第十六节　常见的胸外科疾病

一、肋骨骨折

诊断要点

①有胸部外伤史。

②胸部疼痛，在深呼吸、咳嗽及转动身体时加重。局部肿胀，皮下有瘀斑。有时可少量咯血。

③骨折处有明显压痛。胸廓挤压试验时骨折处疼痛加剧，有时可触及骨折断端或皮下气肿。多根多段肋骨骨折时，出现胸壁软化、骨折部位胸廓变平、呈反常呼吸、呼吸困难、甚至休克。

④X线检查可确定骨折部位、数目、是否合并血气胸。但如骨折发生在肋骨与软骨交接处、青枝骨折或腋部的肋骨骨折常显影不清，应特别注意辨认。

⑤对疑有血气胸且病情危重、不允许搬动的患者，可行胸腔穿刺，以利血气胸的诊断。

治疗方案

预案1：一般治疗

取半坐位卧床休息，经常翻身，保持呼吸道畅通，鼓励患者咳嗽、深呼吸，用祛痰剂以助排痰。酌情用小剂量可待因或哌替啶（杜冷丁）止痛。必要时给予吸氧或蒸气吸入。老年、体弱及咳痰困难者，应用气管插管或气管切开，以吸出痰液，及早应用抗生素防止肺部感染。有休克者给予输血、补液或用升压药物积极纠正休克。

预案2：闭合性肋骨骨折

①棉垫压迫加胸带包扎制动：具有止痛效果好、疗效可靠、不影响呼吸运动、无皮肤过敏反应等优点。

②肋间神经封闭法：用1％普鲁卡因5～10ml，在肋骨角处注入肋骨下缘，范围包括骨折处上下各1肋间。亦可用2％普鲁卡因10ml直接注入骨折处止痛。必要时1h后再注射1次。第2天、第3天可重复注射。

预案3：开放性肋骨骨折

尽早施行清创术，缝合伤口，其他同闭合性肋骨骨折。

预案4：多根多段肋骨骨折

①对范围小且反常呼吸运动轻者，用棉垫压迫加胸带包扎或沙袋压迫制动。

②对胸壁软化范围大者，用肋骨牵引固定术，方法是在软化胸壁的中央，选择2～3条肋骨，在局麻下用手巾钳夹持，外加滑车牵引，牵引重量2～3kg，时间2～3周。

③控制性机械通气：当有严重性肺挫伤伴有呼吸衰竭，PaO2<8.0kPa时则应行气管插管或气管切开，插入带气囊的导管，连接于人工呼吸器上进行辅助呼吸。若有气胸，应先行肋间闭式引流。

④手术复位固定适用于少数年轻较健壮患者或有胸内合并伤，开胸手术时顺便施行。方法是将肋骨断端用不锈钢丝固定或以克氏针做肋骨骨髓内固定。

二、胸骨骨折

诊断要点

①有胸部外伤史。

②胸骨区疼痛、肿胀，咳嗽及深呼吸时疼痛加重。

③胸骨局部明显压痛。

④骨折重叠移位者，可触及畸形及骨擦音或骨折端随呼吸移动。骨折如无移位或合并胸内脏器损伤严重时，骨折本身易被忽略。

⑤胸骨侧位或斜位X线片可明确诊断。

⑥常合并胸内脏器或其他部位的损伤，如胸壁软化、肺挫伤、支气管破裂、气胸或血胸、心包裂伤、心肌挫伤、心脏破裂、胸主动脉破裂、腹腔内脏伤、脊柱损伤等。伤后常继发休克。

治疗方案

预案1：无移位的骨折

卧床休息3～4周。平卧时应去枕或于两肩胛间垫一薄枕，保持挺胸位。疼痛重者，可用镇痛剂，亦可用2％利多卡因5～10ml做局部封闭。

预案2：骨折有移位

病情稳定后及早行骨折复位。

①闭式复位：在局部麻醉下，患者取后伸仰卧位，背部垫薄枕，两手上举过头并后伸，使上胸前凸，然后下压向前移位的骨折端，将骨折复位。

②手术复位

a.悬吊牵引法：沿胸骨骨折端左右缘肋间隙各切一小口；紧贴胸骨后剥离，勿伤胸廓内动/静脉。将骨折内陷段用钢针经一侧切口穿入另一侧切口穿出，将钢针两端连在一起，用床旁牵引使其复位。牵引重量2～4kg，牵引时间2～3周。

b.巾钳夹持牵引法：用巾钳夹住断骨上段，患者尽力后仰，使胸椎过伸，持续用力拉出下陷的胸骨，用床旁牵引保持复位状态。

c.切开固定法：在局部麻醉或全身麻醉下，于骨折处胸骨正中切口，用钝性骨剥离器或持骨器撬起骨折端，使之上下端对合，以不锈钢丝2～3条穿过断处的上下端并拧紧固定。术中勿伤及胸骨后的重要脏器。

预案3：及时处理并发症

早期应用抗生素，预防感染；失血或发生休克时应输血、补液等。

三、创伤性窒息综合征

创伤性窒息综合征是胸部受到强烈的暴力挤压时，因受惊而产生本能的屏气动作，声门突然关闭，使肺内气体不能排出，造成胸内压力急剧升高，压迫心脏和大血管导致的临床综合征。由于上腔静脉系统无瓣膜、静脉血液被挤回头、颈及上肢静脉内，引起上半身的瘀血而并发毛细血管点状出血。

诊断要点

①有胸部挤压伤史。

②头、颈及上肢皮肤呈青紫色，可见皮肤、口腔黏膜下及眼结膜下的瘀血斑。常有眼球突出。视网膜血管破裂时可失明，颅内血管破裂时可发生昏迷。

③伤后多伴有胸骨骨折、肋骨骨折、脊椎骨折及气胸、血胸等。半数患者合并心脏挫伤。

④眼科检查可确定视网膜损伤程度。

⑤X线检查可确定是否合并骨折。

⑥CT检查可了解颅内出血程度。

治疗方案

预案1：一般治疗

保持安静，卧床休息，半卧位，呼吸困难者给氧。输液速度不要过快，限制晶体液的输入，否则易引起肺水肿。

预案2：合并症的治疗

对发生截瘫或四肢麻痹者，需给予相应治疗，一般预后良好。当伴有明显中枢神经症状，疑有脑水肿时，应给予脱水剂并限制入液量；有心脏挫伤时，除给保护心脏药物外，应密切观察有无心包填塞症状；一旦出现，应及时做心包切开引流术。对并发的骨折可作相应处理。

四、损伤性气胸

肺、支气管、食管及胸壁的损伤，造成胸膜腔与外界相通，即产生气胸。气胸可分为闭合性气胸、开放性气胸及张力性气胸3种。

（一）闭合性气胸

空气进入胸膜腔后，小的伤口常自行闭合，胸膜腔即不再与外界相通，腔内气体可逐渐被吸收，肺组织因胸膜腔负压而逐渐膨胀。

诊断要点

①肺压缩低于1/3者为小量气胸，患者可无明显的呼吸困难及循环功能紊乱。肺压缩1/3～1/2为中量气胸，肺压缩>1/2以上为大量气胸，两者均有胸痛和憋气；中量气胸和大量气胸的患者气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失，有时出现皮下气肿。

②X线检查可显示肺压缩程度并明确诊断。

③胸腔穿刺抽出气体则可确诊。

治疗方案

预案1：小量气胸

无需特殊治疗。

预案2：中量气胸和大量气胸

可经锁骨中线第2肋间抽气或行胸腔闭式引流，以促使肺复张。

（二）开放性气胸

开放性气胸是指胸壁有直接通向胸膜腔的创口，随着呼吸运动，空气可经创口自由进出。由于患者胸腔负压消失，肺受压萎陷，健侧肺也受到一定压缩，严重影响通气功能；肺和胸膜所受的损伤性刺激及纵隔摆动的刺激，可引起胸膜肺休克；残气的对流加重了缺氧；负压的消失及纵隔摆动可影响静脉血回流，导致循环功能紊乱。

诊断要点

①有严重的呼吸困难、发绀、出冷汗、脉搏细弱、血压下降等表现。

②胸壁有创口通胸膜腔，呼吸时可听到空气进出创口而发出的“嘶—嘶”声。听诊呼吸音消失，有时听到纵隔摆动的声音。

③X线检查可发现肺压缩程度及纵隔摆动。

治疗方案

预案1：急救

立即封闭创口，使开放性气胸变为闭合性气胸。消毒伤口周围皮肤后，在患者深呼气之末，用5～6层油纱布封闭伤口，无菌纱布敷盖，胶布固定，再加压包扎。

预案2：对症治疗

取半坐位，鼓励患者咳嗽，经常翻身，给氧、补液及输血等，有休克者予以纠正。在正压全麻下，对伤口彻底清创，剪除坏死及不健康的肌肉组织，摘除异物和游离骨片，修整肋骨残端，缝合肌壁肌肉。皮肤及皮下组织不必全部缝合，以利引流。

预案3：给予抗生素　防治继发感染。

（三）张力性气胸

张力性气胸多由于胸部闭合性损伤时肺或支气管裂伤所致。裂伤组织呈活瓣式，吸气时空气进入胸腔，呼气时空气不易排出，随呼吸运动而致胸腔内压逐渐升高，使患侧肺被压缩，因纵隔移向健侧，健侧肺亦受压，发生严重的呼吸困难，又因上、下腔静脉受压扭曲，心房被压，严重阻碍静脉血液回流至心脏，从而迅速发生呼吸循环衰竭。

诊断要点

①有胸部外伤史。

②患者呼吸极度困难、发绀，且呈休克状态。

③颈部气管向对侧移位，肋间隙增宽，呼吸音消失。半数患者伴有血胸。

④X线检查见整侧肺被压缩，纵隔向对侧移位。

⑤胸腔诊断性穿刺：取2ml注射器配以1号针头，注射器内容1ml等渗盐水。患者取坐位，以水平方向在锁骨中线第2肋间刺入胸腔，如有气体溢出，针栓被推向外方，即可诊为张力性气胸。

治疗方案

预案1：急救

立即用一个粗针头，缚上1个橡皮指套（顶部剪开1cm切口）插入伤侧锁骨中线第2肋间排气；或在上述部位插入一个有侧孔的粗导尿管，接水封瓶排气。

预案2：胸腔闭式引流

单纯排气可由锁骨中线第2肋间插管；若并发血胸，为了同时排气排血，可选腋中线第6肋间插管。待5～6天后排气排液停止，X线检查肺已复张时可拔管。

预案3：胸部探查

适用于胸腔封闭引流仍不能缓解症状者。

五、损伤性血胸

血胸是胸部刨伤严重并发症之一。出血的来源有：①心脏和大血管出血，出血量大，患者多死于现场；②肋间动静脉和胸廓内动静脉出血，因压力高出血为持续性，不易自然停止，多需开胸手术止血；③肺组织破裂出血，多在短期内自然停止。

血胸因出血量不同可分为：①小量血胸，出血量<500ml，胸片上液面不超过膈顶；②中量血胸，出血量500～1500ml，胸片上液面上界可达肺门；③大量血胸，出血量>1500ml，胸片上液面上界可超过肺门，甚至全部肺野，肺压缩严重。

诊断要点

①有胸部外伤史，胸腔抽出积血即可确诊。

②非进行性血胸

a.小量血胸可无明显症状；大量血胸可出现面色苍白、脉搏细弱、血压下降、呼吸困难等。

b.气管向健侧移位，伤侧肋间饱满，呼吸动度减弱，下胸部叩诊浊音，呼吸音减弱以至消失。

c.周围血红细胞计数及血红蛋白降低，血细胞比容减少。

d.X线检查，伤侧可见胸腔内积液阴影，如为血气胸可见液平面，纵隔向健侧移位。

e.超声检查可发现液平面。

③进行性血胸

a.脉搏加快、血压下降，经输血、补液等抗休克治疗不见好转，或一度好转又迅速恶化。

b.胸腔穿刺抽出的血液很快凝固。

c.胸腔积血抽出后，又很快增加，或封闭引流瓶内引流量>200ml/h。

d.周围血血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容呈进行性降低。

e.X线检查，可见胸腔内积液阴影继续增大。

④血胸继发感染

a.有寒战、高热、食欲不振等全身中毒症状，周围血白细胞总数增高。

b.胸腔积血涂片可找到细菌或细菌培养阳性。

c.胸腔积液涂片检查红细胞、白细胞之比例，正常为500:1，若红白细胞之比例达100:1即提示已有感染。

d.将胸腔抽出液1ml放于试管内，加生理盐水5ml，混合静置3min，若溶液为淡红色而透明，表示无感染，若呈浑浊或出现絮状物表示已有感染。

治疗方案

预案1：一般治疗

严密观察患者的神志、血压、脉搏、呼吸等变化。如出现失血性休克，应尽快输血、输液纠正休克。

预案2：非进行性血胸

小量血胸不需特殊处理，常可自行吸收。血量较多者，在伤后12～24h内进行胸腔穿刺抽出积血，抽血过程中，如患者无不适感，血压及脉搏无变化，可尽量多抽。抽后在胸腔内注射青霉素、链霉素以预防感染。对中量以上的血胸可采用闭式引流。

预案3：进行性血胸

及时剖胸探查。根据术中所见，对胸壁破裂的血管予以缝扎；对肺裂伤进行修补；对严重肺裂伤或挫伤进行肺叶切除；对破裂的心脏、大血管进行修复。

预案4：凝固性或机化性血胸

前者出血停止1～2周内，开胸清除血块；后者在伤后3～5周内行早期纤维剥脱术。亦有对早期凝固性血胸，在胸膜腔内注入链激酶，24h后将已溶解的积血抽出，可重复注射。如已放置闭式引流，注药后应将引流管钳夹。待患者平卧8h后再开放，效果较好。

预案5：感染性血胸

应及早放置闭式引流，排出积脓。对脓胸粘连形成的多房血胸或凝固性血胸及纤维胸发生感染者，应及早施行开胸术。术后用大剂量有效的抗生素控制感染。

六、急性脓胸

急性脓胸是指胸膜腔的急性化脓性感染，多继发于肺部感染。亦可因胸部损伤或外科手术而引起。致病菌多为链球菌、葡萄球菌及肺炎链球菌。渗出液初为浆液性，以后由于纤维素和炎性细胞的沉淀，渗出液变稠成脓性。当脓液较稀、胸膜腔未粘连时，脓液遍布于全胸膜腔，称为全脓胸。若肺与胸壁或膈肌有了粘连，脓液被局限在胸膜腔局部，则称为局限性脓胸。如伴有肺泡破裂，空气进入胸膜腔，则脓腔上部积气、下部积脓，称为脓气胸。

诊断要点

①多有肺炎、肺脓肿、脓毒血症或胸外伤病史。

②高热、胸痛、咳嗽、呼吸急促、脉搏加快、食欲减退；胸腔积液较多时，患者不能平卧，气管向健侧移位，患侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈浊音。如有脓气胸则上部为鼓音，下部为浊音。语颤和呼吸音减弱或消失；肺脓肿破裂引起的脓胸，常有厌氧细菌的混合感染，脓有恶臭味，易发生败血症。

③X线检查可见患侧有致密阴影，若有气体存在，则出现液平面。如脓液不多，亦无气体，脓液和肺之间可形成一条由外上斜向内下的斜形弧线。

④超声检查有助于局限性脓胸的定位和判断脓液的量。

⑤胸腔穿刺抽出脓液即可确诊。

治疗方案

预案1：一般治疗

给予高营养高维生素饮食，维持水、电解质平衡。贫血体弱者给少量多次输血，以提高机体抵抗力。

预案2：控制感染

首选青霉素、链霉素，亦可用四环素、庆大霉素或头孢菌素，以后根据细菌培养及药物敏感试验选择抗生素。

预案3：穿刺抽液

适用于早期脓胸，脓液较稀薄者。一般1～2天抽脓1次，每次抽脓后注入青霉素40万U，链霉素0.5g。

预案4：闭式引流

适用于脓液多且稠厚者。目前多主张一旦确诊为脓胸，应尽早行闭式引流。

七、创伤性膈疝

膈肌损伤可由直接暴力（如刺伤或弹片穿入伤等）或间接暴力（如挤压伤、撞击伤及爆震伤等）所引起。损伤多发生于左侧膈肌，右膈肌下因有肝脏保护，故损伤机会较少。膈肌损伤破裂后，因胸膜腔的压力差，可使腹内脏器进入胸膜腔发生膈疝。由于腹内脏器（胃、肠、脾等）进入胸内，压迫肺脏，使肺萎缩产生胸闷、气急、呼吸困难、发绀等症状。如严重压迫心脏，可出现心悸、脉弱，甚至休克，最后造成循环衰竭。进入胸腹腔的胃、结肠和小肠因位置改变而发生扭转，或因膈疝孔使肠系膜血管受压，发生绞窄性坏死，引起腐败性脓胸及中毒性休克。

诊断要点

①有胸腹部闭合性或开放性创伤史，尤其是刺伤。

②临床表现为腹痛、呕吐、腹胀及便秘等肠梗阻症状。如有胃肠绞窄坏死者可出现呕吐和便血；严重者，出现呼吸困难、发绀、心率增快、血压下降等呼吸循环衰竭症状。

③体征包括患侧胸廓隆起，下部叩诊呈浊音或鼓音，纵隔及心脏移向健侧。听诊呼吸音消失但可听到肠鸣音。腹部平坦且柔软。

④X线检查见胸腔内有胃肠腔积液面，必要时可口服钡剂或碘油等造影剂以助确诊。

治疗方案

预案1：一般治疗

禁食、持续胃肠减压，适当输液、输血。对呼吸困难者，应清除呼吸道分泌物，给予吸氧。

预案2：手术治疗

膈肌破裂无论裂口大小，大多不能自愈，均应进行修补。在止痛及抗休克治疗后及时进行手术，多经左胸第7肋间后外侧切口进胸，回纳腹腔脏器，修补膈肌裂口。保留术前放置的胃肠减压管，防止腹胀。安置胸腔引流管，尽快使受压萎陷的肺复张。

预案3：药物治疗

应用广谱抗生素，防止继发感染。

八、食管破裂

食管破裂可发生于钝性伤、锐器伤及火器伤。亦可因剧烈呕吐致自发性食管破裂，或食管镜检查时发生。食管破裂后，由于带有各种细菌的唾液和食物及反流的胃内消化液溢入纵隔内，可迅速引起严重的纵隔感染。如穿破胸膜进入胸腔，则发生张力性液气胸，很快形成腐败性脓胸。

诊断要点

①有外伤、呕吐或食管镜检查的病史。

②早期症状可有突发胸痛或上腹痛，且向肩背部放射。气促、发热及呼吸困难，颈部可扪及皮下气肿。

③食管损伤穿孔后的症状与损伤部位有密切关系。

a.颈段食管破裂：颈部疼痛、吞咽困难和声音嘶哑。可触及皮下气肿。颈部有开放伤口疑有食管损伤时，可用胃管插入颈段食管内，缓缓注气同时在颈部压迫食管远端，若见有气体从伤口逸出，则表明有穿孔，在手术探查时，用此法有助于找到食管穿孔处。

b.胸段食管破裂：胸骨后或上腹部剧烈疼痛，在颈部可触及皮下气肿。食管穿孔进入胸腹腔者，可发生液气胸，可有患侧胸痛、呼吸困难及发绀等。

c.腹腔段食管破裂：出现上腹部腹膜炎症状，可形成膈下脓肿。

④血常规示周围血白细胞计数增高。

⑤X线检查可见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积液积气。食管碘油造影可以确定破裂部位。

⑥胸腔穿刺抽出液类似胃液，pH值呈酸性。也可口服美蓝，若抽出胸液呈蓝色，则可确诊。

治疗方案

预案1：一般疗法

绝对禁食，尽量吐出唾液，加强营养支持疗法，输全血或血浆、输液等纠正脱水和电解质紊乱；以鼻饲及行胃或空肠造影术饲食。

预案2：控制感染

应用大剂量抗生素（如青霉素、链霉素、氨苄青霉素）及甲硝唑等，以控制感染。对胸腔穿刺液或切开引流分泌物，做细菌培养及药敏试验，以便选择敏感的抗生素。

预案3：手术疗法

①发病在12h以内，或感染较轻者，可做裂口直接修补术，术后局部或胸腔内放置引流。

②对穿孔时间长或已发生感染者，可行局部切开引流术或胸腔闭式引流术，使肺膨胀。同时做胃或空肠造瘘，保持充分营养，食管裂孔多能自行愈合。

③对破裂口较大、感染严重或一般情况差者，可行食管旷置二期重建手术。同时在裂口以上食管内置胃管持续吸引；做胸腔闭式引流术及胃或空肠造瘘术。待感染控制及营养状况改善后（一般需3个月以上），再进行食管结肠吻合术，完成重建术。

九、气管破裂

气管破裂多见于闭合性胸外伤（钝性伤或挤压伤等）和穿透伤（如枪弹、锐器及支气管镜检查所致损伤等）。

诊断要点

①患者有胸部损伤史。

②剧烈胸痛，吸气时加重。呼吸困难、心悸、脉速，咳嗽时有血痰排出。颈部气管穿透伤时，因空气进出伤口可发出吸吮声。

③体征有呼吸极度困难，颜面发绀，重者因缺氧而致昏迷。颈、胸部触及皮下气肿，气管向健侧移位，患胸叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。

④对张力性气胸或血胸患者，已行胸腔闭式引流，见有大量气体排出，肺仍不复张，应想到发生本病的可能。成年患者多合并肋骨骨折。

⑤X线检查可见伤侧肺萎陷，气胸或血气胸，纵隔移向对侧。有时可见纵隔气肿影。

⑥对疑有气管、支气管破裂而患者病情允许时，可施行纤维支气管镜检查，可有助于诊断。

治疗方案

预案1：对有气胸或张力性气胸患者

应选用大口径的导管行胸腔闭式引流。对呼吸困难或咯血者，须做气管内插管。输血、输液及时纠正休克。

预案2：对已确诊的较小支气管裂口（<1cm）的患者

可保守治疗，经采用胸腔闭式引流、气管切开、控制感染等措施，多可自行痊愈。

预案3：对伤情严重者

应立即施行手术治疗，争取早期行支气管修补或吻合术，必要时做全肺切除术。麻醉及术中要保持健侧支气管通畅，一般支气管损伤的患者应使用双胶管插管麻醉，切口可采用前外侧切口，经第5肋间进胸，或术前先做闭式引流排空胸内积血，以防胸内积血经大支气管裂口流入健侧支气管，引起窒息。对胸内高位气管损伤，采用正中胸骨劈开切口进行修补手术。若为气管分叉以上损伤，则选右前外侧切口剖胸进行修补。颈段气管若完全断离，可做端端吻合以获治愈。

预案4：术后处理

术后可行气管切开，加强护理，及时吸痰，选用刺激性小的抗生素加入α-糜蛋白酶雾化吸入或气管内滴注。静脉注射抗生素防治感染，2～3周后行气管镜检查，若发现吻合口狭窄应予扩张，每周1～2次，一般扩张4～6周。

十、心脏与大血管损伤

心脏、大血管损伤可分为穿通伤和闭合伤两种。穿通性损伤多因尖锐器物（如刀、剪、匕首、枪弹等）刺伤所致，往往在短时内大出血致死。闭合性损伤，多见于挤压伤、坠落伤，特别是交通事故中司机被汽车驾驶盘所伤。可表现为心脏挫伤、心包裂伤、心脏脱位、心脏破裂、血心包及室间隔、瓣膜损伤等。无论是穿通性或闭合性大血管损伤，除非形成膜下出血或心包填塞，往往在运送途中死亡。

诊断要点

①有胸部尤其是心前区创伤史，存在难以纠正的大出血或休克，应想到发生本病的可能。从胸壁伤口的部位和暴力方向，可推断心脏伤口的位置。

②胸痛局限在心前区或胸骨后，呼吸困难、口唇发绀、颈静脉怒张。脉搏减弱且不规则。血压下降，静脉压升高。听诊心音遥远及心律不齐，响亮的心前区杂音多为室间隔或瓣膜等损伤所致。

③心包穿刺不仅有助于诊断，而且可缓解心包压力，改善全身血循环。应注意（因缺血）出血可能成为凝块，约15％～20％的心包填塞穿刺可为阴性。

④病情允许时进行X线检查，观察合并肺损伤和胸腔积血情况。心包腔内有积血时，可见心影增大，心搏减弱，心脏各弓平直。如有金属异物存留亦可查出其部位。

⑤早期心电图可正常，有的伤后24～72h才出现心电图改变。异常心电图常表现为ST段移位，T波低平或倒置，以及心律失常。对判断心肌损伤的部位、有无传导系统或冠状动脉损伤等提供依据。

⑥超声检查可见心包积液征象。

⑦疑有室间隔穿破或瓣膜损伤时，超声心动图检查可帮助确诊。

⑧中心静脉压测定对区别失血性休克与心包填塞引起的休克有很大帮助。心包填塞时，中心静脉压在1.18kPa以上，失血性休克时中心静脉压常在0.49kPa以下。做动态观察有助于对病情进展的了解。

治疗方案

预案1：急救处理

①保持呼吸道通畅：立即吸氧，必要时行气管插管人工辅助呼吸。

②补充血容量：应做静脉切开或锁骨下静脉穿刺，将导管放入腔静脉或右心房内，用于快速输血、输液或输血浆代用品，亦可做中心静脉压的测定，注意对心肌挫伤者输液不要过多过快，以免引起心衰。

③纠正酸性中毒：可静脉输入5％碳酸氢钠溶液100～200ml，以纠正酸中毒。

④异丙肾上腺素：1mg加入5％葡萄糖250ml中静脉滴入，在穿透性损伤有心包填塞时.可改善心肌的收缩力，因而增加心排出量。

预案2：心包穿刺

有心包填塞者，应立即行心包穿刺，抽出心包内积血，缓解心包内压力，有时患者可因此得救。

预案3：手术治疗

①对处于濒死状态的可疑者，应及时手术。可选用局部麻醉或气管内插管麻醉，一般于左胸前外侧第4肋间切口，亦可根据伤情及伤道而定。

②心脏损伤裂口，可在手指轻压下止血，用2-0或3-0丝线在手指下方做间断缝合；如心肌较脆，可用带涤纶垫片的无损伤针行褥式缝合，以防勒伤心肌。对冠状动脉附近的损伤，应通过冠状动脉的深层做褥式缝合。心房伤可用心耳钳夹住缝扎成连续缝合。

③大血管损伤的治疗

a.主动脉损伤：对裂口较小者，可在无损伤主动脉钳夹住止血后，用无损伤针缝合；形成夹层动脉瘤者，在体外循环下进行人造血管移植术。

b.主动脉弓上动脉损伤：无名动脉伤一般应修复或人造血管移植。左锁骨下动脉裂伤可进行吻合或结扎。左颈总动脉伤，应进行修复以维持血流畅通。

c.腔静脉损伤：多采用带垫无损伤针行褥式缝合止血；如裂口过大，又近心脏入口处，可自左心耳内插入一大小合适的导管，直达上腔静脉或下腔静脉。导管上端具有侧孔，静脉血可经其流入右心房。心耳外的导管段用血管钳夹住。在裂口上下端阻断腔静脉，进行直接缝合。

十一、急性化脓性心包炎

急性化脓性心包炎是指心包脏层和壁层间的急性炎症，主要致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及溶血性链球菌，偶见脑膜炎双球菌和沙门菌属。常见感染源有：①胸内邻近器官炎症的直接蔓延，如肺炎、脓胸及纵隔感染等；②血行性细菌播散；③心包损伤，直接将细菌带入心包；④膈下脓肿或肝脓肿穿透膈肌进入心包。

诊断要点

①多见于幼儿及青壮年。常在败血症的恢复期发病。临床表现既有败血症的中毒症状（如发冷、发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等），又有急性心包炎的局部症状（气短、咳嗽、脉快、不能平卧等）。

②心前区疼痛，咳嗽或深呼吸时加剧。颈静脉怒张、血压下降、脉压缩小、心率加快，心音遥远，可闻及心包摩擦音。如延误治疗，可出现水肿、肝大和腹水。

③周围血白细胞数增高。

④X线检查可见心脏阴影普遍向两侧扩大，心脏搏动减弱，立位时心影呈梨形或烧瓶形。

⑤心电图检查早期可见ST-T段升高，T波常倒置，QRS波表现为低电压。

⑥超声心动图可见液性暗区。

⑦心包穿刺抽出脓性液体即可确诊。

治疗方案

预案1：一般治疗

卧床休息，取半卧位，高蛋白、高维生素饮食，病重者除输液外，应少量多次输血。纠正水和电解质紊乱及维持酸碱平衡。

预案2：心包穿刺抽液减压

适用于早期病例及心包填塞症状明显者。在严格无菌操作下，用较粗的针头做心包穿刺术。尽量抽净脓液，将脓液做细菌培养及药物敏感试验。抽液后将青霉素40万U注入心包腔。心包穿刺抽脓和心包腔内注射抗生素，每天1次。若脓液逐渐减少、变稀薄说明效果良好，可逐渐延长穿刺的间隔时间。

预案3：心包切开引流术

适用于病程较长，全身中毒症状严重，或经穿刺抽脓无效者。

预案4：心包部分切除术

对病程较长，心包增厚较明显，心包切开引流术后，症状虽一度好转，但不久心脏受压症状又重新出现，且有形成缩窄性心包炎的趋势，可行心包部分切除术。

（肖　莉　敖　然　张凌志　蒋丽娟）