第六节 动脉瘤及其他血管畸形颅内出血的处理

【概述】

脑血管畸形，如动脉瘤、海绵状静脉畸形、动静脉畸形及动静脉瘘等，治疗较为复杂。血管畸形所致脑出血的住院患者，病情极为严重，出现严重并发症的风险很高且短期死亡率达50%。血管畸形因其他原因被发现(偶然发现或者因癫痫、头痛、局部神经症状等行相关检查时发现)时，是暂时不予干预还是行手术或介入治疗(有发生并发症的风险)，现今看来，其风险和获益依然很难平衡。鉴于这些问题，建立一个多学科团队是至关重要的。一个完整规范的团队应包含一位擅长脑血管病或神经重症方面的神经内科专家，一位擅长脑血管病治疗的神经外科专家及一位神经介入治疗专家。由于各科专家偏向于夸大其领域内治疗方式的获益，加之目前循证医学证据的稀缺及对经验的必要依赖，一个能够做出最好决策的可靠团队尤为重要。多项研究表明，具有更多治疗经验的多学科中心其患者结局更佳。因此，假如当地的治疗经验有限，应考虑转院。

【未破裂颅内动脉瘤】

未破裂动脉瘤较为常见，成人患病率超过了1%。大多数无症状，多在与其不相关的头痛、眩晕及其他神经症状的诊断检查时偶然发现。一些头痛或局部神经症状由动脉瘤所致，特别是较大的动脉瘤压迫邻近的神经或脑组织时，但这种情况不到一半。

随着更多大型队列研究(如未破裂颅内动脉瘤国际研究，ISUIA)数据的公布，关于偶然发现的动脉瘤的治疗决策变得更为复杂。考虑到动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血带来的灾难性后果，以及认为外科手术或介入治疗后患者预后良好，以前对于未破裂动脉瘤均予以积极治疗。然而，当前数据表明考虑治疗的风险是合理的，而且未破裂动脉瘤破裂的风险远低于预期。此外，介入治疗短期结果优于手术，尽管能否对瘤体达到长期栓塞仍然是一个问题。不过现在，大家对于介入治疗的适应证变得更加谨慎。

首要的问题是：哪些动脉瘤患者应接受治疗?哪些患者应进行医学随访?这一研究领域进展快速，每月都有新的数据公布。治疗决策依赖于多个影响自然病程及手术风险的因素，包括动脉瘤的最大直径，而且还必须考虑患者年龄、动脉瘤的部位(后交通动脉和椎基底动脉动脉瘤的破裂风险较高)、高血压史、既往SAH史(不是破裂的独立危险因素)和吸烟史。基本上，大多数动脉瘤患者都应接受治疗。应考虑对年龄在50～60岁的所有未破裂动脉瘤患者(开颅手术)以及很可能应考虑对动脉瘤直径≥7mm且无禁忌证和严重基础疾病的老年患者(开颅手术或血管内治疗)进行手术治疗。高龄和既往有缺血性脑血管病史的患者优先选择血管内治疗。对于有症状动脉瘤患者，无论年龄如何，均应考虑对动脉瘤进行闭塞治疗，因为症状可能是少量血液渗漏或动脉瘤增大所致，而这预示着动脉瘤的大破裂。但是，直径<7mm且无蛛网膜下腔出血病史的无症状性动脉瘤应不予干预(对前循环而非后交通动脉而言)。因为对于这类动脉瘤，破裂的风险很低，如果予以治疗，必须完全没有并发症才合理，见图3-6-1。

鉴于多数证据表明介入治疗比手术钳夹更具安全优势，即使只有有限的长期随访信息，我们总体上更加倾向于弹簧圈栓塞治疗。尽管如此，对很多患者来说，手术仍然是最佳选择。以下是手术钳夹的最佳适应证：患者强烈倾向于手术治疗、宽颈或者起源于大脑中动脉的动脉瘤以及患者随访困难。此外，影像学上具备某些特殊特征的动脉瘤患者，接受介入治疗是不安全的，这只能通过神经介入专家回顾影像学资料或者尝试治疗才能决定。对于疑难病例，需要介入医生、神经科医生和神经外科医生共同讨论以选择最佳治疗方式。

介入治疗后，一般推荐6个月时进行血管造影随访。不全栓塞或再通是很常见的，通常需要再次尝试放入弹簧圈。每6个月应进行一次脑血管造影的随访，直到动脉瘤呈现完全且稳定的栓塞。而对于接受手术治疗的患者，推荐术后即进行血管造影，因为也有不全堵塞的情况发生，这样就需要进一步的治疗或者密切随访。如术后血管造影显示动脉瘤被完全堵塞，随访中不需再行血管造影或者其他的影像学检查。对于那些未行侵入性治疗的患者，推荐首次诊断后1年行CTA或MRA检查。如动脉瘤显示较为稳定，影像学检查间隔时间可逐渐延长(如，3、6、12年)。但是文献表明，大部分动脉瘤在破裂之前会突然扩张，因此，影像学随访除了使患者和医生安心外，其用处值得怀疑。

无论动脉瘤予以何种方式治疗，都推荐进行二级预防以减少危险因素，包括戒烟及控制血压等。

【破裂动脉瘤】

动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血(aSAH)十分凶险，死亡率50%，致残率30%。多数死亡源于最初的出血及其所导致的颅内压升高。治疗可分为以下几个方面：急性期治疗、处理动脉瘤防止再次破裂、并发症的治疗。

急性期头部CT扫描可对大多数患者明确诊断，并可鉴别是否有脑积水存在。若有脑积水，应通过脑脊液分流予以治疗(根据临床情况选择脑室外引流或腰池引流)。假如没有脑积水或者已予引流，通常应降低血压以减少再出血风险，降低再出血风险所需的血压控制幅度尚未确定，但收缩压降至<160mmHg是合理的(同时应维持脑灌注压不低于70mmHg)。为了降低症状性脑血管痉挛的风险，应即刻给予所有患者口服尼莫地平，应对患者进行轻度镇静治疗，而且任何早期并发症，诸如癫痫、吸入性肺炎等，应给予治疗。对于aSAH相关性癫痫发作的管理，建议可考虑在出血后立即预防性应用抗惊厥药物;不建议长期常规应用抗惊厥药物，但可考虑用于存在已知的迟发性癫痫发作危险因素的患者(痫性发作病史、颅内血肿、顽固性高血压、缺血性脑卒中或大脑中动脉动脉瘤)。

尽管过去有争议，现在大多数专家同意尽早处理破裂动脉瘤。在发病前几天，再出血风险很高，为了减少并发症而延迟手术或介入治疗获益有限。因此，应由经验丰富的脑血管外科医生及血管内治疗专家根据患者及其动脉瘤的特征，共同制订一个多学科的动脉瘤治疗方案，尽早进行外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞破裂动脉瘤。同未破裂动脉瘤治疗的证据类似，现有数据支持对多数患者进行弹簧圈栓塞治疗，决定治疗策略的相关因素也与之前讨论的一样。若患者存在大体积的脑实质血肿(>50m l)或大脑中动脉动脉瘤，可优先考虑行显微外科夹闭术。若患者年龄大(>70岁)、aSAH的WFNS分类等级差(Ⅳ/Ⅴ)或动脉瘤位于基底动脉顶端，可优先考虑行血管内弹簧圈栓塞术。对破裂动脉瘤行支架置入术可增加发病率和死亡率，仅在风险较小的治疗方案被排除时，考虑该治疗方式。若判断血管内弹簧圈栓塞或神经外科夹闭在技术上对破裂动脉瘤均可行，应考虑进行血管内弹簧圈栓塞。因此，可在血管造影时即进行弹簧圈栓塞治疗的相关准备(造影时请神经介入医生、神经科医生及神经外科医生共同会诊，商讨最终的治疗方案)。

蛛网膜下腔出血的常见并发症包括血管痉挛、低钠血症、发热/感染及心力衰竭等。血管痉挛特别凶险且难以处理，处理措施包括所有aSAH患者均应口服尼莫地平，静脉输注生理盐水维持有效循环血容量，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者2周内每天行经颅多普勒超声(TCD)检查。出现血管痉挛的最早期征象(TCD检查血流速度增加)时，通过苯肾上腺素诱导高血压，调整剂量维持收缩压高于110mmHg。如患者出现血管痉挛症状，应进一步升高血压，行血管造影，对痉挛血管段施行血管成形术，远端部分可直接血管内给予维拉帕米，每支血管1～8mg。血管成形术通常可产生即刻、持久的血流改善，而维拉帕米效果不稳定且呈一过性，因此，应持续诱导高血压。

由脑耗盐综合征所致的低钠血症不应通过限水来管理，因为这可能加重血管痉挛。相反，通常应通过补充钠来调节。通常口服NaCl补充(3次/天，每次1～2mg)，当口服补充不足的时候可额外静脉输注3%NaCl(10～50ml/h)。

尽管蛛网膜下腔出血后中枢性发热非常常见，仍必须排除感染原因。当发热伴有血白细胞升高或者血压下降时，需应用抗生素，直到血液培养结果为阴性。发热时应积极应用解热剂或降温毯，因为发热本身可恶化转归。神经源性心力衰竭可导致低血压或者呼吸抑制。鉴于利尿剂可导致低血容量而加重血管痉挛，应当避免使用。而即使出现心力衰竭、心电图改变甚至肌钙蛋白升高，仍可继续使用升压药物。因为对于此类患者，心力衰竭或心肌损伤多不能归因于冠状动脉疾病，处理心肌梗死的常用措施并不适合。无需特殊治疗，心力衰竭在发病数日内一般即可获得改善。

【动静脉畸形】

虽然动静脉畸形发病率少于动脉瘤，但其处理同样复杂。类似动脉瘤，动静脉畸形通常表现为出血(通常为脑实质，有时为蛛网膜下腔或者脑室内出血)、癫痫或者头痛，或者因其他症状体检时被偶然发现。表现为出血症状者的治疗与其他表现者非常不同，主要是因为以出血为表现的患者短期内再出血(第1个月接近3%，第1年接近6%)的风险比表现为其他症状者(第1个月接近0.5%，第1年接近3%)高很多。

和动脉瘤一样，治疗方式的选择(随访、手术切除或者放射外科治疗)非常复杂，部分程度上基于之后的出血风险(图3-6-2)。不幸的是，指导这些决策的证据很少，几个大规模的研究和临床试验正在计划或进行中，尽管已有其他量表(Spetzler-Martin量表)仍是被研究得最彻底的，可较好预测手术并发症的风险，帮助作出治疗选择。

对所有疑诊动静脉畸形的患者均应行经导管血管造影，这对规划治疗方案非常重要。行血管造影时可召集多学科团队讨论治疗方案。目前对未破裂脑动静脉畸形治疗方式包括：保守治疗(药物治疗)和介入治疗(显微神经外科、立体定向放射治疗、栓塞治疗)。假如手术切除被认为是最佳选择，可首先进行供血血管的栓塞治疗以减少动静脉畸形的血供。一些研究表明，患者具有与动静脉畸形相关的动脉瘤时出血风险更高;假如不考虑手术切除，则应对动脉瘤进行栓塞治疗。通常不把栓塞治疗作为根治方案，尽管在罕见情况下介入治疗可完全和永久性消除动静脉畸形。放射外科治疗对小的动静脉畸形患者(手术风险较高)来说是极佳选择，治疗后，出血风险推迟1～3年。近期有一项针对未破裂动静脉畸形治疗的多中心研究表明，在对33个月后的主要结局事件(脑卒中和死亡等)的预防效果方面，单纯药物治疗要优于药物联合介入治疗。同时一项针对16岁以上的未破裂脑动静脉畸形的患者进行12年的随访的研究中发现，保守治疗比介入治疗有更好的临床结局。

【海绵状静脉畸形】

一种更为少见的颅内血管畸形，通常表现为脑实质出血或者癫痫，或者被偶然发现。第一次症状性出血的风险小于每年1%，但是再出血的风险接近每年3%。不过与动静脉畸形相比，出血的后果没那么严重。对于无症状性海绵状静脉畸形不推荐治疗。海绵状静脉畸形仅可通过手术治疗，其并发症风险与病灶部位密切相关。对海绵状静脉畸形所致的症状性出血或者癫痫患者，应请神经外科医生会诊。

【动静脉瘘】

动静脉瘘特别少见和复杂。通常有以下表现：颅侧杂音/搏动性耳鸣、头痛、颅内高压症状、静脉性缺血所致的局部神经症状或者脑实质出血。动静脉瘘随时间可逐渐增大并越来越不稳定，故需接受治疗。介入治疗是最好的选择：通过阻断受累动脉、静脉或者静脉窦通常能够完全把瘘消除且没有并发症。那些不能接受介入治疗的患者，手术可能是有效且较为安全的治疗方式。

（邱占东 张苏明）

参考文献

[1] Steiner T，Juvela S，Unterberg A，et al. European Stroke Organization guidelines for themanagement of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage.Cerebrovasc Dis(Basel，Switzerland)，2013，35(2)：93-112.

[2] Connolly ESJr.，Rabinstein AA，Carhuapoma JR，et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association.Stroke，2012，43(6)：1711-1737.

[3] Mohr JP，Parides MK，Stapf C，et al. Medical managementwith or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenousmalformations(ARUBA)：amulticentre，non-blinded，randomised trial.Lancet，2014，383(9917)：614-621.

[4] Al-Shahi SalmanR，White PM，Counsell CE，et al. Outcome after conservative management or intervention for unruptured brain arteriovenous malformations.JAMA，2014，311(16)：1661-1669.