第一节　研究背景及意义

一、研究背景

健康权作为一项基本人权，是公民享有和实现其他权利的基础。1946年《世界卫生组织宪章》宣布：“享有可能获得的最高标准的健康是每个人的基本权利之一，不因种族、宗教、政治信仰、经济及社会条件而有所区别。”1978年《阿拉木图宣言》指出：“健康不仅是没有疾病和虚弱，而且是身心健康和社会幸福的总体状态，是一项基本人权，达到尽可能高的健康水平是世界范围内一项重要的社会性目标，健康权的实现，则要求卫生部门及其他多个社会与经济部门的行动。”健康不仅是人类全面发展的前提，也是经济社会发展的基本条件和根本目的。同时期，约翰•罗尔斯（John Rawls）在《正义论》中指出：“所有的社会基本价值都要平等地分配，除非对其中一种或所有价值的一种不平等分配合乎每一个人的利益。”⁽¹⁾资源分配公平成为实现所有社会基本价值的基础。

当今社会，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。一个国家的基本医疗保障水平是社会公正的重要体现，国民可享有的医疗资源在相当程度上代表着国民的福利状况，人人享有基本医疗保障服务是国家发展进程中的重要民生目标。《中华人民共和国宪法》规定：“维护全体公民的健康，提高各族人民的健康水平，是社会主义建设的重要任务之一。”经过四十年的改革与发展，中国的医药卫生体制改革取得了显著的成就。然而，改革并未从根本上化解当前城乡居民“看病难、看病贵”的难题，医疗资源配置不均、个人医疗费用上涨过快、不同群体享受的医疗保障待遇差距大等问题依然存在⁽²⁾。因此，实施全民参保计划，构建公益化和均等化的多元医疗卫生服务体系，提供城乡一体化的基本医疗保障服务，是目前中国基本医疗卫生制度改革在全面建成小康社会决胜阶段的重要举措。

1．政策背景

（1）2003—2008年：推进基本医疗保障制度建设，扩大医保覆盖范围。

随着中国经济与社会的不断发展，“三农”问题成为关系党和国家全局性的重要问题。因此，为进一步加强农村医疗卫生工作，解决农村居民看病就医问题，2003年1月国务院办公厅下发了《关于建立新型农村合作医疗制度意见》（国办发〔2003〕3号），其中明确提出将建立新型农村合作医疗制度作为新时期农村卫生工作的重要内容。2003年3月，新修订的《中华人民共和国农业法》正式施行，该法指出国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，农村合作医疗制度的发展和完善从此有法可依。2006年1月，卫生部等七部门下发了《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫农卫发〔2006〕13号），对试点工作提出了更为具体的要求，并指出到2008年新型农村合作医疗制度在全国基本推行。

初步从制度层面落实新型农村合作医疗制度后，为解决城镇非正规就业居民看病就医问题，2007年7月国务院出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）（以下简称《意见》）。《意见》提出“2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开”的发展目标，并指出要通过试点逐步探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

（2）2009—2012年：深化医药卫生体制改革，加快三大医保实施进程。

人民利益最大化始终是全面深化改革的根本准则。2009年4月国家出台的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）（俗称“新医改”）中明确提出要以维护人民健康为中心，坚持把保障人民健康权益放在首位，坚持医药卫生事业的发展以为人民健康服务作为价值导向。同时，“新医改”明确提出五项重点改革，即建立基本医疗保险体系、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革。在卫生政策具体执行中，政府以“人人享有基本医疗卫生服务”作为制度制定和政策执行的出发点与落脚点，基本医疗卫生制度建设是中国自改革开放30多年来第一次把社会民生建设问题摆到“基本制度”的政治高度。

为进一步深化改革，2012年10月国务院发布《卫生事业发展“十二五”规划》（以下简称《规划》），《规划》对中国公共卫生服务体系建设、医疗服务体系建设、医疗保障体系建设进行了更为详细的目标设定。《规划》指出：“到2015年，分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系基本建立；规范有序、结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系基本建立；以基本医疗保障为主体、其他多种形式医疗保险和商业健康保险为补充、覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系基本建立。”作为未来五年中国卫生事业发展的重要指导性文件，《规划》着重强调了三大体系建设过程中的均等化与城乡统筹问题。

（3）2013—2035年：实施全民参保计划，推进健康中国建设。

2013年，整合三大基本医疗保险进入新的发展阶段。为进一步落实党的十八大以来习近平总书记提出的“要把保障和改善民生放在更加突出的位置”的发展要求，2013年7月国务院办公厅根据“十八大精神”与“十二五规划”发布了我国《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》（国办发〔2013〕80号）（以下简称《安排》）。《安排》中进一步明确任务目标，落实工作责任，要求不断加快健全全民医保体系建设，要求相关负责部门做好整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的衔接工作，确保制度平稳运行。

为早日实现全面建设小康社会的长远发展目标，维护全民健康，2016年3月第十二届全国人大四次会议表决通过了《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》（以下简称《纲要》）。《纲要》提出在推进健康中国建设过程中，具体要促进基本公共服务均等化，健全全民医疗保障体系，加强重大疾病防治和基本公共卫生服务，完善医疗服务体系。随后，国务院根据《纲要》分别于2016年12月和2017年3月发布了《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）与《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》（国发〔2017〕9号），在这两个文件中进一步指出：“基本公共服务均等化是指全体公民都能公平可及地获得大致均等的基本公共服务，其核心是促进机会均等，重点是保障人民群众得到基本公共服务的机会。”同时，文件提出了要坚持以人民为中心的发展思想，坚持正确的卫生与健康工作方针，树立大健康理念，全力推进卫生与健康领域理论创新、制度创新、管理创新、技术创新，加快建立符合国情的基本医疗卫生制度，坚持“公平可及、群众受益、共建共享”原则，将“建立高效运行的全民医疗保障制度”作为重点任务。

党和国家始终把人民健康放在优先发展的战略地位。2017年10月习近平总书记在党的十九大报告中指出：“十八大以来，我国覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立，人民健康和医疗卫生水平大幅提高；但同时，中国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。城乡区域发展和收入分配差距依然较大，群众在就业、教育、医疗、居住、养老等方面仍面临不少难题。我党更要高举新时代中国特色社会主义思想伟大旗帜，在全面建成小康社会的基础上，分两步走在21世纪中叶建成富强民主文明和谐美丽的社会主义现代化强国。到2035年，达到城乡区域发展差距和居民生活水平差距显著缩小，基本公共服务均等化基本实现的发展目标。”为早日实现这一目标，习近平总书记指出要全面实施全民参保计划、完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度、建立全国统一的社会保险公共服务平台等一系列发展要求；要实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设等，为接下来的中国卫生事业发展指明方向⁽³⁾。

2．现实背景

（1）综合经济实力提升，为统筹城乡基本医疗保障服务奠定基础。

改革开放四十年来，中国经济实现快速增长，经济实力不断增强。自十八大中国经济进入新常态以来，中国经济继续保持中高速增长，国内生产总值从54万亿元增长到80万亿元，稳居世界第二。经济发展硕果累累，为实现城乡基本医疗保障服务均等化奠定了经济基础，更有助于推进城乡基本医疗保障服务均等化这一进程。

另外，2003年以来中国开始由过去长期实行的城市、非农产业倾斜战略向城乡、工农协调发展战略转型，政府出台了一系列有利于统筹城乡发展的新政策。从2004年党的十六届四中全会上胡锦涛指出中国已进入“以工补农、以城带乡”的发展新阶段，到2015年习近平在中共中央政治局第二十二次集体学习时指出：“推进城乡发展一体化，是工业化、城镇化、农业现代化发展到一定阶段的必然要求，是国家现代化的重要标志”。这些都说明了中央政府正在努力推动城乡协调发展，城乡经济社会一体化发展成为必然趋势。同时，中国社会科学院农村发展研究所所长魏后凯在社科院《2017年中国经济前景分析》发布会暨中国经济形势报告会中指出：“近年来农村居民收入持续增长，城乡收入差距持续缩小”。这些都为推动农村基本医疗保障服务的实施提供了条件与支持。医疗保障与经济社会发展相辅相成，已成为当前中国经济社会发展的主要任务之一。

（2）“以人为本”理念深化，政府更加注重全社会福利水平提升。

从马克思关于“人的本质”理论，到社会主义的“以人为本”，都体现了广大人民群众对于社会公平、正义的强烈追求。中国共产党在治国理政的过程中，其执政理念也随着实践的发展不断深化。由于中国社会已经进入到发展的重要战略机遇期和社会矛盾的转化时期，实施基本医疗保障服务均等化是落实“以人为本”发展理念的具体体现，是中国政府执政理念的集中反映。当前，着力推进城乡基本医疗保障服务均等化，保障城乡居民享有相同的基本生存权和发展权，为实现人的全面发展奠定了坚实的基础。推进基本医疗保障服务均等化，是政府建设和谐社会、走民生导向发展之路所做出的重大变革，是政府理念从重视效率到重视公平的重大突破。推进基本医疗保障服务均等化是政府作为全体人民的利益代表，行使公共权力维护社会整体利益行为回归的重要体现。

（3）医疗卫生服务供给不足，难以满足人民群众日益增长的健康需求。

2015年国家卫生计生委规划与信息司侯岩司长在中国医院大会中表示，“十三五”时期是全面建成小康社会的时期。这个时期卫生领域所面临的主要矛盾仍然是人民群众日益增长的健康需求与医疗卫生服务供给约束之间的矛盾，特别是优质资源短缺、结构布局不合理的矛盾。在“十三五”期间，一方面要解决基本的需求问题，另一方面也要努力解决多层次多样化的问题。根据2013年第五次国家卫生服务调查分析报告显示，中国医疗卫生服务需要量迅速增加，医疗卫生费用控制面临挑战。总的来看，主要体现在我国卫生资源供给总量不足，医疗保障覆盖面不广泛，各地区医疗卫生支出占财政支出的比例不高，地方政府在城乡居民医疗卫生总费用所占比例低等方面。面对人民群众日益增长的健康需求，政府急需通过加大财政投入、完善体制改革、落实立法保障来提高中国卫生事业的整体发展水平。

（4）城乡二元结构矛盾突出，基本医疗保障服务均等化任务艰巨。

2016年国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），从国家层面正式启动城乡居民基本医疗保险制度一体化建设。但整合城乡居民基本医疗保险制度同样也存在许多问题，其中，最突出的是如何面对现有的城乡二元结构。目前的城乡二元结构既有基于国家相关制度和政策所产生的二元性，同时也有基于城乡自然差别所导致的二元性。城乡差距的长期存在给中国的医保整合工作增添了难度，具体体现在各地针对不同人群实行形式各异、标准不同的基本医疗保险制度，在筹资方式、缴费水平、保障水平等方面存在较大差异，城乡、区域、人群卫生资源配置不均衡，基本医疗保险呈现出“碎片化”特征等，严重影响了健康公平。

综上，中国自建立基本医疗保障制度以来，虽然长期存在的一些体制机制性问题及经济社会发展现状影响了基本医疗卫生制度改革的成效以及公众基本健康权利的获得，但我国政府始终秉持“以人为本”的发展理念，采取一系列改革措施，致力于将经济发展成果转化为国民福利，解决好基本医疗卫生服务体系中存在的城乡、区域、人群间的不均衡问题。社会通过团结各界力量，加快“健康中国”建设步伐，追求达到社会福利分配的最大化，以期更好地保障与改善民生，促进社会公平正义。

二、研究意义

1．理论意义

本书以马克思主义理论观点和习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以基本医疗保障服务为主线，通过对相关理论概念进行梳理界定，并结合定性定量分析，促进了新时期均等化与福利分配效应的理论演进，拓展了其在城乡基本医疗保障领域的应用，为研究基本医疗保障服务均等化问题提供了一种新的理论视角。研究以城乡基本医疗保障服务均等化所蕴含的整体性、系统性逻辑来把握福利分配效应，以福利经济学的方法论来分析中国城乡基本医疗保障服务均等化建设的具体问题，以丰富公共社会学理论和卫生经济学理论。

2．现实意义

“十九大”指出：“中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。”当前，人们对于基本医疗保障服务的需求日益增长，公平意识逐渐增强。在此背景下，研究基本医疗保障服务均等化与福利分配效应问题，既是构建社会主义和谐社会与健康中国建设的内在要求，也是践行“以人民为中心”发展思想，保障居民健康权益的必由之路。研究希望通过分析城乡医疗保障服务均等化发展过程中存在的问题，结合系统的实证研究，借鉴国际经验，找到解决问题的关键，为提高卫生资源配置的公平性与利用的可及性提供有效的对策方略，为实现城乡基本医疗保障服务均等化提供有效的标准体系与可行的路径选择，具有重要决策参考价值和实践指导意义。