第三节 循证医学

【定义】

循证医学(evidence-based medicine，EBM)，即遵循证据的医学，指医师对患者的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、医师的专业技能和经验及患者的需求和意愿三者有机结合的基础之上。

最佳临床研究证据指与临床密切相关的研究，包括对诊断性试验准确性和精确性的研究;对预后因素预测强度的研究;对治疗、康复和预防措施效果及安全性的研究等。新的、更好的证据常常推翻和代替以前的证据。

医师的专业技能和经验指医师应用临床技能和经验迅速判断患者的健康状况并建立诊断以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力，也就是对患者进行正确个体化处理的能力。最好的证据在用于具体患者时必须因人而异，根据患者的病情与病程等灵活应用。

患者的需求和意愿指患者对接受诊治措施后病情改善的期望程度、价值观和偏好。循证医学提倡医师在做出医疗决策时应从患者的角度出发，征求患者的意见。结合证据、经验与患者意愿，才能使患者获得最佳医疗服务和满意度。循证医学体现了以患者为中心的医疗模式。

循证医学并非突然出现，早在20世纪七八十年代，临床流行病学的发展及其对提高临床科研和医疗质量的贡献为循证医学的兴起奠定了重要基础。循证医学是临床流行病学的应用和发展，它在临床流行病学的基础上更加注重临床研究证据在临床实践中的正确应用以及研究证据质量的评价和提高。因此，从临床实践角度看，循证医学不仅倡导在医疗实践中使用证据，还倡导“更好”地使用证据;从临床研究角度看，循证医学不仅倡导提供证据，还倡导提供“更高”质量的证据。

【证据及证据质量】

证据是循证医学的基础，证据质量是循证医学的关键，但现实中受科技发展和时代的局限，当前神经病学领域中有足够临床试验证据的疗法还不多。循证医学承认这些局限，正确审视目前医学发展现状，故它倡导“当前最好”：临床研究者应提供当前最高质量的研究证据，临床医师应使用当前可得到的最佳研究证据。因此，在循证医学发展的不同阶段，证据在影响临床决策诸因素中所占的比重有所不同。在科学研究不太发达的时期，研究证据较少，证据在影响临床决策各因素中所占的比重较小，而经验、推理和直觉所占的比重较大。随着经济的发展，科学技术的进步和临床研究方法学的改进，高质量临床研究证据会越来越多，在影响临床决策诸因素中所占的比重将会越来越大。

【高质量证据及证据分级】

高质量证据是指采用了足够的防止偏倚的措施，保证了结果真实性，以患者为中心的临床研究证据。它包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。动物实验等基础研究的证据固然重要，但其主要作用是为进一步的临床研究提供依据和提出假说。临床人体研究的作用则是证实动物实验提出的假说，为临床决策提供真实可靠的证据。关于治疗性临床研究证据的分级，目前有多种大同小异的版本。一般来讲，治疗性研究证据按质量及可靠程度可简要分为5级(可靠性依次降低)。一级指所有随机对照试验(RCT)的系统评价/Meta分析;二级指单个样本量足够的RCT;三级指设有对照组但未用随机方法分组的研究;四级指无对照的系列病例观察;五级指专家意见。国际公认RCT的系统评价或RCT的结果是证明某种疗法有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他证据，但应明确其可靠性降低，当以后出现了更好的证据时则应及时使用更好的证据。

【系统评价和大样本RCT证据是最可靠的证据】

样本量越大越能代表总体的真实情况，但大样本是相对的，没有绝对的定义和统一的规定。研究不同治疗方法用于不同疾病时对样本量的要求不同，原则是首先要确定你不希望漏掉的、对患者有意义的最小疗效差异，然后根据相应的公式进行样本含量计算(可通过统计软件计算)。拟验证的疗效越小，事件发生率越低，所需要的样本量越大，如阿司匹林对降低急性缺血性脑卒中死亡率和残疾率效果的证实使用了数万例样本。研究6小时内静脉溶栓疗法降低急性缺血性脑卒中死亡率和残疾率的效果大约需数千病例。总之，如果研究目的是为了帮助临床决策、改变临床实践、推广性好，就需要较大的样本。例如脑血管疾病等是多因素疾病，针对某一或某些发病因素或机制的单一治疗措施不可能取得青霉素那样神奇的疗效;但只要某种措施有一定程度的疗效，并利大于害、具有临床意义，则值得推广。但要证实这种疗效，小样本的临床试验是不可靠的，故需要具有足够检验效能的大样本随机对照试验(如mega trial)，一个单位往往难以完成，因此20世纪80年代后期出现了跨国的多中心临床研究。

但由于条件限制，目前多数的单个RCT样本量较小而难以对某一干预措施的疗效和安全性得出可靠结论，其结果还往往互相冲突，难以应用。然而，把这些小样本RCT联合起来进行综合分析，就增大了样本含量，减少了偏倚，增强了研究结果的可靠性，类似于一个大样本的多中心临床试验。例如，1995年以前，世界上研究脑卒中单元疗效的临床试验共10余个，每一单独的试验均不能证明是否有效，后来将10余个临床试验收集起来进行系统评价才证明其有效，进而在全世界推广。系统评价是全面收集所有相关的RCT并进行科学的评价分析或定量合成，从而得出综合可靠结论(有效、无效或还需进一步研究)的过程。当系统评价使用了定量合成的统计学方法时也称为Meta分析。

【可靠证据的产生】

Cochrane协作网是提供系统评价证据的国际协作组织。目前包括50个专业协作组，几乎涵盖整个临床医学领域，主要产出系统评价。Cochrane协作网中与神经疾病有关的组织包括Cochrane脑卒中组(Cochrane Stroke Review Group)、癫痫组、神经肌肉疾病组、多发性硬化组、运动疾患组、痴呆和认知障碍组、背部疾患组和外伤组等。Cochrane神经疾患网络(Cochrane neurological network)已在意大利建成，目的是为神经疾患的临床实践提供最佳证据。其中的Cochrane脑卒中组最有成效，位于英国爱丁堡大学神经内科，已有120多个协作者分布在21个国家，已发表约50余个有关脑卒中预防和治疗的系统评价，涵盖当前热点问题，为脑卒中的防治提供临床研究证据。这些治疗研究证据可在Cochrane协作网出版的电子期刊Cochrane图书馆(Cochrane Library)上查到，网址：www.thecochranelibrary.com。

临床研究人员可通过参加临床研究方法学培训班、参加高质量的多中心临床试验或参加Cochrane协作网中有关专业协作组的协作来学习怎样提供高质量RCT和系统评价证据的方法。

【可靠证据的来源】

1．Cochrane图书馆

是互联网形式发表的一种电子出版物，是国际Cochrane协作网的产品(www.thecochranelibrary.com)，是临床医学各专业防治方法的系统评价和临床对照试验的资料库，是治疗性研究证据最新、最好的信息来源。其内容还包括Cochrane系统评价工作手册、术语词典、Cochrane协作网内各实体组织(如专业组)的情况介绍及联络信息和循证医学的有关网址。

2．证据的其他来源

Best Evidence是另一种电子期刊，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后方面的评价后的研究结果;Medline是世界上最大的生物医学研究资料库，可在网上免费查阅;互联网上还有各种临床实践指南库;印刷期刊Evidence Based Medicine、Evidence Based Health Care及Clinical Evidence等也是临床研究证据的重要来源。

【循证指南】

循证医学提倡在临床实践中，尽可能使用当前可得到的最好证据、结合临床经验和患者的意愿进行诊治方案的选择。一个好的、以证据为基础的临床指南已经完成了对当前证据的收集和评价，并将证据与具体实践相结合，对临床实践提出具体和实际的指导意见。对某一临床问题，即使当前还没有可使用的研究证据，指南也会根据共识提出相应的处理建议。因此，遇到一个需要解决的临床问题后，最好先寻找和使用临床指南。但应注意，临床实践指南的质量良莠不齐，以循证指南最为科学、合理、可靠。循证指南即将推荐意见与相关的证据质量明确地联系起来，依据对现有证据进行评价的结果来确定推荐意见制定指南。中华医学会神经病学分会自2010年以来积极推动其下各专业组循证指南的制定，截至目前脑血管病学组已经发表急性缺血性脑卒中急性期诊治、一级预防、二级预防和血管内介入诊疗等循证指南，脑出血及其他神经病学亚专业组的循证指南也在制定中。

【循证临床实践】

神经疾病循证临床实践包括以下5个基本步骤，具体如下。

1．针对具体患者提出要解决的临床问题

进行循证临床实践的首要问题是面对具体患者，提出明确的临床问题，如疾病预防、诊断、治疗等方面的问题。实际临床环境中，医师每天都会遇到许多临床问题，应优先处理急需解决的关键问题。

2．寻找当前可得到的相关研究证据

寻找证据是医师在病房或门诊遇到问题时为寻找答案而进行的资料查询过程，可通过查询杂志、参考书、上网或咨询有经验的上级医师等途径。若平时已积累充分的资料和经验，遇到临床问题时就可快速地进行处理。寻找证据可依次寻找最新临床实践指南、系统评价或Meta分析、随机对照试验(多个或大样本)、非随机但有对照的试验、无对照的研究或专家意见、当地或自己的经验等。当前临床多发病及常见病一般有发表的临床实践指南或共识。故遇到一个需要解决的临床问题后，最好先寻找和使用临床指南，因一个好的、以证据为基础的临床指南已经完成了对当前证据的收集和评价，并将证据与具体实践相结合，多方讨论后取得共识，最终提出临床实用的指导意见。对某一重要的临床问题，即使当前还没有可使用的研究证据，指南也会根据共识提出相应的处理建议，对一线的临床医师会有帮助。

3．严格评价证据质量

检索到相关证据后，就需要参考证据分级标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及实用性等方面严格评价证据质量。其评价要点是：研究的设计和实施是否规范?样本量是否足够大?

4．将证据用于指导患者的具体处理

主要是评估使用证据推荐的疗法对面前的患者是否利大于弊，有无不适用的情况，如果没有就可使用。

5．进行后效评价、总结经验和教训

长期随访患者的结局，观察评价应用当前最佳证据做出的临床决策的效果如何。如果取得较好效果则继续应用;反之，应回顾分析不成功的原因，找出问题，再针对问题进行新的循证研究和决策过程。

【神经科应用循证医学的必要性】

临床医师常常面临许多临床疑难问题，过去常用的解决方式为：根据既往的经验;询问高年资医师;查询教科书;根据推理或动物实验结果;意见不统一时，由多位医师讨论，形成一致性意见;这些方法长期以来帮助我们解决了不少临床问题。然而，当前随着知识更新的加快、计算机、互联网的普及，患者和家属知识水平的提高，医疗纠纷的增加等，上述习惯的方式常常显示出明显的局限性，因这样获得的知识或经验可能是片面的或过时的。人们从网上获得的信息可能会与我们的习惯处理方法有所不同，为什么要选择的某些疗法会受到质疑，有时可能会令我们十分尴尬。面对这种挑战，学习循证医学，掌握更新知识的方法是一种明智的选择。

就神经科而言，临床实践中存在以下问题：①一些有证据证明有效的医疗措施没有及时推广(如卒中单元)，而一些尚无证据证明有效的干预措施却被广泛使用(例如在缺血性脑卒中急性期，常常静脉使用肝素、尼莫地平等);②以患者为中心的、高质量的临床研究证据不多，大量临床研究的质量有待提高;③一线临床医师获取最新、最佳研究证据困难等。因此，在神经科应用循证医学是非常必要的，神经科的临床研究者有责任进行高质量的研究，为神经疾病的临床决策提供真实可靠的科学依据，并使之容易获得;神经科的临床医师有责任去应用高质量的研究结果，使自己为患者做出的各种决策更加科学、合理、有效、安全和经济。

（王德任 刘鸣）

参考文献

[1] Sackett DL，Straus SE，Richardson WS，et al. Evidencebased medicine：how to practice and teach EBM.2nd ed.London：Churchill Livingstone，2000.

[2] 刘鸣.循证医学(Evidence Based Medicine)——新世纪的临床医学.华西医学，1999，14(1)：1-2.

[3] 刘鸣，袁光固.脑卒中治疗研究的新方法：Meta-分析介绍.国外医学脑血管疾病分册，1996，4(6)：352～356.

[4] 刘鸣.系统评价、Meta-分析及在神经疾病的临床应用.中华神经科杂志，2001，34(6)：369-371.

[5] Wardlaw JM，del Zoppo G，Yamaguchi T.Thrombolysis for acute ischemic stroke//The Cochrane Library，Issue 4.Oxford：Update Software，2000.

[6] Liu M，Wardlaw JM.Thrombolysis in acute ischemic stroke：direct randomized comparisons of different dose，routes of adm inistration and agents//The Cochrane Library，Issue 4.Oxford：Update Software，2000.

[7] Evidence-based medicine group.Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine.JAMA，1992，268：2420-2425.

[8] 刘鸣，张苏明，郝子龙.中国急性缺血性卒中诊治指南2010版的制定及解读.中华神经科杂志，2010，44(6)：369-374.

[9] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153.

[10] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志，2010，43(2)：154-160.

[11] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南撰写组.中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南.中华神经科杂志，2011，44(12)：863-869.

[12] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组卒中一级预防指南撰写组.中国卒中一级预防指南2010.中华神经科杂志，2011，44(4)：282-288.

[13] Livia Candelise.Evidence-based Neurology：Management of Neurological Disorders.Oxford：Blackwell Publishing，2007：3-14.