第二章　城乡基本医疗保障服务均等化与福利分配效应理论探讨

第一节　概念界定

1．健康中国

2017年10月召开的中国共产党第十九次全国代表大会（以下简称“党的十九大”）强调人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。生命健康是人全面发展的基础，健康权利是公民的基本权利⁽¹⁾。健康权在我国宪法中亦有体现，国家为保障公民享有健康权利，不断发展其所需的社会保险、社会救济和医疗卫生事业；我国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，享有从国家和社会获得物质给付、医疗照护和其他服务的权利⁽²⁾；国家应发展医疗卫生事业，同时在发展经济的过程中应注重保护生态环境，从而保护和促进公民健康⁽³⁾。国民的健康是一个民族的首要大事，是一个国家社会文明进步的重要基础，是公民的立身之本。

“健康中国”是一个创新型发展理念，是全面建设小康社会的重要内容⁽⁴⁾。党的十七大将“人人享有基本医疗卫生服务，提高全民健康水平”确立为我国全面建设小康社会的新要求之一。围绕党的十七大提出的目标，以深化我国医药卫生体制改革为动力，卫生部组织专家开展了“健康中国2020”的战略研究，并最终形成“健康中国2020”的研究报告。党的十八大报告中指出“健康是促进人的全面发展的必然要求”。在2015年的政府工作报告中，李克强总理在以“持续推进民生改善和社会建设”为主题的讲话中，提出加快健全基本医疗卫生制度，并强调健康是群众的基本需求，我们要不断提高医疗卫生水平，打造健康中国。在《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中首次将“健康中国”上升为国家战略。在2016年的政府工作报告中李克强总理再次强调了“十三五”时期的主要目标任务和重大举措之一是持续增进民生福祉，使全体人民共享发展成果，推进健康中国建设。2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上做了重要讲话，指出健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，健康是广大人民群众的共同追求，没有全民健康，就没有全面小康。2016年11月，国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，将“共建共享，全民健康”确立为建设健康中国的战略主题。共建共享是建设健康中国的基本路径，全民健康是建设健康中国的根本目的。建设健康中国要坚持以人民为中心的指导思想⁽⁵⁾，以健康优先、改革创新、科学发展、公平公正为原则，推进健康中国建设，为实现“两个一百年”奋斗目标和中华民族伟大复兴的中国梦努力夯实基础。健康中国的短期战略目标是：到2020年，建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度，国民健康素养水平持续提高，完善高效的健康服务体系，人人享有基本医疗卫生服务和基本体育健身服务，基本形成内涵丰富、结构合理的健康产业体系，主要健康指标居中高收入国家前列。健康中国的中期战略目标是：到2030年，促进全民健康的制度体系更加完善，健康领域发展更加协调，健康的生活方式得到普及，健康服务质量和健康保障水平不断提高，健康产业繁荣发展，基本实现健康公平，主要健康指标进入高收入国家行列。健康中国的远期目标是：到2050年，我国建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家。

党的十九大再次强调实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期的健康服务。健全中国特色基本医疗卫生制度是全面建设小康社会的重要内容，是建设健康中国的重中之重，基本医疗保障服务是实施健康中国的重要保障基础，为促进国民健康起到了不可替代的作用。因此，推进我国城乡基本医疗保障服务的均等化与实现健康中国的战略目标是相伴而行的，本书对于我国全民健康水平的提高以及最终实现健康中国的战略目标具有重要意义。

2．“城”与“乡”

我国的地域可划分为城镇和乡村。在我国，城市包括城与镇，乡村包括城镇以外的其他地区。在经济学角度的城乡概念中，城市是以非农业人口居住和现代工业产业聚集为主要特征的地区，通常是一个地区的政治和经济中心，发挥着多种功能⁽⁶⁾。乡村是以农业人口居住和农业生产活动为主要特征的地区，存在较分散的农业产业，其社会结构与社会职能相对简单。

我国是发展中国家，在经济发展中存在着城乡二元化的现象，由于经济基础决定上层建筑，我国的基本医疗保障制度同样存在着“城”与“乡”的不同。在城镇，我国的医疗保险制度包括职工医保和居民医保，为我国城镇居民享受基本医疗保障服务提供保障。新农合是我国乡村基本医疗保险制度，为我国乡村居民享受基本医疗服务提供保障，对于我国农村居民健康水平的提高具有非凡的历史意义。在我国基本医疗保障服务改革和发展的过程中，统筹我国城乡基本医疗保障制度，让城镇居民和乡村居民享受同等质量的基本医疗保障服务，对于实现我国基本医疗保障服务的均等化具有重要的推动作用。

本书中，“城”与“乡”基本医疗保障服务的研究数据来自中国历年卫生部门公布的统计年鉴，其中城市界定包括直辖市区和地级市辖区，农村包括县及县级市，乡镇卫生院和村卫生室计入农村。

3．基本医疗保险

基本医疗保险是我国的社会保险制度之一，是保障城乡居民享受基本医疗服务的重要保险形式。基本医疗保险将国家财政医疗保险费用支出、城乡居民缴纳的基本医疗保险费用以及社会筹资三者相结合建立起医疗保险基金，当居民因疾病造成医疗费用负担时，医疗保险基金将给予经济补偿，以减缓居民的经济负担。基本医疗保险的筹资水平由筹资主体的筹资能力决定。我国基本医疗保险制度包括职工医保、居民医保、新农合三种制度。职工医保是由用人单位和职工共同筹资建立的保险基金，新农合和居民医保是由个人出资与政府补助相结合建立的保险基金⁽⁷⁾。

我国的基本医疗保险制度具有广泛性、共济性的特征。我国的基本医疗保险制度的建立健全是我国当前医疗卫生制度改革的重要内容，党的十九大着重强调完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险，为最终提高我国居民的医疗保障水平、实现基本医疗保障服务的均等化奠定了重要的制度基础。

4．基本医疗卫生服务

为了增进世界人民的健康，1978年，在国际初级卫生保健大会上，《阿拉木图宣言》提出了“人人享有初级卫生保健”的理念。1993年，世界银行在《世界发展报告》中提出了“基本卫生服务”和“福利包”的概念⁽⁸⁾。2009年国务院在《中共中央关于深化医疗卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）中提出“建设覆盖城乡的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度”。从而明确了我国医疗卫生制度的四大组成部分，基本医疗卫生制度是为城乡居民提供基本医疗卫生服务的重要制度载体。

基本医疗卫生服务是指社会经济发展到一定阶段，政府和社会有能力支付并且医疗卫生机构有能力提供的，能够满足城乡居民共同的基本健康需求的医疗卫生服务项目。国家提供基本医疗卫生服务的目的是为了保证居民的健康权利。我国基本医疗卫生服务的内容包括两部分，第一部分是基本医疗卫生服务⁽⁹⁾，是指为了保障我国居民的健康权利而进行的疾病诊断与治疗，如基本诊疗技术、基本药物供应等⁽¹⁰⁾；第二部分是基本公共卫生服务，主要包括疾病的预防、妇幼保健、健康教育等。

基本医疗卫生服务有多方主体。首先是医疗卫生服务的供给方，也就是医疗卫生服务机构，他们负责投入卫生人力资源和医疗卫生设备，向公众提供有保障的健康服务。其次是医疗卫生服务的需求方，也就是接受医疗卫生服务的公众。再其次是医疗卫生服务的资金提供方，即政府、社会或企业、公民个人。最后是医疗卫生政策制定方——政府，政府不仅要为医疗卫生服务提供强大的资金支持，更要负责制定相关的医疗卫生政策，负责政策实施的监督和医疗卫生机构的监管，以保障整个医疗卫生体系的健康运转。

基本医疗卫生服务是基本公共服务的重要内容，党的十九大在实施健康中国战略的要求中强调要全面建立优质高效的医疗卫生服务体系，实现基本医疗服务和基本公共卫生服务的均等化对于统筹我国城乡发展和最终实现我国基本医疗卫生服务的均等化有非常重要的意义。

5．基本医疗保障服务

基本医疗保障服务是指在基本医疗保障制度的基础上为居民提供的基本医疗卫生服务。我国的基本医疗保障包括覆盖城镇居民的职工医保和居民医保，以及覆盖农村居民的新农合，同时包括城乡医疗救助⁽¹¹⁾。三大基本医疗保险及医疗救助是我国基本医疗保障体系的重要组成部分，居民通过医疗保险和医疗救助享受到的基本医疗卫生服务即为基本医疗保障服务⁽¹²⁾。

我国职工医保为城镇职工享受基本的医疗卫生服务提供保障；我国居民医保为城镇未成年人及未参加工作者享受基本医疗卫生服务提供保障；我国新农合为农村居民享受基本医疗卫生服务提供保障；我国城乡医疗救助是指通过政府拨款和社会捐赠等多种途径筹集资金，以城乡低收入家庭、贫困家庭、“五保户”以及最低生活保障中未参加职工医保和已参加医疗保险但个人负担较重的家庭为救助对象，对其参加居民医保和新农合进行资金支持，并对其医疗费用给予一定的补助。我国城乡医疗救助为低收入群体、个人负担人群及社会弱势群体享受我国基本医疗卫生服务提供一定的救助。

党的十九大强调了全面建立中国特色的基本医疗保障制度，健全的基本医疗保障制度是实现我国基本医疗保障服务均等化的重要前提与基础，是推进基本医疗卫生制度改革成功的重要体现，是我国政府提高社会福利、促进国民健康水平的重要途径。

6．均等化与基本医疗保障服务均等化

英国经济学家庇古（Pigou）在其经济学理论体系中较早地提出了“均等化”的概念。庇古在其代表作《福利经济学》《产业变动论》《财政学研究》中提出了“经济福利”的概念，并主张国民收入均等化⁽¹³⁾。“均等”顾名思义是均衡、平等的意思。“均等化”则是指实现均衡、达到平等的发展过程。具体来说，均等化是一个国家城与乡、不同区域、不同阶层人群之间在国家政策、财政供给以及人员设备等方面实现真正平等享有的状态。

均等化的概念要从两个方面去认识。一方面，均等化表示享有某种权利的机会均等，就是让公众能拥有相同的机会去享有政府所提供的基本公共服务，这样的机会不能以公民的收入、职业等社会身份的区别而有所差别。只有树立了机会均等的观念，才能制定出有利于实现均等化的制度，从而更好地保障均等化的结果。另一方面，均等化是指追求结果的均等。追求均等化是为了实现结果的相对均等，不同地区以及不同年龄阶段的公民都应该真实可及地享受到政府提供的基本公共服务。由于均等化并不是实现结果的绝对均等，所以对于均等化的理解应该有不同的标准，这个标准包括最低标准、平均标准和最高标准。在我国发展的当前阶段，政府要让全体公民享受到医疗卫生服务均等化的最低标准。同时，在这个标准之上要不断地提高我国政府的供给能力和水平，逐步实现更高目标的均等化。

我国对于医疗卫生服务均等化的探索最早始于2008年，吴仪在卫生工作会议发言中提出：“必须把发展农村卫生和社区卫生作为长期的战略重点，努力实现医疗卫生服务均等化⁽¹⁴⁾。”在对基本医疗卫生服务均等化的理解上，首先应突出公平和公正，其次是明确政府主体提供方的地位，最后是强调国民享有普遍均等的基本医疗卫生服务。2015年10月，党的十八届五中全会发布的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中提出“经济发展要以保障和改善民生为出发点和落脚点，社会发展要以保障和改善民生为重点，重点解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，教育、就业、收入分配、社会保障、医疗保障、住房保障等方面都要继续推进，增加公共产品有效供给，实现基本公共服务均等化。”基本医疗卫生服务作为我国基本公共服务的重要组成部分，“十三五”时期实现基本医疗卫生服务均等化依然是我国当前发展面临的重要任务。

基本医疗保障服务均等化的概念要从不同的角度理解。首先，均等化是一个相对均等的概念，而非绝对的相等，这个相对差别的范围是可控的或可被接受的。在城乡居民共同享有基本医疗保障服务最低标准的基础上，实现基本医疗保障服务在城乡和区域之间的均等。其次，实现基本医疗卫生服务均等化是一个缓慢推进的过程。在这个过程中，在保证城市高水平医疗卫生服务不断发展的同时，更要注重农村地区医疗卫生事业的发展，逐步实现医疗卫生资源的高度共享和高效利用。最后，政府提供基本医疗保障服务的最终目标是提高居民的健康水平和健康意识。在推进基本医疗保障服务均等化的过程中，注重居民健康权利的实现，提高其生存质量和生命价值，从而实现社会的和谐稳定，这是实现基本医疗保障服务均等化的最终目标⁽¹⁵⁾。

我国基本医疗保障服务均等化的范围包括：公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系⁽¹⁶⁾，也涉及卫生筹资、医疗卫生资源配置、卫生服务利用以及卫生服务的质量与效率等更加具体的方面⁽¹⁷⁾。全面实现我国覆盖城乡的基本医疗保障服务均等化的目标，是给予全体国民共享发展成果的基本要求，也是全面建成小康社会的重要保障。党的十九大强调在全面建成小康社会的基础上再奋斗十五年，基本实现我国社会主义现代化，同时实现我国基本公共服务均等化，我国基本医疗保障服务均等化是实现基本公共服务均等化的重要内容之一。

7．福利分配效应

我国的医疗保险制度是通过组合方式管控疾病风险的有效措施，参保人通过缴纳保险费用形成医疗保险基金，利用医疗保险基金共同对抗疾病风险，提高个体抵御疾病风险的能力，减少参保人的疾病经济负担和经济损失，即为医疗保险制度的福利分配效应。我国的医疗保险制度是以政府为主导集中管控疾病风险的重要制度，该制度的实施是否达到预期的目标可用其产生的福利分配效应进行评价⁽¹⁸⁾。我国的医疗保险作为医疗负担的财务分担机制，对参保人的医疗费用进行一定比率的共担，减少参保人的费用支出，其福利效应体现在两方面，一方面促使参保人可以更多地享受医疗服务，改善医疗需求因资金缺乏而得不到满足的现状，提高居民健康产出，实现医疗资源再分配。另一方面通过医疗保险的资金补偿减轻参保人在遭遇疾病风险时的经济负担，提高不同收入状况与不同健康状况人群之间共同承担疾病风险的能力⁽¹⁹⁾。党的十九大强调要进一步完善我国社会福利制度，通过社会福利制度调节我国社会福利分配，从而提高居民的健康水平。

8．资源分配效应

阿马蒂亚•森（Amartya Sen）提出国家再分配的目的不仅仅是为低收入者或弱势群体提供适当的收入补贴，而是应该为他们提高抵御风险的能力创造更多的条件，使得他们依靠自己的能力摆脱困境。医疗保障制度是对于参保人医疗资源利用的分配制度，作为参保人利用医疗资源抵御疾病获得健康的结果即为医疗保险的资源分配效应⁽²⁰⁾。萨缪尔森（Samuelson）认为医疗资源的分配原则是公平优先于效率，他认为医疗卫生服务是社会性质的商品，不管参保人的收入差异，每个消费者都有权利享受医疗资源的公平分配。

我国的医疗保障制度是医疗资源再分配制度的重要方式，并且医疗保障制度是对于居民医疗资源消费的一种价格补贴机制，目的是让居民获得更加高质量的医疗服务。研究如何实现我国医疗卫生资源在城乡、区域以及不同人群之间的合理分配，是实现我国城乡基本医疗保障服务均等化的必要环节。党的十九大再次强调坚持新的发展理念，使市场在资源配置中起决定性作用，同时发挥政府作用。医疗资源分配同样要探索如何使市场和政府各司其职，以实现最佳的资源分配效应。

9．医疗服务利用效应

1972年格罗斯曼（Grossman）提出了卫生服务需求模型，他认为医疗服务可以使患者在患病时得到及时的治疗从而缓解疾病带给患者心理和身体的痛苦，给患者带来疾病治愈后的满足感，这种满足感即为患者从该医疗机构提供的医疗服务中获得的效用⁽²¹⁾。

医疗机构根据其提供医疗服务的价格、质量、就诊可及性等因素的不同而为患者提供差异性服务，患者由于自身的因素和不同的社会经济等因素所享受的医疗服务同样存在差异。其中，医疗服务的质量和居民自身的社会学属性影响着居民对于从医疗机构可以获得健康的预期，而居民自身的经济状况和医疗服务的价格影响着居民对于医疗服务的效用。因此，医疗服务利用效用不仅仅是由提供医疗服务的机构决定的，也是由医疗服务机构和患者自身的各种因素决定的。

10．收入分配效应

收入分配是政府用来弥补市场经济所建立的分配格局，政府通过对收入的调节去调整社会财富的分配，满足社会成员基本生活需求，从而缩小社会贫富差距，缓和社会矛盾，最终实现统筹城乡发展的目标。收入分配对社会福利的调节主要通过两方面实现，一方面政府通过公共财政支出，在社会保障和医疗卫生领域初步实现国民收入的初次分配。另一方面是借助税收工具，间接地调整社会收入的再分配。

我国基本医疗保险对收入分配产生的效应主要体现在三个方面。首先，我国的基本医疗保险为患者因疾病造成的财务负担提供相应的保障，减少患者的疾病支出，从而减轻患者的疾病经济负担；其次，我国基本医疗保险提高了低收入群体和弱势群体的疾病支付能力，并提高了健康人力资本的收入获取能力；最后，我国基本医疗保险通过减轻患者的疾病经济支出，将更多的收入资本用于教育、培训以及其他生产的投资，从而长期影响基本医疗保险参保者的收入获取能力⁽²²⁾。

总之，我国基本医疗保障服务的收入分配效应体现了对于居民收入的收敛作用，通过筹资和给付，从某种程度上调节了社会成员之间的收入分配差距，一定程度上缩小了社会贫富差距。党的十九大提出在全面建设小康社会的新阶段，要提高人民的收入水平，促进收入分配更加合理，并着重强调了履行政府再分配职能，加快推进基本公共服务均等化，缩小收入分配差距。这体现了缩小收入分配差距对于推进基本医疗保障服务均等化具有不可替代的重大意义。