第三节 听觉障碍的康复训练
一、听觉障碍的常用训练方法
对于语前聋的听障儿童来说，在配戴助听器后植入人工耳蜗之后，重获了听力，但听觉功能、言语功能及语言能力尚未恢复。为了使听障儿童在听力补偿或重建后，能够理解和表达语言，发展与他人沟通交流的能力，还需要进行长时间的康复训练。这些训练包括以下6个方面。
（一）听觉训练
听觉训练是指帮助听觉障碍患者听清由人工耳蜗或助听器放大的声音、识别声音的意义、区分不同的声音的过程。听觉训练的方式有助听器适应课程、桌面听觉训练系统、调频听觉训练系统等。
教室中的环境声或者噪音的强度通常为60分贝左右。目标声音（一般是教师的声音）与背景噪音之间的信噪比通常为负值。也就是说，由于背景噪音的原因，教师的声音无法被很好地听到。当这种情况发生时，学生就会放弃训练或者走神。
对于听障儿童的训练目标包括区分环境声音、区分语音和语词对以及区分短语和句子。因此，在听觉训练中运用多模式的方法，如镜子、图片、图表以及触摸喉咙和嘴唇的触觉线索等十分有必要。
（二）唇读训练
唇读训练是指通过观察说话者的面部运动和视觉线索来识别、辨认说话者发出的语音，从而理解说话者要表达的内容。
在唇读的过程中，听话者需要观察说话者嘴唇、下颚、舌头的运动，以及嘴唇和嘴巴的形状。同时，说话者的手势、手部运动和面部表情对于理解他们要表达的内容也十分重要。
唇读训练的效果有一定的限度。例如在英语中，只有30%的声音可以从面部表现出来，另外一些唇音（比如v,f，又如m,p，b）在发音动作上是相同的，也就是说它们看起来是一样的，很容易混淆。这些声音则很难从说话者的面部读出来。一般情况下，唇读需要与其他的交流方式加以配合、一同使用。
（三）提示性言语
提示性言语通常用来辅助唇读。它利用手形和手的位置来帮助听觉障碍患者更清楚地加工语音。提示性言语与符号性语言不同。提示性言语包含了8种符号或者手形来表示特定的辅音，4种符号或手形来表示特定的元音。
研究证明，当说话者配合使用提示性线索时，听觉障碍患者对言语的编码和解码效率会得到很大提升。Nicholls和Ling（1982）的研究表明，没有使用提示性线索时，听障患者对于音节识别的正确率只有30%，使用提示性线索后，听障患者对于音节识别的正确率提升到84%。
值得注意的是，使用提示性言语对于说话者来说是一个挑战，因为它要求说话者在说话的同时使用不同手势。
（四）口语训练
前面介绍的三种方法能够帮助听障患者理解其他人的言语。但是，良好的交流不仅意味着能听懂他人的话，而且能更好地表达自己。成功的表达也需要训练。这就需要对听障患者进行口语训练。
口语训练越早开始对于儿童越有利。因此，不仅在诊所和教育机构中需要开设语言刺激项目，在家庭中也应尽可能地开设该项目。语言刺激项目应该由听力师、家庭成员、言语语言病理学家和教育工作者共同组成的团队来执行。
耳聋婴儿的父母应该尽可能多地对婴儿说话，谈论周围的事物。同时，在对耳聋的婴儿说话时应将视觉和听觉刺激整合起来，比如边呈现物品边说出物品的名称，并且在描述物品的时候辅以动作。
开始口语训练时，最好选择听障患者在日常生活中常常能用到的功能性词语来教学。逐渐地，儿童就能够通过短语和句子结构的教学来更加完整地表达他们的想法和需求。
康复教师也要关注对于听障患者来说特别难的结构和概念，它们包括：语法形态（如过去时或复数形式）；多义词（如“门槛”“包袱”“水分”等）；反义词（如“上—下”“明亮的—黑暗的”）和近义词（“开心—愉快”）；谚语（如“魔高一尺，道高一丈”）；抽象词汇（如“漫不经心”“脆弱的”）。
听障儿童在实用技能的习得方面存在困难。因此，康复教师必须对他们提供特殊技能的训练。这些特殊技能包括轮流讲话、发起话题、维持话题、眼神交流等。
在康复过程中，对于视觉线索的利用至关重要。视觉线索可以包括手势、面部表情、玩具、图片、识字卡片、书等，它们是听觉刺激的补充。
（五）言语、韵律和嗓音训练
在进行言语发声的教学中，同时呈现多种视觉线索是十分关键的。康复教师可以利用图表、图片等视觉线索来帮助儿童纠正发音。
康复教师需要注意塞音和塞擦音、擦音，这些音对于听障儿童来说是比较难发的。
在听障儿童的学习中，对于清辅音和浊辅音的区分也至关重要。例如，康复教师可以通过视觉或者触觉教学（触摸声带）的方法帮助儿童区分辅音对/p/和/b/。
康复教师需要在听障儿童的康复训练中及时指出儿童的嗓音异常状况，例如嘶哑、刺耳、高音调和音调单一的声音。通过训练，患者应该能够使用适当的音量讲话，尤其是要避免出现说话响度过高的问题。要达到这一目标，要帮助儿童做到适当的呼吸支持。
对于听障儿童来说，共鸣问题也是普遍存在的现象，例如鼻音过多和鼻音过少，这也需要康复教师加以重视，帮助患者平衡口腔与鼻腔共鸣。
人工耳蜗植入儿童在韵律方面也会有所缺失，因此，在韵律上的训练目标包括帮助听障患者学会正常的声调、发出平稳的语音流、调节位置不当的停顿以及避免过长或过短的停顿。
（六）手语训练
手语一般有手势语和手指语之分。
手势语是以手的动作和面部表情表达思想、进行交际的手段。使用时，多半有上肢和身体的动作，在表达体系上有两类：①不完全遵循有声语言的语言规律，表达过程无严密的顺序。②完全遵循有声语言的语法规律，表达过程与口语、书面语一致。因手的表现力有限，概念表达不如有声语言准确，且难以表示抽象概念。
手指语，也称“指拼法”，即用手指的指式变化代表字母，按拼音顺序依次拼出词语的一种语言表达形式。手指语有单手指语和双手指语之分。我国大陆在1963年法定使用单手指语，但也在部分学校试用双手指语。手指语的特点是可表达任何词句，与有声语言的表达顺序完全一致；指式数量不多，易学易记；但拼打速度比口语慢，表达的感情色彩较少，且不能形象地表示具体事物。在手语训练或教学中，往往将手势语和手指语结合使用。
以上简要介绍了几种常用的听障儿童康复训练方法。目前对于听障儿童的训练，大多采用全沟通式的训练模式，全沟通训练模式既包括言语交流方式，又包括非言语的交流方式。虽然有人认为让儿童同时学习口语、唇读、其他非语言符号并不现实，但对于重度和极重度听障患者，全沟通式的训练方法仍然是非常流行的一种听觉训练模式。
二、听觉能力发展四阶段的评估与训练
听觉能力评估与训练是教育康复中的重要环节，尤其在听障儿童康复过程中起着举足轻重的作用。听觉能力评估与训练体系源于听觉发展的阶段理论。本部分内容将从听觉发展的阶段理论出发，对常见的听觉能力评估与训练方法进行介绍。
（一）听觉发展的阶段理论
图2-3-1 听觉发展的四个阶段
听觉能力发展阶段有各种不同的提法，其中Erber（1982）、Ling（1988）及Romanik（1990）提出的听觉能力发展四阶段理论在国内外听觉康复领域较为通行。这四个阶段分别是听觉察知、听觉分辨、听觉识别和听觉理解，具体如图2-3-1所示。其中，听觉察知能力是指判断声音有或没有的能力；听觉分辨能力是指判断声音相同还是不同的能力；听觉识别能力是指把握声音主要特性（如时长、频率、强度等）的能力；听觉理解能力是指将语音和语义结合的能力。听觉发展的四个阶段是紧密相关、环环相扣、相辅相成的。一方面，四阶段的能力是递进的，前者是后者发展的基础，后者是前者的延续。另一方面，高水平能力的发展又可带动低水平能力的发展，如听觉识别能力的发展会促进听觉察知与听觉分辨能力的发展。因此，在进行听觉康复训练时，虽然整体上要求遵循循序渐进的原则，但由于这四种能力的发展是交织在一起的，所以听觉康复训练可以整体提高受训者的听觉能力。
听觉康复的对象是所有听觉功能障碍个体，包括听力障碍患者以及由于智力发育迟缓、脑性瘫痪、自闭症、语言发育迟缓等原因所导致的听觉功能障碍患者。
（二）听觉功能的评估
评估可以确定患者的听觉障碍类型、性质及程度等，为制订合理的康复方案提供依据。除听觉康复前需要评估外，康复过程中还需要定期进行评估，其目的在于监控康复疗效，进一步调整和改善康复训练方案。
听觉察知能力评估主要是考察患者关注声音意识的能力。具体包括两方面的评估：
1）无意察知能力评估。
无意察知是听者聆听意识形成的前期阶段。在听的过程中，听者事先没有目的，也不需要任何意志努力的参与。该阶段评估主要以评估者的观察为主。一般是在患者不经意的状态下给出声音刺激，观察其是否能察觉到声音。声音刺激主要包括低频音、中频音和高频音的乐器声、主频明确的滤波复合音、窄带噪声等。滤波复合音是指通过滤波器对复合音进行处理，保留该声音最主要的频段，以达到既能突出声音的频率特性，又能保留原有声音特征的目的。窄带噪声是指将白噪声（所有频率具有相同能量的随机噪声）经过带通滤波器滤波后形成的某一频段的噪声。
无意察知能力的评估工具有两类：①主频明确的乐器，涵盖低、中、高各频段，如鼓（250～500 Hz）、双响筒（1000～2000 Hz）、锣（3000～4000 Hz）等；②可以改变声音强度的专用工具，如便携式听觉评估仪，该仪器的频响范围涵盖了0.5、1.0、2.0、4.0 kHz，其声音强度范围一般为20～110 dB HL/SPL，可以根据评估要求及听者的反应进行调整。
2）有意察知能力评估。
有意察知是听者初步具有聆听意识的表现，听者事先有预定的目的，并需要一定的意志努力的参与。该阶段评估主要是在听者和评估者的互动中完成。评估者在提醒患者注意的情况下给出声音刺激，观察其是否能察觉到声音。
有意察知能力的评估工具主要有两类：①主频特征明确的林氏六音m、u、a、i、sh、s及卡片；②可以控制声音强度的专用设备，如便携式听觉评估仪、听觉评估导航仪。其中采用的声音主要包括啭音、窄带噪声和滤波符合音三种。啭音是指纯音信号在某一中心频率处发生音调高低的连续周期性变化的调频音，听起来像警车的声音。应用啭音有以下优点：一是啭音有较好的频率特性；二是啭音更能引人注意，能提高儿童对声音的兴趣；三是啭音可减少驻波的产生，降低环境对测试的影响。
一般而言，在进行听觉察知能力评估时，如果听者对声音没有明显的反应，则从无意察知开始；如果听者对声音有一定的反应，则从有意察知开始。
听觉分辨能力评估主要是考察听者能否分辨不同的声音，即分辨声音声学特性的能力。进行评估时，通常由评估者给出两个具有相同或不同声学特性（如时长、强度、频率、语速等）的声音，要求听者判断声音相同还是不同。一般情况下，对听障者而言，时长最易分辨，其次是语速，最后是强度和频率。
听觉分辨能力的评估工具主要有两类：一是纸质评估卡片（表示“相同”和“不同”），由评估者拿着评估卡片并发出两种声音，让听者根据声音指出对应的卡片；二是计算机软件，由系统给出标准音，然后让听者指出机屏幕上与标准音对应的图片。
无论纸质版还是计算机版，都包括听者对时长、语速、强度、频率四方面感知的评估：时长评估包括不同时长的单元音和不同音节的词语，其中单元音主要选择不同时长的/a/，词语则选择单音节、双音节和三音节等不同音节数的词语；语速评估也包括单元音和词语，单元音同样选择/a/，词语则选择儿童易理解的名词或动词；强度评估同样包括单元音和词语，图片中物体形状的大小与声音强度的大小相对应，如大猫和小猫分别表示大声和小声等，听者需要根据声音的强度指出相应的图片；频率评估包括音调、语调和声调三部分，其中音调包括升调、降调和平调以及不同的音高，语调主要包括高兴和不高兴两种，声调则包括汉语的4个声调。
听觉识别能力评估主要是考察听者把握声音的整体特征并识别出声音的能力。进行该项评估时，一般是由评估者给出一种声音刺激，要求患者在多个图片或实物选项中挑出与目标音对应的选项。在听觉识别能力评估中，包括语音均衡式识别和最小音位对立识别能力评估两部分。
1）语音均衡式识别能力评估是考察患者识别日常生活中常用词语的能力
汉语普通话系统中常用的语音均衡式识别能力评估工具是由中国聋儿康复研究中心孙喜斌等研发的《儿童语音均衡式识别能力评估》词表。该词表中语音出现的概率与日常生活中出现的概率一致，经多年临床实践证明，该词表是一套科学而实用的词表。该评估工具有两种形式：一是纸质评估卡片，由评估者出示卡片并发音，让听者指出与目标音对应的卡片或复述目标音；二是计算机软件，由系统给出标准音并让听者指认计算机屏幕上对应的图片或复述。
2）最小音位对比识别能力是评估听者识别仅有一个维度差异的汉语音位对的能力
汉语普通话系统中常用的最小音位对比识别能力评估工具为华东师范大学刘巧云等研发的《儿童音位对比式识别能力评估》词表。该词表将仅存在单维度差异的声母音位对（共87对）和韵母音位对（共92对）作为识别材料，可全面细致地考察听者音位对立的识别能力。为了较快捷地反映听者最小音位对立识别能力在训练过程中的变化情况，刘巧云等从上述179对音位对中筛选出10对最具鉴别力的音位对，组成了《听障儿童音位对立识别能力监控词表》。音位对比识别能力评估工具有两种形式：一是纸质评估卡片，由评估者出示卡片并发音，让听者指出与目标音对应的卡片或复述目标音；二是计算机软件，由系统给出标准音并让听者在计算机屏幕上指认与标准音对应的图片或复述标准音。
听觉理解能力评估主要是考察听者将音和义结合起来的能力，即听者是否理解声音的意义。听觉理解能力评估分为词语理解和短文理解两个部分，其中词语理解已有比较成熟的评估工具，而短文理解由于其复杂性，目前暂无统一的评估工具。下面仅对词语理解的评估工具进行简要介绍。
目前，词语理解能力的评估主要采用《儿童听觉理解能力评估词表》。该词表包括无条件词语、单条件和双条件短语。无条件词语是指不具有其他修饰或说明意义的单独词语，如眼睛、苹果等。训练中选用的词语主要为日常生活中常见的名词、动词和形容词；单条件短语是指在短语中具有一个修饰或说明意义的词语，如红色的苹果（红苹果）等，其中，红色的是形容词，起到说明与修饰苹果的作用；双条件短语是指在短语中具有两个修饰或说明意义的词语，如红色的大苹果等。其中，“红色的”与“大”均是修饰语，起到说明与修饰苹果的作用。
听觉理解能力评估工具主要有两类：一是纸质评估卡片，由评估者出示卡片并发音，让听者指出与目标音对应的卡片；二是计算机软件，由系统给出目标音并让听者在计算机屏幕上指认与目标音对应的图片。无论纸质版还是计算机版，都包括如下内容：无条件词语包括了从易到难的五类词语，每类8题，共40题；单条件短语包含并列、动宾、主谓、偏正和介宾五类词语，每类词语有8题，共40题；双条件短语与单条件一样，共40题。
上述一些评估方法均涉及评估仪器与设备，在条件有所限制的情况下，也可采用其他一些主观评估方法，如听声指图法。听声指图法是指评估者给出目标音后，要求听者指出相应的图片。这种方法是听觉能力评估中最常用的一种方法，听觉分辨、听觉识别和听觉理解能力评估中都会用到。这种方法需要先示范，待听者理解评估材料和反应规则后才能正式施测；又如听声复述法。听声复述法是指评估者给出目标音后，要求听者复述目标音。这种方式也可以用于听觉分辨、听觉识别和听觉理解能力的评估，但前提是听者需具备一定的语言能力。为了提高听者的配合度，可以交叉使用听声复述法和听声指图法。
（三）听觉能力的训练
听觉察知能力训练的目标是帮助患者感知声音的有无，培养有意识的聆听习惯。具体包括：激发患者对声音产生兴趣；培养患者对各种频率和强度声音的有无做出适当反应的能力；培养患者良好的聆听习惯；促进患者将听觉察知能力逐步向分辨、识别和理解过度。该训练目标主要通过无意察知和有意察知的训练来实现。
听觉分辨能力训练的总体目标是提高患者区分不同维度差异声音的能力，为后续听觉识别能力的训练奠定基础。具体目标分为以下几方面：巩固患者关注声音有无的意识和能力；提高患者区分多维度差异声音的能力；提高患者区分单维度差异声音的能力。以上目标主要通过综合分辨和精细分辨的训练来实现。
听觉识别能力要求患者能分析声音的差异，并整合为整体的特征，其训练目标主要是提高患者识别的准确性和熟练度。具体包括以下几方面：巩固听觉分辨能力；提高对日常生活中常见语音的识别能力；增强识别细微差异语音的能力；逐渐过渡到听觉理解阶段。以上目标主要通过词语识别和音位识别的训练实现。
听觉理解能力训练的目标是提高患者将音和义结合的能力，使其听懂声音的意义。具体包括以下几方面：巩固听觉识别能力；提高对日常生活中常见词语、短语的理解能力；培养整体把握短文内容，理解短文意义的能力；提高对话交流中的聆听能力。以上目标主要通过词语理解和短文理解的训练来实现。
（四）听觉训练案例
听觉识别一直是听觉训练中的重点环节和内容，是反映个体听觉功能的主要依据，而声母最小音位对比式识别能力训练是听觉识别训练的重要组成部分，通过对比可使音位不同的部分更突出，提高儿童的言语识别能力。这种方法可帮助听障者对言语的声学特性进行识别。对于汉语普通话而言，声母音位对比的内容非常丰富，共有87对，数量庞大，并且各音位对难度存在较大差异。因此，在实际的康复训练过程中，如何根据听障儿童的特点安排训练内容，进行分层教学，一直是一个难点。
本部分内容以一名听障儿童为例，针对其情况设计个别化的分层训练方案，并验证该训练方案对快速提高听障儿童声母最小音位对比式识别能力的有效性。
陈某，女，2003年12月出生，新生儿听力筛查未通过，3个月、6个月时分别进行脑干诱发电位（ABR）测试，测得左耳听力损失为90 dB nHL，右耳听力损失为110 dBnHL。2006年6月，双耳配戴助听器。2007年11月，到上海市小小虎幼稚园门诊接受康复训练。
初入门诊时其听觉评估结果为：能够准确地察知声音，不能够分辨声音的超音段特性。语音均衡式识别能力评估中，韵母识别得分为40%，声母无法完成。进入门诊后，按照分解式听觉技能训练模式对该患儿进行听觉察知、听觉分辨、听觉识别和听觉理解技能训练。康复训练6个月后，再次进行听觉能力评估，该儿童通过了语音均衡式识别能力以及最小音位对比式的韵母识别评估，声母最小音位对比式识别能力评估得分62.1%，未达到同龄健听儿童参考标准。
训练前后的评估指标是声母最小音位对比式识别能力评估，该词表涵盖了所有的87个声母音位对，能够准确评估儿童的声母识别能力。训练前，该儿童的声母最小音位对比式识别能力评估得分为康复训练6个月后的评估成绩，即前文提到的62.1%。
评估指标为声母最小音位对比式识别能力评估A监控词表的得分。该词表是根据难度和鉴别力从声母最小音位对比式识别能力评估词表中挑选出的，仅包含10个具有代表性的音位对，测试时间为3～5分钟。
训练内容借鉴了刘巧云提出的声母最小音位对比康复教学步骤，将训练内容分为容易、稍难、较难和最难4组，内容为评估中出现两次及以上错误的音位对。训练步骤分为4步，内容和训练次数如表2-3-1所示。
表2-3-1 声母最小音位对比识别的训练安排
由于“容易组”内容简单，因此仅安排1次训练快速带过；“稍难组”内容难度有所提高，需要强化训练，但经过训练，该儿童能较快地掌握；“较难组”内容较多，共15对音位对比，故安排了9次训练课；“最难组”内容难度很高，其中部分内容经过强化该儿童可以掌握，但受放大设备信号处理的局限，部分内容该儿童掌握起来很困难。训练过程主要采用听说复述及听话识图的方法进行。
经过6周声母最小音位对比式识别能力的训练，该儿童的声母识别能力有大幅度提高，得分从训练前的62.1%上升到93.3%，超过了同龄健听儿童的参考标准（90%），进一步证明了训练方案对该儿童的有效性。这提示治疗师可以根据儿童的接受情况进行下一步的训练。
在听障儿童得到较好听力补偿或重建后，康复训练的科学性是影响康复效果的重要因素。听觉识别一直是听觉训练中的重点环节和关键内容。在实际教学中，康复教师一般是根据个人的经验或主观判断来确定训练顺序，他们觉得哪些音辨识比较困难或哪些音位对容易混淆，就将其安排在后期进行针对性的训练。这样制订的训练方案缺乏充分的科学依据，很难准确把握训练的重点和难点，从而导致训练效果欠佳、周期较长。
如果将声母最小音位对的训练内容分为4个难度级别，训练时从易到难逐步递进，同时根据不同难度级别和目标要求，分配不同的训练时间。在这样的分层训练方案下，该听障儿童的声母最小音位对比式识别能力得分在短期内有了大幅度提高。另外，带班老师和家长也反映，音位对比识别训练前，该儿童对声音的反应时间比较长、非常犹豫、不自信，训练后反应速率明显加快，并且在复述儿歌方面，同样的儿歌，训练后较训练前出现漏字的情况要少。由于听觉能力的提高，幼儿自主表达的欲望也很强烈。因此，分层训练方案是十分有效的，能够在短期内提高声母最小音位对比识别能力，可以在听力语言康复训练中借鉴使用。
思考题
主要参考文献