第五节　损害赔偿视角下全科医疗制度困境

关于全科医疗，美国全科家庭医师学会及美国全科／家庭医师考核委员会的定义是“对个人和家庭提供连续性、综合性医疗保健的医学专科，是整合生命科学、临床医学和行为科学的宽广专科；其服务范围涵盖所有的年龄段；它是历史上开业医师的现代表现，并独特地以家庭情境作为学科的要素”。Leewenhorst的定义是“不分年龄、性别和疾病，有行医执照的医生向个人、家庭和社区提供一线或基本的和连续的卫生保健”；澳大利亚皇家全科医师学院的定义是“医生对个人、家庭和社区提供初级综合的和连续的病人保健”^[51]。全科医学在国外绝大多数国家和地区称为家庭医学，在我国港澳台地区亦称为家庭医学。中华医学会1993年成立全科医学分会时选择了如英国、加拿大等国习用的general practice，general practice直译为对于各种疾病实施治疗的业务，意译为全科医学。全科医学有两大特点：一是以尽可能简单的方法，尽可能地解决疾病的诊疗问题；二是可亲性的医疗照顾^[52]。简而言之，全科医学是本着以人为本的理念，为家庭和社区提供预防、医疗、保健等一系列基本卫生服务的医学科学。全科医生提供的服务主要包括以下四个部分：常见病、多发病的治疗；健康促进、社区干预和疾病预防；定期筛查疾病，帮助居民提高家庭生活质量；双向转诊^[53]。

一、全科医疗服务的具体内容

对于全科医生到底应该提供哪些服务，尚未出台统一的标准，全国各地做法各异。在北京，只要居民愿意，社区卫生服务中心就会和他们以“户”为单位签订协议。然后，中心就会按照承诺，为签约居民提供一系列的服务项目，包括建立健康状况电子档案、24小时健康问题免费咨询、对慢性病患者的健康管理等，如“为签约家庭成员建立吸烟、饮酒、运动和饮食习惯登记；提供每季度至少1次的戒烟、限酒、限盐和控制体重的生活指导；为慢性病危险因素的家庭和成员进行一年一次的体检和筛查等”。如果遇上没把握诊断的疾病，中心则会负责预约大医院的专家来“支援”^[54]。概括起来，全科医疗服务主要包括以下几个部分：

（一）常见病、多发病的诊疗服务

全科家庭医生要开展针对常见病、多发病的诊疗服务，尤其是糖尿病、高血压、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、消化系统疾病、结核病、冠心病、痴呆症、慢性眼病、皮肤病、性病、传染病的治疗。

（二）健康促进、社区干预和疾病预防

全科家庭医生开展针对全人群和不同人群的健康教育。通过社区干预改变人们不良的生活行为，帮助人们养成良好的生活方式。如：戒烟，控制体重，减少肥胖，合理饮食，高血压病和冠心病的预防，开展儿童保健、围产保健、妇女保健、老年人保健和慢性病患者的保健等，提高儿童、妇女、老年人和慢性病患者的生活质量。

（三）定期筛查疾病

及早发现疾病是全科家庭医生预防工作的重要内容。但是，预防工作必须提高效果和效益。问题是，何种频度的筛查是适当的？如乳腺癌、肝细胞癌、鼻咽癌、乙型肝炎、高血压、冠心病等疾病的筛查必须根据各自地区不同疾病的发病率、高危人群的比例，探讨对这类人群应该做什么，才既能满足人群需要，又能提高预防的效果，继而制定适宜的筛查标准。

（四）深入家庭

全科家庭医生应与家庭成员一起承担提高家庭生活质量的责任。全科家庭医生可以处理由家庭关系不和睦、家庭暴力、遗弃和迷失等因素所引发的各种问题。解决这些问题的技巧是提供知识、信息，进行深入的家庭心理治疗^[55]。

（五）转诊

世界卫生组织坚持认为，守门人制度是坚持初级卫生保健的主要手段。1993年召开的世界医学教育高峰会议(爱丁堡会议)提出：“专科医生与全科医生应达成一种平衡。一个效率高、成本效益好的卫生体系必须由全科医生对病人进行筛选，(在社区用最少的资源)解决大多数病人的健康问题，而只把很少一部分病人转诊给专科医生”。我国的大部分学者也认为“发展社区卫生事业必须完善社区医生首诊制度，真正发挥社区医生的守门作用”^[56]。守门人制度，是指病人生病后首先去看全科医生，当需要更专业化的服务时，病人得到转诊服务^[57]。

二、全科医疗服务提供者的损害赔偿责任

全科医疗机构的主要职责，一是公共卫生服务，二是诊疗服务，包括常见病、多发病的诊疗、疾病筛查、转诊。在提供上述服务时，全科医疗机构是否面临损害赔偿风险?该风险有多高？为了解社区卫生机构及全科医生的损害赔偿风险概况，本书项目组进行了调查。结果发现，为了管理社区卫生服务机构，北京市卫生局下设了基层卫生处。基层卫生处更多从管理的角度负责社区医院的建设和管理，并不掌握各社区医疗机构医疗纠纷的情况。从其他调查渠道反馈的信息类似，某卫生行政部门工作人员称：“各个医院的医疗纠纷基本都是秘密，报上来的数据也不准。2007年北京市卫生局曾统计过相关数据，并明确说明不作为处罚依据，只为了解现状。官方如此力度，尚且无法掌握数据；非官方机构希望通过调查得到数据，更加困难。”因为没有官方权威的统计数据支持，本书只能通过研讨会、访谈的形式进行调查。调查结果表明，全科医疗服务损害赔偿风险较低，但是“代价”极其惨重，且直接影响基本医疗制度的推行。

（一）全科医疗服务损害赔偿风险低的原因及代价

全科医学的研究者、管理者们普遍认为，全科医疗服务有承担损害赔偿责任的风险，但很低。如一位研究者就认为，因为条件、经验有限，即使是常见病，对于特定的全科医生来说，也很可能就是少见病，诊疗服务质量难以保证，出现医疗过错在所难免。但是，由于以下三个原因，因全科医疗服务引发的损害赔偿风险又很小：一是病人自然分流，大病、重病、自身更在乎的人自动去大医院就医，社区里的疑难重症患者少；二是医生的自我保护意识强，将有可能产生风险的患者直接转诊；三是社区提供的诊疗服务范围有限，全科医生服务的对象通常是社区的老年病、慢性病患者，服务内容是常规处理，以开具常用药为主，发生危险的概率很低。

大部分一线全科医生承认，当前损害赔偿的风险不高。他们也承认，风险低的原因主要有四个：病人期望值低、医患关系和谐、转诊多、服务项目少。绝大多数的社区卫生服务机构甚至连简单的外伤缝合、清洁创口等服务都不提供。在城乡接合部社区卫生中心工作的某医生还指出，服务对象以农民工为主，这类群体没有经验、精力和能力索赔，这也是纠纷少的一个原因。

通过对全科医疗一线工作人员的访谈不难发现，当前全科医疗损害赔偿风险低，主要是通过缩小技术服务范围、减少服务项目、随意转诊换来的。如果全科医生切实履行义务，提供绝大部分常见病、多发病的诊疗服务，根据病情转诊，当前的低风险马上会转变成高风险。如果实行强制社区首诊，损害赔偿风险会大幅度提高，当前三级医院的医疗纠纷随即下移到社区。对此，无论一线工作人员还是研究者、管理者都应有清醒的认识。

为了限制不当转诊，有些研究者提议实行强制社区首诊，并将转诊率纳入考核。当问及如实行上述制度，是否会杜绝随意转诊现象时，一线全科医生的普遍观点是：在医患关系如此恶劣的当下，限制患者转诊就是自找麻烦，比较而言，还是违规转诊更合理。

(二)全科医生难以达到专科医生的技术服务水平

参与研讨会的全科医生普遍认为，就特定疾病的诊疗来说，全科医生还是难以达到专科医生的水平。某全科医生直陈：“公共卫生服务占据了全科医生绝大部分的时间和精力，没有时间看病，技术水平自然受到影响。即便无公共卫生服务任务，人的精力是有限的，专科看一个系统的病，全科看各个系统的，怎么可能一样呢？即便转诊，转诊过程中全科医生也要负责，转诊时间段内的诊疗也难以达到专科水平。”

社区卫生中心的客观条件，也是限制全科诊疗水平的重要原因。某社区医生指出，其所在的社区还没有配备血常规检测设备，不具备诊断高血压、糖尿病的条件。某三甲医院的医生们也从侧面证实了这点。该三甲医院定期派专家到某社区卫生机构出诊，开始时，专家们热情很高，但很快，没有专家愿意去出诊，最后不了了之。分析原因，主要是社区的检测设备、治疗药品都有限，在社区出诊的专家们只能提供咨询服务，既不能诊断，也无法治疗。时间一长，不但专家们没热情，患者也知道这些专家不能解决问题，自然也不来了。

全科医学界经常强调全科是一种特殊类型的专科，其提供的诊疗服务水平并不低于专科医生。在特定疾病的特定诊疗阶段，这一点是正确的。一旦超出了特定疾病、特定诊疗阶段，则这一点通常是错误的。如原发性高血压病，基层不具备排除继发性高血压病的诊断条件，无法处理原发性高血压危象等紧急情况。学界有人动辄以解放初期为例，论证将绝大部分患者留在基层是能实现的。当年的知情者指出，刚解放的时候，镇、街道医院的医生来自解放前个体开业的医生，而解放前个体开业的医生往往都有“绝活”，否则不能生存，这样的基层医生的水平往往高于上级医院，对患者自然有吸引力。目前，基层缺少这样的医生，高度依赖设备的医学服务，医生也缺少在基层练成“绝活”的条件。

(三)损害赔偿风险已经成为制约全科医生服务意愿的主要原因

研究者及管理者普遍认为，基于自然分流、随意转诊等原因，全科医生损害赔偿风险很低，制约全科医生服务意愿的主要因素是薪酬制度、发展空间等。但部分一线全科医生并不这么认为，有全科医生列举了自己或者同行们经历的医疗纠纷，并认为，如果按照全科医生职责的要求提供诊疗服务，损害赔偿风险仍然很高，为了避免该风险，只能消极怠工、积极转诊。大部分的一线全科医生认为，损害赔偿风险是制约全科医生服务意愿的重要因素，可以与薪酬制度、发展空间等因素相提并论。更有极端者认为，损害赔偿风险的影响远远超过薪酬制度、发展空间等因素的总和。

有一线医生举例说，出现医疗纠纷，不但声誉、职业前景受影响，经济上的压力也很大。其所在的社区卫生服务中心实行追偿制，责任医生需要负担机构赔偿额度的30%，一旦追偿，少则几千元、多则几十万元，如此高额的追偿，极端情况下甚至能够促使医生放弃职业生涯。据介绍，30%的追偿额度只是处于一般位置，还有更高者。尽管当前的医疗执业责任险制度有助于缓解这一压力，但也只是缓解，并不能消除。

因此，在现行损害赔偿责任制度下，全科医生提供诊疗服务的主观意愿低，依法执业损害赔偿风险高，防御性医疗盛行，可以说，损害赔偿制度是基本医疗推行的重要制度障碍之一。