第五节 蛛网膜下腔出血

【概述】

蛛网膜下腔出血(SAH)的最常见原因是颅脑外伤。而自发性SAH最常见的原因为颅内动脉瘤(囊状动脉瘤)破裂，占比超过80%。其他的少见原因包括良性中脑旁出血(被认为是静脉出血)、动脉夹层、血管畸形、药物滥用、凝血障碍疾病、镰形细胞性贫血等。

不同地区不同人群的SAH发病率存在很大区别。一般认为动脉瘤破裂引起自发性蛛网膜下腔出血的年发生率为6/10万～35.3/10万。最近一个Meta分析得到的年发病率数据是10.5/10000。地区分布上，中国、印度和中东地区的发病率最低，为每年1/10万～2/10万。日本和芬兰发病率较高，为每年26.4/10万～96.1/10万。北美每年约有28000人罹患自发SAH，其中导致死亡或伤残者1.8万人。有饮酒史、高血压病史、吸烟史以及一级亲属患SAH的患者SAH发作风险增高。

动脉瘤性SAH预后较差，发病后约20%的患者在到达医院前死亡，30%在住院期间死亡，只有约16%的患者最终能够不伴有认知障碍地独立生存。即使对于这部分患者，也只有不到50%能够恢复以前的工作水平。

【临床表现】

动脉瘤性SAH起病后的典型表现是突发的剧烈头痛(“一生中经历的最严重头痛”)，伴有恶心、呕吐和畏光。但是在19%的患者，头痛是在数分钟或者更长时间内逐渐进展的。接近70%的患者起病前出现少量漏血症状，如轻微头痛等，被称为“前哨出血”。其他常见症状包括意识改变甚至昏迷(见于≤25%的患者)、局灶性神经功能缺损等。由于这些症状大多不具特异性，导致最初的误诊率达23%～37%。体检的阳性体征包括颈强直、视乳头水肿、玻璃体下出血、脑神经麻痹(尤其是第Ⅲ对和第Ⅵ对脑神经)、双侧下肢力弱、意志缺乏、眼球震颤、偏瘫、共济失调、失语和忽视。

提示SAH预后不良的3个最佳基线指标分别是入院时的神经病学状态、年龄和起始CT时的蛛网膜下腔出血量。建议可使用一些临床的和影像学的分级量表，其中临床实践中最常用的几个在表3-5-1～表3-5-3中列出。

这些量表给出一些预后值(例如，Hunt-Hess分级为V级表示死亡率接近100%)，某种程度上能够指导下一步的治疗。但是单纯依据这些量表来指导治疗也存在许多不足。比如，一些指标不够客观，或者重复性不高，某些因素开始时提示预后不佳但可能是可逆的(如脑积水)。

以往，再出血是最主要的急性并发症。随着早期动脉瘤钳夹手术的施行，再出血发生率较前明显减少，而脑血管痉挛和迟发性神经缺损成为最显著的并发症。传统上认为起病初头颅CT显示的蛛网膜下腔血量越大，脑血管痉挛发生风险越大;但是现在这种观点已经受到质疑。有关脑血管痉挛的病理生理机制目前尚未完全明了，但研究认为炎症和内皮功能不良可能参与了其发生发展。

【治疗】

SAH的治疗对于神经内科医生来说仍然是一个巨大的挑战。在本节中，我们主要介绍SAH的急性期治疗(手术夹闭之前的处理)，以及相关并发症的处理。

1．一般治疗

头颅CT平扫对SAH的诊断敏感性为85%～90%。CT上的出血部位能够提示破裂动脉瘤的部位。如果CT结果是阴性的，须进行腰椎穿刺了解有无出血或者脑脊液黄变。脑血管造影是检测动脉瘤的金标准，但仍有10%～30%的病例可能是假阴性，对这部分患者应在1～2周内进行重复血管造影(此时10%～20%的患者结果为阳性)。螺旋CTA能够提供三维图像，其敏感性达77%～97%，特异性87%～100%，对于不能耐受血管造影而且需要手术治疗的患者可以考虑。

SAH发病后需立即入院进行密切监护。在进行基本的ABC评估(气道、呼吸和循环)后，应早期给予足够的镇痛药物以助于减轻烦躁、控制血压。口服或直肠给予对乙酰氨基酚、或者静脉注射麻醉剂如芬太尼均可考虑。但是麻醉剂由于具有镇静作用而影响意识状态的判断，限制了其在伴有意识障碍或严重患者中的应用。虽然在急性期频繁的神经功能评估是必要的，但是应尽量减小对患者的刺激。患者需要气管插管时，应进行常规的麻醉诱导以减轻喉镜刺激对血流动力学的影响。

足够的静脉通道至关重要。虽然一般来说早期外周静脉通路已经足够，中心静脉通路也常常需要，特别是对于需输注高渗液体或者使用血管加压药物较长的患者。中心静脉通路也可以帮助进行血流动力学监测，通过持续监测中心静脉压指导出入量的控制。

发热是常见症状之一，同时可能促发或加重脑血管痉挛。研究证明发热与脑外伤或脑缺血患者的不良预后相关。因此，控制体温非常重要。同时应积极寻找病原学证据，对进行脑室置管引流及颅骨切开术的患者行脑脊液培养。但是部分患者可能并非感染性发热，而属于“中枢性发热”。常用降温措施有口服或直肠给予对乙酰氨基酚、物理降温方法(冰毯、冰袋、酒精擦浴等)。国外报道可利用血管内导管进行降温治疗，但其费用昂贵，属于有创操作，限制了其广泛使用。

所有动脉瘤性SAH患者均应口服尼莫地平，但是尚不清楚其作用机制在于缓解脑血管痉挛还是神经保护。常规的起始剂量为每4小时60mg(如果较大剂量导致低血压，也可每2小时30mg)，持续使用3周。第1个24小时再出血的发生率位4%～15%，但仍可能被低估了。发病后2周内，约有20%的患者发生再出血，而这是一个导致预后不佳的主要因素。以往，抗纤溶药物(氨基己酸)的使用降低了再出血发生率，但是同时增加了缺血性并发症的风险。对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有明显禁忌证的患者，可给予短期(<72小时)氨基己酸或氨甲环酸治疗降低早期再出血风险。最近，有学者在一个小的队列研究中测试了重组aⅦ因子的疗效：没有发生再出血，但是该试验因血栓并发症发生率较高而被叫停。

回顾性研究发现，SAH发病后2周，达20%的患者至少发生1次痫性发作，但是迟发性癫痫或者痫性发作的发生率为6%～8%。术后持续的神经功能缺损、意识障碍超过1小时、硬膜下血肿及缺血性脑卒中均与癫痫发作相关。在SAH急性期，可预防性使用抗惊厥药物，但是不推荐对所有患者长期常规应用，除非患者存在已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有痫性发作、脑实质血肿、难治性高血压、缺血性脑卒中或大脑中动脉动脉瘤。对这些患者可选择静脉注射苯妥英或者磷苯妥英(20mg/kg)预防癫痫发作，而且在住院期间持续使用保证血药浓度维持在治疗水平(15～20ng/dL)。常见的副反应包括皮疹、低血压、低钠血症和药物热。如果苯妥英使用有禁忌，可以选择丙戊酸代替。如果患者病情平稳，抗癫痫药物可以在1个月后停用;但是如果晚发性癫痫的可能性很大，如合并缺血性脑卒中或脑脓肿，则应该继续使用更长时间。

由于糖皮质激素可以抑制炎症反应、前列腺素作用和脂质过氧化，故被广泛研究能否用于治疗SAH，特别是防止血管痉挛。一个包含22例患者的临床研究显示，给予糖皮质激素治疗的患者结局比对照组好两倍，而死亡率下降了一半。但是这样的结果没能被重复，因此缺乏良好的临床数据。一般建议可在围术期短期应用激素，时间不要太长，其主要目的在于控制疼痛和炎症反应。

10%～34%的患者因负性钠平衡而发生低血容量，即脑耗盐综合征。SAH合并低钠血症时若限制液体会增加脑缺血的风险。因此，保持正常的循环血容量是预防迟发性缺血脑损害的重要措施。两个非随机研究支持这个观点，建议保证每日液体摄入量在3L以上，一般选择生理盐水。如果采取了中心静脉插管及中心静脉压监测，应保持中心静脉压在8～12cmH2O。有时使用氢化可的松以促进水、钠潴留，特别是发生脑耗盐综合征时(见后述)。

另外需特别注意血红蛋白和红细胞比容。为了使携氧功能达到最佳化，应使血红蛋白水平维持在100～110g/L，红细胞比容维持在30%～34%。必要时应输血，严重贫血者可考虑应用EPO。鉴于目前有相关研究认为对于一些其他的重症患者，应用较低的输血阈值时，输血是不良预后的独立预测因子。因此，对于SAH患者，原有的输血阈值也受到了挑战。

急性期高血压很常见，具体原因包括焦虑、疼痛、颅内压升高或者烦躁等。一方面，高血压理论上可能导致动脉瘤再破裂，但是激进的降压治疗又可能降低脑灌注压，特别是对于颅内压升高的患者。虽然这种情况下最佳的血压范围并未确定，但是某项观察性研究发现，降压措施并未降低动脉瘤再破裂的发生率，相反却增加了脑缺血的风险。通常建议在行动脉瘤夹闭或者弹簧圈栓塞治疗之前，收缩压保持在160mmHg以下，舒张压在80mmHg以下，平均动脉压在110mmHg以下;只有在出现终末器官损伤时，才进行强化的降压治疗。最常用的降压药物包括拉贝洛尔、肼屈嗪和尼卡地平等，后者可同时降低血管痉挛的发生率。

患者的呼吸状况应定期评估，必要时给氧。如果发生误吸、神经源性肺水肿或者意识障碍时，应行气道保护。起病初即应进行胸部X线检查和动脉血气分析，如果患者病情发生变化应及时复查。在动脉瘤被处理后，应穿弹力袜、使用间歇充气加压装置及皮下注射肝素来预防肺栓塞。

同时，患者的胃肠道状况应予以充分关注，预防应激性溃疡和便秘，特别是服用麻醉性止痛药的患者。质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、硫糖铝及其他多种药物可早期使用。恶心也应予以积极的药物治疗，如甲氧氯普胺、奋乃静、多拉司琼或者昂丹司琼等。手术或者介入治疗前24到48小时内需禁食。存在吞咽障碍或者意识不清者应在术后予以鼻饲以保证充足的营养。对于此类患者，浓稠的高钠食物更为合适。

2．并发症的治疗

（1）脑血管痉挛：

SAH后行血管造影可发现约60%患者出现脑血管痉挛，但是其中只有一半出现症状。最终，约有16%的患者出现迟发性缺血性脑损害。一般来说，脑血管痉挛在发病后3～5天内出现，7～10天达高峰期，然后在2～4周内自发缓解。脑血管痉挛由一系列血管活性介质介导，包括氧合血红蛋白、自由基、前列腺素、NO活性下降、炎性介质以及血管收缩肽如内皮素等。

脑血管痉挛的临床表现包括反应性下降，意志力缺乏，局灶性神经功能损害包括偏瘫、失语等。如未及时发现和处理则死亡率可达30%、致残率达35%。脑血管痉挛的最佳预测指标是SAH发病3天内头颅CT所示出血量(Fisher分级)。当怀疑脑血管痉挛时，应行头颅CT以排除结构性损害。

虽然传统的脑血管造影被认为是诊断脑血管痉挛的金标准，但是应常规每日对组成Willis环的大动脉行TCD检查，了解有无脑血流速度异常以便能及时发现。总体来说，TCD检测脑血管痉挛的敏感性在65%～80%，血流速度<120cm/s时阴性预测值为94%、血流速度>200cm/s时阳性预测值接近90%。但事实上，当发生脑血管痉挛时，脑血流速度通常降至120～200cm/s，这时TCD的敏感性和特异性都将大打折扣。大脑中动脉平均流速与颈外动脉平均流速之比(林德加德指数，LI)可帮助鉴别脑充血与脑血管痉挛，前者LI<3，后者LI>3。24小时内脑血流速度增加50cm/s被认为是脑血管痉挛的一个特异性指标。与TCD相比，CT或MRI脑灌注成像可更准确显示低灌注区域，对于大脑中动脉供血区的证据最佳，故有助于识别潜在的脑缺血区域。

20世纪70年代“三高”治疗(即扩容、升血压及血液稀释)开始被引入SAH的治疗，并一直成为脑血管痉挛的主流疗法，虽然其有效性并没有被任何一项随机对照试验所证实。在存在动脉狭窄的情况下，脑血流自调节功能受损、脑血流大小将依赖于血压的高低，这是升压治疗脑血管痉挛的原理;但基线高血压和心功能不全患者禁忌。血液稀释也被认为可以降低血液黏滞度从而有利于血液通过痉挛的血管。

发生缺血性脑损害时，除了在监测中心静脉压的同时进行积极的水化治疗(生理盐水静脉滴注)以外，也推荐应用血管加压药物。通常首选是苯肾上腺素，但因具有反应性心动过缓的副作用而限制了其应用。平均动脉压通常可在用药后升高20%达140mmHg左右，故患者状况需要反复的再评估。升压治疗的主要并发症包括肺水肿和心肌梗死，故需对患者每日复查胸部X线片和心电图。有些专家建议常规插入肺动脉导管以指导治疗，保持肺毛细血管楔压不要超过计算出的胶体渗透压。

正性肌力药如多巴酚丁胺可以增加心输出量而对血压影响较小，已被证明可以成功增加CBF、改善脑血管痉挛。同时，多巴酚丁胺对可能同时合并存在的心功能不全有益。

如果经最佳药物治疗2～4小时后患者状况仍无改善，应考虑行血管造影和介入治疗。经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)被认为是一种有效而相对安全的措施(血管破裂或动脉夹层罕有发生)，可扩张颅内大血管、增加远端CBF，但是其价值并没有在设置对照的临床试验中证实。如果出现弥散性或者较小动脉分支的脑血管痉挛，应考虑使用罂粟碱、维拉帕米或者尼卡地平，但是这些均属于短效药物。

（2）低钠血症：

约30%的SAH患者可出现低钠血症，且与循环血容量不足和脑缺血相关。绝大多数情况下低钠血症都源于脑耗盐综合征(cerebral saltwasting，CSW)。SAH发病后，利钠肽大量释放而肾素和醛固酮分泌减少，从而导致脑耗盐综合征，最常见于累及前循环的动脉瘤，高峰期常在发病后第7～10天;临床表现包括尿钠增高、低钠血症和低血容量。

脑耗盐综合征需与抗利尿激素分泌失调综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)相鉴别。后者常为等容量性或轻度高容量性低钠血症，因此没有脱水表现。血清尿酸水平(在SIADH中下降)、血浆渗透压(在SIADH中下降)、中心静脉压(在SIADH中正常或升高)也可有助于鉴别。

补充足够血容量、维持正钠平衡是治疗的基石。钠补充量计算公式如下：钠补充量=(Na+参考值-Na+实测值)×总体液量。

口服氯化钠片剂、2%或3%高渗盐水(当钠离子浓度<130mmol/L时使用)、氟氢可的松均可用于纠正低钠血症。虽然血浆钠浓度的快速下降会导致脑水肿，但同时纠正低钠血症过快也可能导致脑桥中央髓鞘溶解症。而对合并脑血管痉挛患者不可限制液体量。

（3）脑积水：

可为非交通性(通常见于急性期)和交通性(最常见于亚急性期或为迟发性)脑积水。患者常出现进行性嗜睡、定向力和注意力缺陷等症状。如果急性期头颅CT显示脑室扩大，可行脑室内置管引流脑脊液缓解症状。对于交通性(非梗阻性)脑积水，腰椎穿刺置管持续引流或者反复腰椎穿刺放脑脊液疗法均可考虑，较分流手术创伤小。但如果无效且出现慢性脑积水，则需行脑室-腹腔分流或者脑室-胸腔分流手术。据估计，SAH发病后30天，约有20%的患者需行脑室-腹腔分流。

3．手术和介入治疗

虽然并非所有的动脉瘤都必须治疗，但当发生破裂出现SAH后，未来6个月发生再破裂的风险是50%。动脉瘤再破裂死亡率较首次出血显著增高，因此需尽快干预处理。外科治疗的目的是完全闭塞动脉瘤，彻底消除再出血风险。一种方法是开颅直视下夹闭瘤蒂，另一种为血管内栓塞方法，通过动脉瘤腔内填塞弹簧圈，或者在球囊/支架的帮助下填塞动脉瘤腔，使瘤腔内血栓形成，最终与正常血液隔离。虽然血管内治疗比开颅手术创伤小，但对于瘤颈大小、动脉瘤部位都有一定要求，因此仍有其限制。而且，仅有60%～70%的患者能够在血管内治疗后达到动脉瘤的完全闭塞，其余的患者仍有复发风险。

（邓刚 张苏明）