第二节　理论基础

1．个人能力平等理论

19世纪70年代，阿马蒂亚•森（Amartya Sen）在突破传统的平等理论的基础上，提出了可行能力平等理论，它的核心特征是将以收入为导向的平等评价方法转向关注人们获取其珍视事物的能力上。2009年，阿马蒂亚•森所著的《正义的理念》正式出版，标志着其正义理论的形成。正义理论具有三层逻辑结构，一是以伦理指导发展，二是以实质自由看待发展，三是以能力平等看待正义。可行能力平等理论是正义理论中发展观的重要内容，其重要现实价值是给人们用更宽广的视野来认识平等问题，要求政府行为与公共政策不再仅以增加个体收入为中心，并使人们认识到参与是发展的重要目标。

阿马蒂亚•森将人际相异性作为可行能力平等的逻辑起点，认为人生而不平等。正是由于外部差异和个体差异，造成人追求平等的困难性。外部环境的差异包括不同的个体所生活的不同自然环境和社会环境。个体差异包括性别、智商等⁽²³⁾。这些方面的不同都会造成人获取社会资源以及自我实现能力的不平等。

阿马蒂亚•森认为可行能力的平等应当与自由、可行能力以及功能性活动相联系。自由是有更多的机会去实现目标或得到珍视的事物，并且在这个过程中不受限制。功能性活动是人所处的状态和能够做的事情，其中包括最基本的生存需要和社会活动⁽²⁴⁾。简言之，功能性活动指的是人的一切状态和活动，而可行能力指的是达到这些状态和从事这些活动的自由。阿马蒂亚•森在《以自由看待发展》一书中提到了五种基本的可行能力，政府有责任提升公民获得基本的可行能力，从而获得平等，其中包括：政治自由，即需要保障公民的基本政治权利与自由；经济条件，即改善人们拥有与运作经济资源的能力；社会机遇，即保障个体平等地享受教育、医疗等的社会公共服务，以促进个体拥有平等的社会机会；透明性保证，即保障人们能够获得足够多的信息；防护性保障，即保证人们享受维持正常生活所需要的社会保护。这五种自由被阿玛蒂亚•森称之为工具性自由，目的是为了拓展我们的可行能力范围，从而实现真正的平等。

阿马蒂亚•森的可行能力平等观促使我们重新理解政府行为和公共政策。他从能力观出发提出了自己独到的论证，使公共行为在解决不平等、饥荒和贫困问题上获得新的思路。一方面，他认为政府对消除不平等和贫困负有不可推卸的责任。是否存在有效的公共政策影响着人们的福利，社会援助是弱势群体的保障。另一方面，与以往较多关注个人物质利益不同，阿马蒂亚•森主张政府的公共行为应该更多关注个人能力或自由的提高，比如个人获得基本教育和社会医疗保障制度等方面的能力⁽²⁵⁾。公共机构要确保每一个人的权利，它不仅包括一般措施，更应采取政策来使人民取得他们期望得到物品和服务的权利及能力。总之，作为公共政策的指导思想，可行能力平等要求我们从发展的角度看待公共政策，政府行为与公共政策应该从培养与提升个人的能力出发，去实现更高层次的平等而不再是简单的以增加个人收入为中心。

2．公共产品理论

公共产品，也叫作公共消费品或者公用品。首位诺贝尔经济学奖得主萨缪尔森（Samuelson）在其著作《公共支出的纯理论》中对于公共产品做了如下定义，即每一个人对这种产品或劳务的消费不会导致其他人对该种产品或劳务的消费减少。通俗地讲，公共产品是指政府为了能够满足人们的共同需求而提供的共有产品或服务。公共产品理论是新政治经济学的基本理论，是正确处理政府与市场关系以及全面转变政府职能的基础理论。

公共产品理论是当代西方财政理论的核心，按照萨缪尔森对公共产品所下的定义，公共产品具有三个显著特性：消费的非竞争性、受益的非排他性、效用的不可分割性。消费的非竞争性是指某一社会成员对于社会中公共产品的消费不会影响其他社会成员对于该公共产品进行消费⁽²⁶⁾，也就是说，每增加一个消费者的边际成本为零，这是判断公共产品的重要标准。受益的非排他性是公共产品区别于私人产品的重要特性，由于公共产品不能被私人购买所独自享有，这就突出了公共产品可以使得大众共同消费或同时受益。效用的不可分割性是指，因为公共产品是社会成员共享的公共物品，所以它的效用是不可以分割的，例如教育、国防、外交等⁽²⁷⁾。还有许多与基本医疗卫生服务相关的公共产品，例如卫生健康宣传和疫苗免费接种等，这些产品在某一个人使用或受益时并不妨碍其他人从中受益。值得注意的是，在社会生产力及生产水平发展的不同阶段，公共产品所涵盖的范围也是不同的。现实生活中，同时具备非竞争性与非排他性特征的纯公共产品占很小一部分，而多数的社会物品则属于不具备非竞争性和非排他性的私人产品或者具备其中一个特征的准公共产品。我国的基本医疗保障服务为我国居民提供的大部分是纯公共产品或者准公共产品，例如疫苗免费注射、疾病控制以及健康知识宣传等。基本医疗保障服务中提供的公共产品在保证个人消费或受益的同时，并不会限制或影响其他人对于该产品的消费或者从中获益。

关于公共产品的供给需要考虑多方主体。首先，是公共产品的筹资方式与成本承担主体。公共产品供给的资金来源与成本预算，一般由政府承担，同时政府也可积极推进多重社会资本进入公共产品供给领域。其次，是要衡量公共财政资源将以何种比例投入到公共产品的配置中。这个问题主要取决于政府的财政预算和国家对于公共产品投入的资金计划。再其次，政府在公共产品供给中所扮演的角色。在公共产品供给中，在政府主导的同时，可进一步增加市场资本的进入。同时政府要做好监管者的工作，保证公共产品的市场资本能够有效地运转和高效地利用。最后，公共产品的供给模式。公共产品的主要供给模式有三种，一是政府直接供给公共产品，例如国防、公立教育机构等；二是由社会或企业供给公共产品，例如私立医院；三是由政府与社会共同供给公共产品，例如政府主导企业承办的自来水厂等。

1956年，美国经济学家查尔斯•蒂布特（Charles Tiebout）提出了人口迁移理论下的公共选择模型，此模型对于公共产品的均等化具有一定的借鉴意义。蒂布特假设公民作为消费者和投票者可以自由的流动，以迁移到能够更好地满足公共产品需求的地区。该模型还包括其他六种基本假设，依据蒂布特的假设，居民选择有能力提供公共产品的区域作为其表达对于公共产品的需求与偏好的地区。蒂布特认为，居民“用脚投票”的行为也是一种市场选择行为，能够促进不同地区的公共部门努力实现公共产品的均衡供给，并有利于推进不同地区的供需平衡，最终促使公共资源的配置达到帕累托最优的状态。公共产品理论为我国城乡基本医疗保障服务的均等化提供了理论依据。蒂布特的公共产品人口迁移模型也为我国城乡基本医疗保障服务的均等化提供了新思路，根据蒂布特的居民“用脚投票”的理论，我国可在基本医疗保障的建设中解除居民的城乡户籍限制，打破我国城乡居民对于因公共产品选择而产生的人口区域性流动，这将为优化卫生领域的资源配置、更高效地实现我国城乡基本医疗保障服务均等化提供路径选择⁽²⁸⁾。

公共产品理论以社会契约理论和边际效用的最大化为价值基础，以西方市场经济运转失灵的背景为研究起点。公共产品理论为避免我国公共产品供给的市场失灵，为公共部门更高效的履行公共产品供给的职能提供理论借鉴与指导。公共产品有效供给作为公共部门发挥作用的重要职能，在避免市场失灵、缓解社会矛盾以及统筹我国城乡与区域的协调发展等方面起到了不可忽视的作用。当前，我国正处于经济社会全面改革与社会保障建设的关键时期，要探索公共产品供给机制的有效方法。为实现全体社会成员对于美好生活的向往，缓解当前发展不平衡和不充分的社会矛盾，一方面，要强化政府作为公共产品供给主体的职责，在提高政府公共产品供给能力的同时要建立公共产品多主体供给的长效机制。另一方面，加强政府对于公共产品供给的监督职能，推动公共产品从筹资到提供全过程中的立法建设，以保障人民在社会进步与发展中获得幸福感。

3．庇古—福利经济学理论

庇古是资产阶级福利经济学体系的创造者，他将福利经济学的研究对象界定为增进国家或社会经济福利⁽²⁹⁾。庇古福利经济学以基数效用为基础，福利经济的目标是用最优越的社会制度实现社会总体效用的最大化。庇古认为福利是对享受或满足的心理反应，福利有社会福利和经济福利之分，社会福利中只有能够用货币衡量的部分才是经济福利。庇古根据边际效用基数论提出两个基本的福利命题：国民收入总量越大，社会经济福利就越大；国民收入分配越是均等化，社会经济福利就越大。他认为经济福利在相当大的程度上取决于国民收入的数量和国民收入在社会成员之间的分配情况⁽³⁰⁾。因此，要增加社会经济福利，在生产方面必须增大国民收入的总量，在分配方面必须避免国民收入分配的不均等⁽³¹⁾。有充足的国民收入和合理的收入分配制度，逐步实现医疗保障服务的均等化，尽可能实现医疗服务利用的最大化，从而实现社会总福利的增加。

依据庇古的福利经济学理论，国家对于医疗卫生资源进行公平且有效的配置既能够提高社会福利，同时也可以促进社会发展⁽³²⁾。尽可能实现医疗资源的合理利用，实现社会福利的最大化是进行医疗卫生事业改革的目标之一，如何实现这一目标是本书研究的重点。借鉴庇古福利经济学的理念，一方面，应该增加国民收入的总量，在医疗卫生领域就是要增加医疗卫生的筹资总量。因为充足的医疗保险基金是实现医疗卫生资源合理配置的基础，所以政府可以尝试多途径增加医疗保险基金总量。首先，可向收入较高的群体征收较高的医疗保险费；其次，可通过多种途径增加社会筹资方式；最后，可以尝试探索新型医疗保险筹资制度，例如定额税收制度，即将医疗保险费用以税收的形式依法征收。医疗保险基金的收入稳定是保障我国医疗卫生福利分配的基础。另一方面，应该实现医疗卫生资源的均等化，在医疗卫生资源分配的过程中，注重公平和效率，制定合理的医疗保险分配政策，从而实现医疗卫生资源的福利分配。

4．城乡二元结构理论

二元经济结构理论是区域经济学与发展经济学重要的奠基性理论之一，其中的“二元”是指发展中国家在其经济发展与转型的过程中普遍出现的以农村为主的传统生产方式和以城镇为主的现代生产方式⁽³³⁾。荷兰社会学家伯克（Burke）最早提出了“二元结构”的概念，他在社会调查中发现，印度尼西亚的农村主要依靠劳动生产，而在城市则主要依靠机械生产，他将此定义为二元结构社会。从此，有关发展中国家的二元结构研究不断推进，刘易斯（A.Lewis, 1954）较早地提出了发展中国家在经济转型阶段并存着以传统生产方式为主的农村和以制造业为主的城镇。正是由于发展中国家的农业生产中大量存在的边际生产率为零的剩余劳动力，因此推动着农业中剩余劳动力向城市的工业部门转移而促使了二元经济结构的逐步消减⁽³⁴⁾。此后费景汉、拉尼斯（H.Fei&G.Ranis, 1964）批判性地发展了刘易斯模型中的假设，在兼顾工业部门与农业部门同步且平衡增长的基础上，进一步优化了农业部门剩余劳动力向工业部门转移的二元经济发展的思想⁽³⁵⁾。刘易斯—费景汉—拉尼斯模型成为在古典经济学的框架之下分析和研究二元经济结构的经典模型。乔根森（D.Jogenson, 1967）在对刘费拉二元经济结构模型进行反思的基础上，从新古典主义经济思想的角度和框架内去研究农村和城镇的发展问题。哈里斯特和托达罗（Harrist&Todaro, 1970）拓展了二元经济结构，提出了发展中国家各个产业之间的劳动力流动理论。

刘易斯在《劳动无限供给条件下的经济发展》一文中明确提出了二元经济结构理论⁽³⁶⁾，也称作无限过剩劳动力发展模式，这一模式有两个前提⁽³⁷⁾。第一，发展中国家在经济发展的过程中会普遍出现两种经济发展模式。即以传统农业生产方式为主的劳动生产率较低的农村和以现代工业为主的劳动生产率较高的城镇⁽³⁸⁾。刘易斯认为发展中国家在经济发展的过程中，经济发展会更多地依赖现代化的城镇，在这个过程中农村会将劳动力和生产资料转向城镇，以获得更高的生产效率。第二，无限劳动供给。它是指在农业生产率和工资水平较低的情况下，会出现农业劳动力剩余的现象，农业人口会向城镇转移，而现代的城镇在现行固定工资水平之上能够获得它所需要的劳动力数量。伴随着社会经济的发展以及工业资本的不断积累，城镇通过不断改良技术从而提高了生产率，之后在进行资本扩张的过程中，会创造更多的就业机会吸纳从农村转移的无限供给的劳动力。与其相对应的，在农村由于劳动力的减少，产量没有减少的情况下，农村的绝对生产率就会普遍提高，农业劳动的边际效益和劳动报酬同样会提高，在整个社会中，农业劳动与非农业劳动的利益会趋于平衡，最终出现劳动力在农村与城镇的转移逐步稳定。这被称作“刘易斯拐点”。

5．新公共服务理论

新公共服务理论属于行政管理学范畴，19世纪末，美国行政学家威尔逊（Wilson）在《行政学研究》一书中提出建立一门独立的行政管理学，此后行政管理学经历了古典公共行政理论、新公共行政理论、新公共管理理论和新公共服务理论等阶段。20世纪初，美国学者罗伯特•B．登哈特（Robert B.Denhardt）发表的《新公共服务：服务，而不是掌舵》一书中提出了新的公共服务理念。新公共服务理论是对新公共管理理论以及公共行政的其他理论进行革新与发扬的基础上提出的⁽³⁹⁾。

20世纪80年代，西方国家在经济衰退和行政管理危机的背景下，出现了行政管理部门重叠杂乱、办公效率低下的现象。这导致政府为公民提供公共服务的能力下降，造成公众对政府的不满，最终推动了政府改革。公共行政理论的学者们在借鉴管理学经济理性理论的基础上，对公共行政理论进行了新的探索，从而引发了“新公共管理运动”，它的目标是经济、效率、效益，即“三E”（Economy, Efficiency, Effectiveness）。

20世纪初，美国著名学者登哈特（Denhardt）对于新公共管理理论进行了反思，批判了其企业家式的政府理论。登哈特提出的新公共管理理论将“三E”作为自己的价值基础而忽视了公共管理中公众对于公平的要求，导致政府无力承担公共行政捍卫民主与公平的责任。同时登哈特强调新公共服务理论认为公共服务的消费者不仅是“顾客”，更重要的是“公民”。新公共服务理论的理论来源有以下几方面：一是民主公民权理论，它认为公民权利是在团体中的资格，具备这种资格的公民就能行使其权力，并承担相应义务。二是社区和公民社会理论，它认为社区是将公民聚集的组织团体，并建立了公民之间的团结。通过沟通，社区能使个人与团体保持思想一致，为社区提供公共服务。三是组织人本主义，在组织人本主义的基础上，新公共服务理论认为公共组织应关注组织内部及组织外部选民的各种需求，将平等、公平、正义等作为新公共服务理论的核心价值。四是后现代公共行政话语理论，它认为公民与行政官员是相互影响的，应鼓励二者之间相互交流，以便有效地解决问题。新公共服务理论在汲取话语理论思想的基础上，主张应加强公民与政府机构间的沟通，这有助于解决社会组织与公共团体中的现实问题。

在对新公共管理理论的企业家式的政府理论进行批判以及对公共行政的其他理论进行发展的基础上，以登哈特为代表的行政学者提出了新公共服务理论，新公共服务理论强调公民权利，倡导政府实行以公民为中心的为公共利益服务的行政治理模式。新公共服务理论的具体内容包括：一是政府应扮演的角色是“服务”，而不是“掌舵”。这一理念要求政府要改变角色定位、换位履职，将掌舵和控制的意志转变为向公众提供公共服务的责任感。政府需加强与公民的沟通，在相互的交流与信任中解决公共管理中的问题。二是政府要以公共利益作为提供公共服务的首要目的。新公共服务理论要求政府应致力于公共利益的有效共享和公共成本的合理分担。在实际的政府管理中，公民的积极参与和政府的高效倾听是促使实现公共利益的有效途径。三是政府考虑公共问题要具有战略性，而政府的行动要具有民主性。这一理念主要强调政府不仅要从公共利益的角度出发并进行决策，更要注重行政措施的有效实施。政府要建立有效的责任分担机制和问责机制，保证公共政策目标的实现。四是政府要将服务对象定义为“公民”，而不是“顾客”。新公共服务理论认为政府要将公共利益作为一种价值观念，而不是公民简单的需求。政府要主动建立起与公民之间的信任与合作，构建广泛的公民参与公共政策制定的渠道。政府在制定公共政策时，首先考虑社会利益和公民需求，同时体现公民意志和社会公平。五是政府所担负的责任是多重的而非单一的。伴随社会繁荣与发展的不断多样化，政府所要承担的社会责任和管理职责会随之增加，这就要求政府要不断转变管理理念和职能，从而适应政府责任的增加，同时要求政府在众多的领域发挥有效作用。六是政府在重视生产效率的同时要更加注重人的价值。传统的行政管理理论将生产效率和经济利益放在首位，“经济人”假设也认为人都以追求自身利益为目标，这就忽视了人在组织中的巨大创造力。新公共服务理论将尊重人的价值和激发人的潜能作为最佳的管理方式，人只有在获得社会尊重和认可时才能充分发挥其在社会发展中的主观能动作用。七是政府要将追求公共利益和实现公民权利作为责任，而非注重企业家精神。新公共服务理论在反思了新公共管理理论的基础上，批判了政府将追求效率作为主要目标，认为重视经济利益就会忽视公共利益的实现⁽⁴⁰⁾。新公共服务理论认为政府不应该扮演“企业家”的角色，而是应该作为公共事物的管理、公共政策实施的监督以及公共利益的代言人，从而不断地提高为公民提供公共服务的能力，满足公民不断增长的公共服务需求。

党的十九大提出的转变政府职能的意识形态体现了基本公共服务理论的思想，在政府建设方面要深化简政放权、创新监管方式，增强政府公信力和执行力，建设人民满意的服务型政府。在我国新时期的政府治理中，我国政府将更加注重公众利益，做好服务者的角色，让人民更好地感受到服务型政府带来的温暖。

6．医疗保险需求理论

经济学中的需求是相对于消费者的购买力而言的，需求是以特定时期的经济发展状况、商品的价格水平以及居民的支付能力作为基础，消费者有愿意购买并且有能力支付的商品的数量。基本医疗保险需求则是指在特定的时期和特定的价格水平上，消费者有意愿购买并且有能力支付的医疗保险数量⁽⁴¹⁾。医疗保险需求的形成有两个前提，一是消费者有购买医疗保险的意愿，二是消费者有购买医疗保险的支付能力。在支付能力不变的情况下，医疗保险费用的下降会带来其购买数量的增加，反之则会减少。医疗保险需求的保障形式分为物质层面和精神层面，即人们在患病时对于医疗费用要求得到物质补偿的物质保障形式和患病期间在转移疾病风险而缓解病人心理压力的心理保障形式。医疗保险需求所依托的经济理论有两种。一是财富边际效用递减，即尽管人们对财富是有偏好的，但增加的财富给人们带来的边际效用是递减的。二是消费者追求效用最大化⁽⁴²⁾。疾病的不可预测性使得人们无法知道自己会在什么时候患病、患病的严重程度以及患病可能带来的经济损失，所以为了能在疾病发生时保持效用最大化，人们可在自我保障和购买保险两种方式中进行选择。

影响医疗保险需求的因素有以下几项：一是疾病风险，是医疗保险需求发生的前提条件，所以疾病风险的大小必然会影响人们对医疗保险的需求，疾病风险对医疗保险需求的影响具体包括疾病发生的概率和疾病风险损失的程度。二是医疗保险的价格会直接影响人们对于医疗保险的需求。医疗保险作为商品，符合需求随价格波动的一般规律。即市场其他条件不变的前提下，医疗保险费率的高低和人们对于医疗保险需求的大小呈负相关关系。三是消费者的收入水平，会直接影响人们对医疗保险的需求。收入提高会带来人们对医疗保险需求的支付能力和消费意愿的提高，反之亦然。四是医疗服务供给的种类、质量及医疗费用等，这些因素能否有效地满足消费者对于医疗服务的不同需求会影响人们对于医疗保险的需求。五是不同的担负比例，医疗费用自付比例越高，人们对于医疗保险的需求就会越小，反之则越大。六是其他影响医疗保险需求的因素，包括消费者的职业、受教育程度、保健意识、健康水平、医疗技术的发展水平以及医疗服务的补偿方式等。上述因素会在不同程度上影响人们对于医疗保险的需求。