衰竭（diastolic heart failure）

主要指因心肌舒张功能异常，心室在舒张期充盈不足或（和）障碍所致的心力衰竭。影响心室松弛性能的疾病如高血压病、肥厚型心肌病等，影响心室顺应性能的疾病如心肌淀粉样变性、限制型心肌病等均可导致舒张性心力衰竭。据报道，单纯舒张性心力衰竭在所有心力衰竭中大约占30%。

3.混合性心力衰竭（mixed heart failure）

指心肌收缩与舒张功能并存共同导致的心力衰竭。应该说，临床上所见的心力衰竭大都为混合性心力衰竭，只是收缩与舒张功能障碍程度在混合性心力衰竭中的轻重有所不同，尤其是所谓单纯的收缩性心力衰竭也可能存在不同程度的舒张功能障碍。因此，临床上很难区分是单纯收缩性或是单纯舒张性心力衰竭。

上述几种分类方法各自均从不同侧面反映了心力衰竭的某些特征，还有其他更多的分类方法本章节不再一一列出，但没有一种分类法能够完全表达心力衰竭的所有临床特征。按心脏机械性能改变的分类法，要从某种意义上直接地反映心力衰竭的发病本质，但有时很难区分是收缩性或是舒张性心力衰竭。实际应用比较多的还是其他三种分类法的相互结合，如“急性重度左心衰竭”即确切反映了心力衰竭发病的快慢、病情的程度和发生的部位。

二、心力衰竭的分期与分级

（一）慢性心力衰竭的分期

心力衰竭的分期　心力衰竭是各种心脏结构性和功能性疾病所导致的，其病理生理过程不断进展的临床综合征。近年来，对心力衰竭的治疗已有很大的进步，但从整体上看死于心力衰竭的患者数仍在逐步上升。这一方面是由于人口老龄化，另一部分原因是由于心血管疾病的治疗进步，特别是急性心肌梗死的抢救成功率提高，生存的患者增多。为了从整体上减少因心力衰竭而死亡的患者，仅仅针对已发生心力衰竭临床表现的患者是不够的，必须从预防着手，从源头上减少和延缓心力衰竭的发生。为此，2001年美国心脏病协会（american heart association，AHA）的成人慢性心力衰竭指南上提出了心力衰竭的分期概念，2005年欧洲心脏病学会（european society of cardiology，ESC）结合急性心力衰竭的分级法，对急性心力衰竭进行临床分型，以更准确估计患者病情、指导治疗。具体分期如下：

A期：“前心力衰竭阶段”（pre-heart failure）。包括心力衰竭的高发危险人群，但尚无心脏的结构或功能异常，也无心力衰竭的症状和（或）体征。这一人群主要指患有高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史等患者。

B期：“前临床心力衰竭阶段”（pre-clinical heart failure）患者从无心力衰竭的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死（myocardial infarction，MI）史等。这一阶段相当于无症状性心力衰竭，或美国纽约心脏病学会（new york heart association，NYHA）心功能Ⅰ级。

C期：临床心力衰竭阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心力衰竭的症状和（或）体征；或目前虽无心力衰竭的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。

D期：难治性终末期心力衰竭阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。

经充分治疗，仍有心力衰竭症状，需要特殊干预治疗。

NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。这一分级方案于1928年提出，临床上沿用至今。上述的心力衰竭分期不能取代这一分级而只是对它的补充。实际上NYHA分级是对C期和D期患者症状严重程度的分级。

Ⅰ级：患有心脏病，但日常活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。

这种分级方案的优点是简便易行，为此，几十年来仍为临床医生所采用。但其缺点是仅凭患者的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距，同时患者个体之间的差异也较大。

（二）急性心力衰竭的分级

主要有Killip法（表6-1）、Forrester法（表6-2）和临床程度分级（表6-3）三种。Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心力衰竭，其分级的依据为血流动力学指标如肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、心脏指数（cardiac index，CI）以及外周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室等。临床程度分级根据Forrester法修改而来，其各个级别可以与Forrester法一一对应，由此可以推测患者的血流动力学状态；由于分级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊的监测条件，适合用于一般的门诊和住院患者。这3种分级法均以Ⅰ级病情最轻，逐级加重，Ⅳ级为最重。

对应于上述分级法，ESC指南将急性心力衰竭分为6种不同的类型（表6-1），其中Ⅰ～Ⅳ型的临床严重程度逐渐加重，需要结合各型特点、病情的严重程度，选择合适的治疗措施。