第七节　血管性痴呆

血管性痴呆（VD）是指由缺血性脑卒中、出血性脑卒中和造成记忆、认知、行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。我国VD的患病率为1.1%～3.0%，年发病率在（5～9）/1000人。

【诊断要点】

（一）临床表现

血管性痴呆的临床表现主要取决于血管病灶的数量、大小和部位。总的来说，VD多在60岁以后发病，有脑卒中史，呈阶梯式进展，波动病程，表现为认知功能显著受损达到痴呆标准，伴有局灶性神经系统受损的症状体征。VD患者的认知障碍表现为执行功能受损显著，如制定目标、计划性、主动性、组织性和抽象思维以及解决冲突的能力下降，常有近记忆力和计算力的降低。可伴有表情淡漠、少语、焦虑、抑郁或欣快等精神症状。根据病因、累及的血管、病变脑组织的部位、神经影像学和病理学特征可将VD分为多种类型，不同的类型，痴呆的表现可有不同。以下根据起病的形式简述几种主要的类型。

1．急性血管性痴呆

（1）多梗死性痴呆　由多发性脑梗死累及大脑皮质或皮质下区域所引起的痴呆综合征，是VD的最常见类型。表现为反复多次突然发病的脑卒中，阶梯式加重、波动病程的认知功能障碍，以及病变血管累及皮质和皮质下区域的相应症状体征。

（2）关键部位梗死性痴呆　由单个脑梗死灶累及与认知功能密切相关的皮质、皮质下功能部位所导致的痴呆综合征。大脑后动脉梗死累及颞叶的下内侧、枕叶、丘脑，表现为遗忘、视觉障碍，左侧病变有经皮质感觉性失语，右侧病变空间失定向；大脑前动脉影响了额叶内侧部，表现为淡漠和执行功能障碍；大脑前、中、后动脉深穿支病变可累及丘脑和基底节而出现痴呆。丘脑性痴呆表现为注意力、始动性、执行功能和记忆受损，垂直凝视麻痹、内直肌麻痹，会聚不能，构音障碍和轻偏瘫。内囊膝部受累，表现为认知功能突然改变，注意力波动，精神错乱、意志力丧失、执行功能障碍等。

（3）分水岭梗死性痴呆　属于低灌注性血管性痴呆。影像学检查在本病的诊断中有重要作用，表现为经皮质性失语、记忆减退、失用症和视空间功能障碍等。

（4）出血性痴呆　脑实质内出血、蛛网膜下腔出血后引起的痴呆。丘脑出血导致认知功能障碍和痴呆常见。硬膜下血肿也可以导致痴呆，常见于老年人，部分患者认知障碍可以缓慢出现。

2．亚急性或慢性血管性痴呆

（1）皮质下动脉硬化性脑病　呈进行性、隐匿性病程，常有明显的假性延髓性麻痹、步态不稳、尿失禁和锥体束受损体征等。部分患者可无明确的脑卒中病史。

（2）伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）　是一种遗传性血管病，晚期发展为血管性痴呆。

（二）辅助检查

（1）常规项目　可查神经心理检查、头颅CT、头颅MRI。

① 神经心理检查：常用简易精神状态量表、长谷川痴呆量表、Blessed痴呆量表、日常生活功能量表、临床痴呆评定量表等确立痴呆及其程度；Hachinski缺血量表≥7分支持VD诊断。

② 头颅CT：显示脑皮质和脑白质内多发的大小不等的低密度梗死灶，可见皮质下白质或侧脑室旁白质的广泛低密度区。

③ 头颅MRI：可见双侧基底节、脑皮质及白质内多发性长T1、长T2病灶，病灶周围可见脑萎缩。

（2）可选项目　必要时可加查脑脊液常规、生化和脑电图，通常无异常。

（三）诊断标准

VD的诊断标准很多，包括应用比较广泛的美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际会议（NINDS/AIREN）诊断标准。

这些标准的共同诊断要点如下。

① 神经心理学检查证实的认知功能明显减退，并有显著的社会功能下降。

② 通过病史、临床表现以及各项辅助检查，证实有与痴呆发病有关的脑血管病依据。

③ 痴呆发生在脑血管病后3～6个月以内，痴呆症状可突然发生或缓慢进展，病程呈波动性或阶梯样加重。

④ 除外其他痴呆的病因。

（四）鉴别诊断

（1）阿尔茨海默病　阿尔茨海默病（AD）起病隐匿，进展缓慢，记忆等认知功能障碍突出，可有人格改变，神经影像学表现为显著的脑皮质萎缩，Hachacinski缺血量表≤4分（改良Hachacinski缺血量表≤2分）支持AD诊断。

（2）Pick病　进行性痴呆，早期即有明显的人格改变和社会行为障碍、语言功能受损，记忆等认知功能的障碍相对较晚。CT或MRI主要是显著的额叶和（或）颞叶萎缩。

（3）路易体痴呆　波动性的认知障碍、反复生动的视幻觉、锥体外系症状。但影像学上无梗死灶，神经系统检查无定位体征。

（4）帕金森病　帕金森病早期出现锥体外系受累症状，如静止性震颤、肌强直等表现，以注意力、计算力、视空间、记忆力等受损为主。一般无脑卒中病史。

【治疗原则】

早期诊断，早期治疗。包括针对原发性的脑血管疾病治疗和促进脑功能恢复两方面。

【处方】

（一）治疗原发性脑血管疾病

1．降压

　处方1　氨氯地平　5mg　po　qd

　处方2　缬沙坦　80mg　po　qd

　处方3　培哚普利　4～8mg　po　qd

　处方4　氨氯地平与缬沙坦、培哚普利分别联合应用

说明：使血压维持适当水平可阻止和延缓痴呆的发生。一般认为收缩压控制在135～150mmHg可改善认知功能。

2．降血糖

　处方1　二甲双胍　0.5g　bid　po

阿卡波糖　50～100mg　tid　po

　处方2　加用甘精胰岛素（或地特胰岛素）　8U　H　qd（根据血糖情况调整剂量，或加用短效胰岛素，采用一次长效胰岛素加三次餐前短效胰岛素调节血糖，长期应用）

说明：2型糖尿病是VD的一个重要危险因素，糖尿病患者的降糖治疗对VD有一定的预防意义。

3．抗血小板聚集药物治疗

　处方1　阿司匹林　300mg　po　st（其后100mg　po　qn）

氯吡格雷　75mg　po　qd

　处方2　西洛他唑　100mg　po　bid（长期应用）

说明：可抑制血小板聚集，防止血栓形成，改善脑循环。

4．调脂治疗

　处方1　阿托伐他汀　20～80mg　po　qn

　处方2　瑞舒伐他汀　10～20mg　po　qn（长期应用）

说明：可以降低胆固醇，对预防脑血管病有积极意义。

（二）认知症状的治疗

1．胆碱酯酶抑制剂

　处方　多奈哌齐　5mg　qd　po（长期应用）

2．麦角碱衍生物

　处方　尼麦角林　10～20mg　tid　po

3．γ-氨基丁酸衍生物

吡拉西坦　0.8g　tid　po

或　茴拉西坦　0.2g　tid　po

说明：长期应用。

4．维生素

　处方　维生素E　50mg　tid　po

维生素C　0.2g　tid　po

5．中药制剂

银杏叶片　1片　tid　po　长期应用

（三）对症和康复治疗

对患者出现的精神症状、各种不良的行为、睡眠障碍等，应进行相应的药物治疗。患者的康复治疗亦很重要，关系到其生活质量。

【预后】

VD的预后与引起血管损害的基础疾病和颅内血管病灶的部位有关。VD的治疗效果优于AD，通过改善脑循环、预防脑血管病复发可减轻症状、防止病情进一步恶化，使认知障碍尽量保持稳定。但是VD患者死于心脑血管病、肺部感染等情况的危险较高。研究数据表明，VD患者的生存时间平均为8年，与AD相比没有显著差别。