第四节　基本医疗服务的特点

国际社会对医疗保险待遇水平到底如何定位存在严重分歧。一种被概括为“特等平均主义”的观点认为，任何个人，不论其收入高低，都应该享受充分的医疗保障，换言之，医疗保险应同患者缴费及工资脱钩，患者所享受的服务依病情而定，不受经济地位的约束。英国医疗保险制度便是对这一理念的制度化反映。另一种与此完全相反的观点主张，医疗服务应同普通商品一样进入市场，谁出钱谁消费，谁多出钱谁多消费。这是美国医疗保险模式的运行准则。作为折中观点的第三种观点认为，每个国民都有权得到某一最低水平的医疗保健，高于这一水平的由个人自负。德国模式以及新加坡模式都或多或少地反映出这一理念^[38]。很明显，我国采用的是第三种模式，因此，我国的基本医疗呈现如下特点：

一、较低限度的医疗服务

基本医疗首先会被理解为最基本的医疗卫生服务。例如，2003年以前，我国78%的城镇居民、87%的农村居民曾有一段时间没有任何医疗保险，看病完全凭借自己的医疗费用支付能力和意愿^[39]。据2010年统计，公立医院业务收入占总收入的比例达91.3%，其中政府举办的公立医院这一比例达到92.6%^[40]。2005年，国务院发展研究中心有关医改的评价报告指出，“由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到”^[41]。

基本医疗以满足居民常见病、多发病、慢性病的诊治为主，强调人人享有，但享受的服务水平并不高。1999年出台的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》提出，“社区卫生服务可以为参保职工就近诊治一般常见病、多发病、慢性病，帮助参保职工合理利用大医院服务，并通过健康教育、预防保健，增进职工健康，减少发病，既保证基本医疗，又降低成本，符合‘低水平、广覆盖’原则”。2006年出台的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出，按照“低水平、广覆盖”的原则，不断扩大医疗保险的覆盖范围。2009年出台的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系……坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平”。

即便我国放弃了“低水平”的表述，“保基本”的措辞仍然难掩较低水平这一内涵。国外也是如此，1983年3月，由美国总统委员会发布的《保障医疗可及性》报告，提出了“合适的最低医疗”（decent minimum of health care）概念。该报告指出，国家有“伦理道德义务”保障全民获得合适的最低医疗服务。该目标提出以后，有学者认为“合适的最低医疗”就是指一种基本医疗，并希望美国在未来的 30 年内实现上述目标^[42]。

二、普遍享有的医疗服务

学界普遍认为，基本医疗是人人能够享有的基本医疗卫生服务。人人享有基本医疗卫生服务的本质是，国家有责任满足每个人的基本医疗卫生服务需求，且在通常情况下，个人或者家庭不会因为无力支付基本医疗卫生服务费用而不能享有基本医疗卫生服务，也不会因为支付这些基本医疗卫生服务费用而使自己或者家庭陷入经济困境^[43]。基本医疗卫生服务的核心价值是人人享有基本医疗卫生服务，而其所获得的服务只与其健康状况有关，而与其经济社会状况无关。为达成这一目标，要分初级阶段、发展阶段和成熟阶段三步走。初级阶段要建立基本医疗卫生制度，就是目前的阶段。在发展阶段，医疗卫生服务体系应当形成基层首诊、双向转诊的分级诊疗格局，待遇趋于一致，政府投入增加，将所有的基本医疗服务纳入报销范围，不再区分政策报销范围内、外的基本医疗服务。在成熟阶段，降低个人负担，基本医疗趋于基本免费^[44]。

三、由国家保障供给的医疗服务

医改定位是“为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务”，是指政府在提供基本医疗卫生服务方面的基本责任，也是政府确定医疗卫生服务内容、水平和服务方式时的衡量标准。政府的责任是保障人人享有，主要手段是制度构建。通过基本医疗供给模式、保障水平、筹集模式、付费模式、补偿模式等制度设计，通过政府提供或市场化供给等方式，达到人人都能享有基本医疗卫生服务的目的。

四、具有一定差异性的医疗服务

各界普遍认为，基本医疗所要求的“安全、有效、方便、价廉”，其内涵是随着经济社会的发展不断调整的。在时间的纵轴上，随着社会不断进步，总体趋势是，纳入基本医疗服务范围的项目不断增加。在横向上比较，各个地区之间也有差异，目前的县级统筹未来会向省级统筹发展，其最终目标是全国统筹。具体表现是，各地提供的基本医疗服务项目、费用标准、保障水平等均略有差异。即便未来我国的社会经济发展更加平衡，作为幅员辽阔、人口众多、民族杂居的大国，各地的差异也会长期存在。

美国医改也曾提出，各个州根据自己的实际情况，在满足联邦法律要求的前提下，选择自己合适的基准“必需健康利益包”。一些州的官员曾对联邦政府的安排表示满意，认为根据各个州的实际情况对基准“必需医疗服务包”进行弹性选择是正确的。质疑者一直期望能够建立一套单一的全国性的“必需健康利益包”。一些“奥巴马法案”的起草者指出，他们最初起草该法案的目的就是为了能够在全国制定统一的标准。一些医疗服务提供组织还提出，希望寻找一套全国标准来降低各州之间的差异性，以确保该计划的医疗质量^[45]。“奥巴马法案”和卫生与公共服务部虽然对各州选择“必需医疗服务包”的内容和方式有一些强制性规定，却允许保险计划对具体利益所涵盖的弹性程度和范围予以一定限制，并且没有对限制的程度予以说明，这就导致各个州之间往往存在较大差异^[46]。

五、主要由基层医疗机构提供的医疗服务

根据《2014中国卫生和计划生育统计提要》，至2013年底，我国每千人口执业（助理）医师为2.06人，每千人口注册护士为2.05人，每千人口医疗卫生机构床位数为4.55张，都居于世界中等水平^[47]。但同时，我国的“看病难、看病贵”问题仍然突出，医患矛盾尖锐。其主要原因，仍然是基层医疗卫生机构并未承担常见病、多发病的诊疗服务。

在1998年推行城镇职工医疗保险之前，国家先期推进了社区医疗和全科医学。1997年，中共中央、国务院下发《关于卫生改革与发展的决定》，提出要改革城市医疗卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络；同时指出要发展全科医学，培养全科医生。1998年出台的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出，要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。1999年颁布的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》指出，社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体、全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区卫生服务可以为参保职工就近诊治一般常见病、多发病、慢性病，帮助参保职工合理利用大医院服务，并通过健康教育、预防保健，增进职工健康，减少发病，既保证基本医疗，又降低成本，符合“低水平、广覆盖”原则，为职工基本医疗保险制度的长久稳定运行起到重要的支撑作用。2002年颁布的《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》、2006年颁布的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出，社区卫生服务是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节，政策目标包括：“居民可以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务”。社区卫生服务和乡镇卫生院是基层医疗卫生机构的代表，其功能定位是提供全科医疗服务。全科医疗强调以人为中心、家庭为单位、社区为范围，满足居民基本卫生需求，重在整体健康维护与促进的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。核心特征如下：全科医疗属于基层医疗保健（primary care），提供综合性服务（comprehensive care），针对各科常见问题、常见病、多发病提供全方位、立体化服务；提供连续性服务；提供协调性服务 (coordinated care)，全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽；主动服务于社区全体居民，凡是影响居民健康的全部问题都过问；整合各临床专科，提供覆盖各科常见病、常见问题的“全科”临床服务；兼顾生物、心理、社会、环境，按现代医学模式提供全方位的服务；以病人为中心，兼顾家庭和社区，提供全范围的服务；依靠团队，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体，提供全维度（多领域）的服务。

由于医疗服务的特殊性，不可能将全部非基本医疗服务都交给营利性机构去提供，还需要保留一部分承担基本医疗服务责任的高端公立医疗机构，其作用一是在服务价格方面发挥导向作用，二是在技术路线选择方面发挥导向作用，三是仍须承担一些相关的政府职能，例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等^[48]。公立医疗机构由政府直接兴办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务及部分非基本医疗服务。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入，且可以参照政府行政机构的管理方式^[49]。

六、主要由全科医生提供的医疗服务

世界范围内，基本医疗卫生服务和家庭/全科医学 (family medicine，FM/ general practice，GP)一直是联系在一起的。2011年出台的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）指出，要“逐步形成以全科医生为主体的基层医疗卫生队伍，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务”。“全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的‘守门人’”。

七、具有一定强制性的医疗服务

在以英国为代表的家庭医生、医院急诊模式中，除急诊外，医院只接受家庭医生转诊的病人。荷兰也采取严格的守门人制度，医院和专科服务需要家庭医生转诊。以德国为代表的国家实行诊所、医院急诊模式，医院不承担门诊服务，如接诊小病病人，保险不予报销，并采取措施限制诊所将小病转到医院。在法国，如果越级诊疗，医保报销比例由70%降低至50%。新加坡和韩国也是采取此类措施鼓励首诊在社区。以日本为代表的模式鼓励自由竞争，诊所和医院收费相同，患者自由选择，但日本禁止设立营利性医疗机构，公立医院的医生按照公务员管理，但农村和提供初级保健服务的医生收入高于大型城市医院的医生^[50]。我国基层医疗卫生机构承担常见病、多发病的诊疗任务，负责转诊服务，但实际运行状况欠佳。为确保基层提供基本医疗卫生服务，国家曾采取种种措施将患者留在基层。目前，北京市的社区卫生服务中心报销比例已经提高到了90%，距离免费只有一步之遥。即便如此，患者仍然纷纷选择三甲医院。未来，可供选择的路径不多：学习英国，三级医院不接受非经转诊的病人，即强制社区首诊；学习法国，越级诊疗降低报销比例；学习德国，医院不提供门诊服务。无论最终采用哪种模式，基层基本医疗服务的提供都需一定的强制力作后盾，所不同的，只是直接强制抑或间接强制而已。