第十五节　原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌是原发于支气管黏膜或腺体的最常见的肿瘤，常有区域性淋巴结和血行转移，病情进展程度与细胞的生物特性有关。

诊断要点

①原发肿瘤引起的症状：咳嗽，咳白痰，合并感染可咳黄痰；咯血或痰中带血；气急；发热，由于合并感染或肿瘤坏死所致。

②肿瘤局部扩展引起的症状：胸痛，呼吸困难，吞咽困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征，Horner综合征等。

③由肿瘤远处转移引起的症状：与转移脏器有关，常见于脑、中枢神经系统转移，肝转移，骨转移，淋巴结转移等。

④厌食、乏力、体重下降等。

⑤肺外表现：异位内分泌综合征（如SIADH）、异位ACTH综合征、神经肌肉综合征、高钙血症、类癌综合征、多发性周围神经炎、肌无力样综合征、肥大性肺性骨关节病等。

⑥胸部X线检查，是发现肺癌的最基本的方法。中心型肺癌多表现为一侧肺门类圆形阴影；周边型肺癌可见斑片状、结节状、球状、网格状阴影等。细支气管肺泡癌可表现为孤立结节影、肺炎型或肺弥散性小结节影。

⑦CT可发现更小的病灶和一些特殊部位的病灶，并有助于临床分期。

⑧MRI在明确肿瘤与大血管关系方面优于CT。

⑨脱落细胞学检查是诊断肺癌的重要方法。中心型肺癌阳性率高。

⑩纤维支气管镜检查是诊断肺癌的主要方法。对中心型肺癌，刷检及活检的阳性率可达90％以上。

病理学检查：在透视、胸部CT或B超引导下细针经胸壁穿刺进行肺部病灶活检、经纵隔镜或胸腔镜活检。

如经上述检查仍无法确诊，又高度怀疑肺癌时，可以行开胸手术探察。

治疗方案

预案1：小细胞肺癌（SCLC）

局限期SCLC：应先化疗和放疗，部分病例可以选择手术，术后再内科治疗，对于治疗达到完全缓解的患者，建议行预防性颅脑照射。

广泛期患者应先化疗，部分患者可选择性地加用放射治疗。

具体化疗方案如下。

EP方案：依托泊苷（VP-16）　100mg/m2，静脉滴注，第1～3天。

　　　　　顺铂（DDP）　80mg/m2，静脉滴注，第1天。

　　　　　每3周为一个周期。

ACE方案：环磷酰胺（CTX）　1000mg/m2，静脉注射，第1天。

　　　　　　阿霉素（ADM）　45mg/m2，静脉注射，第1天。

　　　　　　依托泊苷（VP-16）　80mg/m2，静脉滴注，第1～3天。

　　　　　　每3周为一个周期。

预案2：非小细胞肺癌（NSCLC）

Ⅰ期：应先手术切除，术后辅助性化疗仍有争议，一般术后不主张放疗。对于不能耐受手术的患者可以行放疗和化疗。

Ⅱ期：应先手术，对于不能耐受手术的患者可放疗、化疗。对肺门淋巴结转移明显的患者，可以行术前新辅助化疗或放疗。手术/放疗后进行辅助性化疗和生物治疗，有助于降低局部复发和远处转移，提高长期生存率，一般术后不主张放射治疗。

Ⅲ期：应先做术前新辅助化疗，若治疗后病灶明显缩小有手术指征，可考虑手术切除，术后进行辅助性化疗、放疗和生物治疗。

Ⅳ期：建议先进行以全身治疗为主的综合治疗，如放疗、化疗和生物治疗等。

具体化疗方案如下。

EP方案：依托泊苷（VP-16）100mg/m2，静脉滴注，第1～3天。

　　　　　顺铂（DDP）　80mg/m2，静脉滴注，第1天。

　　　　　每3～4周为一个周期。

ICE方案：异环磷酰胺（IFO）1.2mg/m2，静脉滴注，第1～3天。

　　　　　　卡铂（CBP）300mg/m2，静脉滴注，第1天。

　　　　　　依托泊苷（VP-16）　80mg/m2，静脉滴注，第1～3天。

　　　　　　每4周为一个周期。

说　　明

①上腔静脉综合征（SVCS）是肿瘤临床最常见的急症，主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉引起的急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀。检查可见面颈、上肢和胸部静脉回流受阻、淤血、水肿，重者缺氧和颅内高压，需要紧急处理以缓解症状。肺部增强CT可以明确诊断。

治疗原则：首先是缓解症状，其次才是根治肿瘤。一般治疗包括患者应卧床，抬高头部及给氧，限盐饮食，适当给予利尿和激素治疗，必要时可给一定的抗凝、抗栓治疗。

特殊治疗包括化疗和放疗，对小细胞肺癌（SCLC）患者主张先进行化疗，症状缓解后再进行放射治疗。对非小细胞肺癌（NSCLC）主张放疗、化疗同时进行，不能耐受同步治疗者，可以根据患者具体状态决定化疗和放疗的顺序。

抢救成功标准：呼吸困难和颜面肿胀缓解。

②急性肿瘤溶解综合征（ATLS）是由于肿瘤细胞溶解破坏后的产物迅速释放入血引起，高尿酸血症、高钾血症、高磷酸盐血症、低钙血症及急性肾功能衰竭是本病的特征。常见于肿瘤负荷过大，增殖迅速且对化疗高度敏感的肿瘤患者。

治疗原则：对于肿瘤负荷大的患者，治疗前应先进行发生ATLS可能性的评估，对肾功不全的患者，应减少抗肿瘤药物的用量。化疗前先进行1～2天的静脉水化，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，化疗后每3～4天复查一次肾功能、离子。依据检测结果对症治疗。对于化疗后出现急进性肾功能损害，应尽早开始血液透析。

抢救成功标准：血清学检测肾功能正常，血尿酸正常，水、电解质、酸碱平衡紊乱得以纠正。

③大咯血：由于肿瘤对局部肺组织血管的浸润或肿瘤新生血管破裂，导致突然出现的大咯血。临床可见突然出现的咯血，常为大血块，伴呼吸急促甚至呼吸困难、口唇发绀、大汗、心慌，甚至血压下降。有心脏基础病的患者可诱发心律失常、急性左心衰、心绞痛，甚至心肌梗死等，可危及生命。

治疗原则：吸氧、止血、对症支持治疗。

抢救成功标准：咯血减轻或停止，生命体征平稳。

④急性心包填塞通常发生在肺癌晚期的患者。查体可见心动过速、心律失常、心脏浊音界扩大、心脏搏动减弱、心音遥远、低血压、心包摩擦音、奇脉等，最终将导致心脏衰竭。超声心动图可以明确诊断。

治疗原则：吸氧、利尿、应用糖皮质激素及对症止痛等，以及心包穿刺抽液并注入化疗药物。

抢救成功标准：生命体征平稳。