第五节　炎症性肠病

一、溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变位于结肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。应用药物治疗可使病情缓解，但易于复发，病情迁延，可出现并发症，甚至癌变。因此应坚持规范治疗，定期复查。

诊断要点

①溃疡性结肠炎缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。

②持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝、胆等的肠外表现。

③结肠镜检查发现黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触性出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状。病变明显处可见多发性糜烂及溃疡，可有结肠袋变浅、假息肉等。

④黏膜活组织检查可发现固有膜内弥漫性急慢性炎症细胞浸润，隐窝结构改变，黏膜糜烂、溃疡及肉芽组织增生。

⑤疾病评估。

a.临床类型：可分为初发型和慢性复发型。初发型指无既往病史而首次发作。慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床最常见。

b.疾病活动性的严重程度：病情分为活动期和缓解期，活动期疾病按严重程度分为轻度、中度、重度。轻度：大便小于每日4次，便血轻或无，脉搏正常，体温正常，血红蛋白正常，红细胞沉降率（ESR）小于20mm/h。重度：大便大于每日6次，便血严重，脉搏>90次/分，体温>37.8℃，血红蛋白低于正常值的75％，ESR>30mm/h。中度：介于轻度、重度之间。

c.病变范围：E1直肠；E2左半结肠；E3广泛结肠。

治疗方案

治疗目标是诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生活质量。

预案1：一般治疗。

强调休息、饮食和营养。纠正水、电解质紊乱，输血改善贫血，输白蛋白等。病情严重者应禁食、静脉营养。腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染。

预案2：氨基水杨酸制剂。

柳氮磺胺吡啶（SASP）3～4g/d，分次口服，病情缓解后2g/d，维持1～2年。或

5-氨基水杨酸（ASA）前体药巴柳氮4～6g/d，分次口服，病情缓解后2g/d，维持治疗1年以上。或

美沙拉嗪2～4g/d，分次口服或顿服。

预案3：糖皮质激素。

按泼尼松0.75～1mg/（kg·d），症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发。重症患者首选静脉用激素，甲泼尼龙40～60mg/d，或氢化可的松300～400mg/d，剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效。

预案4：免疫抑制剂。

适用于激素无效或依赖者。硫唑嘌呤1.5～2.5mg/（kg·d），分2～3次口服，疗程1年。

预案5：英夫利昔。

当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑英夫利昔治疗。国外研究已肯定其疗效，其使用详见“克罗恩病”治疗部分。

预案6：手术治疗。

绝对指证：大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变。

相对指证：积极内科治疗无效的重度患者，合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预；内科治疗疗效不佳和药物不良反应已严重影响生活质量者，可考虑外科手术。

预案7：局部治疗。

主要适合病变局限于直肠、乙状结肠的病例。局部用药有美沙拉嗪栓剂0.5～1g，每日1～2次；美沙拉嗪灌肠剂1～2g，每日1～2次。激素如氢化可的松琥珀酸钠盐（禁用酒石酸制剂）每晚100～200mg；布地奈德泡沫剂2mg，每日1～2次，适用于病变局限在直肠者，该药的全身不良反应少。也可采用中药如锡类散进行灌肠治疗。

二、克罗恩病

克罗恩病又称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和近端结肠，呈节段性分布，临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。本病有终身复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。发病高峰年龄为18～35岁。

诊断要点

缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断：

①具备上述临床表现者可临床疑诊，安排进一步检查；同时具备典型结肠镜或小肠镜特征以及影像学特征者，可临床拟诊。

②如再加上活检提示克罗恩病的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断。

③如有手术切除标本，可根据标准作出病理确诊。

④对无病理确诊的初诊病例，随访6～12个月，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合克罗恩病自然病程者，可作出临床确诊。

⑤如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者，应按肠结核进行诊断性治疗8～12周，再行鉴别。

治疗方案

治疗目标：诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。

预案1：一般治疗。

必须要求患者戒烟，继续吸烟会明显降低药物疗效、增加手术率及术后复发率。患者营养不良常见，注意检查患者的体重及体重指数（BMI）。调理饮食和补充营养，病变活动期高营养低渣饮食，补充维生素B12、叶酸等多种维生素及微量元素。严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，可给予全胃肠外营养。病情重者可禁食，输注白蛋白，控制肠道继发感染，选用广谱抗生素。腹痛、腹泻患者给予对症治疗。

预案2：氨基水杨酸制剂。

柳氮磺胺吡啶4～6g/d，分4次口服，病情缓解后2g/d，维持1～2年。或

美沙拉嗪3～4g/d，病情缓解后2g/d，维持治疗1年以上。

预案3：糖皮质激素。

泼尼松0.75～1mg/（kg·d），可口服，亦可静脉应用。

预案4：免疫抑制剂。

硫唑嘌呤1.5mg/kg，分2～3次口服，疗程1～2年。

预案5：英夫利昔。

英夫利昔是我国目前唯一批准用于克罗恩病治疗的生物制剂，用于激素及免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者，或不能耐受上述药物者。使用方法为5mg/kg，静脉滴注，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。

预案6：抗生素（甲硝唑、环丙沙星）对肠道感染有控制作用。

预案7：手术治疗。

手术后复发率高。手术适应证限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。

说　　明

①氨基水杨酸制剂对控制轻度、中度患者有一定疗效。特别是对克罗恩病为首选药物。柳氮磺胺吡啶胃肠道副作用较大，有骨髓抑制作用。

②糖皮质激素是目前控制病情活动的有效药物，适用于活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者效果较好，但不能防止复发。长期大量用药，副作用大如消化道出血、血糖升高等，一般推荐病情缓解后递减药量，维持半年左右。

③免疫抑制剂适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用，可使病情改善或缓解，严重不良反应是白细胞减少等骨髓抑制表现。