第三节　高血压病

高血压病又称原发性高血压，是指原因尚未完全阐明的高血压，是我国最常见的心血管病，是脑卒中、冠心病的主要危险因素。血压升高与交感神经兴奋性增高、血容量增多、全身小动脉痉挛引起周围动脉阻力增高有关。

诊断要点

目前，我国采用国际上统一的诊断标准和分级（表2-1）。高血压定义为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为l级、2级、3级。

注：1.当收缩压和舒张压分属于不同级别时以较高的级别为标准。单纯收缩期高血压也可以按照收缩压水平分为1级、2级、3级。
2.以上标准适用于任何年龄和性别的成人。儿童则采用不同年龄组血压值的95％位数，通常低于成人水平。

一、1级或2级高血压

治疗方案

预案1：卡托普利（巯甲丙脯酸）25～50mg，口服，每日3次。

预案2：美托洛尔（倍他乐克）12.5～25mg，口服，每日2次或每日3次。

预案3：非洛地平（波依定）5mg，口服，每日1次。

预案4：吲达帕胺（寿比山）2.5mg，口服，每日1次。

说　　明

①对1级高血压患者可采用非药物治疗措施3～6个月，包括生活有规律、低盐低脂饮食、减肥、戒烟酒、适当运动等，无效后才应用降压药。

②应根据患者的全身情况，按照用药个体化原则，选用不良反应小、服用方便、价格低廉的降压药物。若1级高血压治疗1～2个月，2级高血压治疗2～4周后血压未降至正常，则可加用另一种降压药，对2级高血压患者可直接用二联降压药，必要时可数种降压药联合使用。

③利尿剂适用于高血压伴高血容量、水肿、心衰等，但不适用于糖尿病、痛风、高脂血症患者。吲达帕胺为具有钙拮抗作用的噻嗪类利尿剂，有保护心、肾作用，利尿作用弱，较少引起电解质紊乱，对血脂、血糖无明显影响，适用于老年高血压患者。亦可用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）6.25～12.5mg，口服，每日1次，但要注意低钾。

④钙拮抗剂常用的有尼群地平10mg，口服，每日3次。长效钙拮抗剂可选择缓释维拉帕米120～240mg，口服，每日1次；缓释硫氮酮90mg，口服，每日1次；非洛地平缓释片（波依定）5～10mg，口服，每日1次，氨氯地平（络活喜）5～10mg，口服，每日1次；拉西地平（乐息平）4～8mg，口服，每日1次，或硝苯地平控释片（拜新同）30mg，口服，每日1次；钙拮抗剂氨氯地平、硝苯地平等适用于高血压合并冠心病、心绞痛、脑动脉硬化者，但维拉帕米、硫氮酮等钙拮抗剂对于心脏收缩功能不全的患者应慎用。其中硝苯地平不适于心动过速者，维拉帕米、硫氮酮不适于心动过缓、房室传导阻滞者。

⑤β受体阻滞剂适用于高血压伴冠心病、劳力性心绞痛、心动过速更年期综合征、甲状腺功能亢进（甲亢）等。但对于哮喘、慢性阻塞性肺疾病、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞者不适用，糖尿病、高脂血症患者应慎用。常用的还有美托洛尔（倍他乐克）12.5～25mg，口服，每日2次或每日3次。

⑥卡托普利属血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），适用于高血压合并心衰及各类原发性和继发性高血压，是目前认为最有前途的药物，但不适用于肾动脉狭窄、高钾血症或严重肾功能损害患者。同类药物还可选用盐酸贝那普利（洛汀新）10～20mg，口服，每日1次；培哚普利（雅施达）4～8mg，口服，每日1次；福辛普利（蒙诺）10～20mg，口服，每日1次；或依那普利（悦宁定）5～10mg，口服，每日2次等。

⑦血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是一类较新的降压药物，副作用少。如缬沙坦80～160mg，口服，每日1次；或洛贝沙坦50～100mg，口服，每日1次。

二、3级高血压

治疗方案

预案1：阿替洛尔（氨酰心安）12.5～25mg，口服，每日2次或每日3次。

尼群地平10～20mg，口服，每日3次。

卡托普利25～50mg，口服，每日3次。

预案2：氢氯噻嗪12.5～25mg，口服，每日1次。

非洛地平缓释片（波依定）5～10mg，口服，每日1次。

盐酸贝那普利（洛汀新）10～20mg，口服，每日1次。

说　　明

①对于重度高血压或有严重并发症的高血压，应联合用药，尽快控制血压，一般2～3种降压药联用。

②临床联合应用几种降压药的优点。

a.药物协同作用可提高疗效。

b.几种药物共同发挥作用并减少各药的剂量。

c.减少药物的副作用，或使部分副作用互相抵消。

d.使血压下降较为平稳。

例如，β受体阻滞剂与硝吡啶或尼群地平合用，不仅可增强降压作用，提高对冠心病、心绞痛的疗效，前者还可抵消后者加快心率的副作用；钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂联用可加强降压作用，常用于中、重度高血压；三药联用可以采取利尿剂（或β受体阻滞剂）、钙拮抗剂及ACEI合用；也可用利尿剂、β受体阻滞剂与钙拮抗剂（硝苯地平、尼群地平等二氢吡啶类）联合；三药联用疗效欠佳的顽固性高血压，可加α-受体阻滞剂（如哌唑嗪0.5～5mg，口服，每日3次）或乌拉地尔（压宁定）缓释胶囊（作用于突触后膜受体并激动中枢5-羟色胺IA受体的降压药）30mg或90mg，口服，每日2次。

③注意各类药物的毒副作用与配伍禁忌。例如，阿替洛尔（氨酰心安）不宜与维拉帕米联用，以免导致严重心动过缓、房室传导阻滞或心肌收缩力降低。药物治疗过程中不要骤然停用某一药物，除非有毒副反应。例如，长期应用β受体阻滞剂后不能骤停，否则可出现心动过速等停药综合征。

④高血压患者降压治疗一般要求将血压控制在140/90mmHg以下。对重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化者，血压宜先控制在140～150/90～100mmHg，数周或数月后再进一步下降至125～135/80～85mmHg，然后改用维持量药物，长期服用，以巩固疗效，不可突然停药，以免血压反跳。

⑤除非发生高血压危象、高血压脑病等高血压急症，血压宜逐渐于数日或数周内下降为好，降血压不宜过快过猛，以免发生心、脑、肾缺血，加重它们的损害。在血压控制后，应加用小剂量阿司匹林50～100mg，口服，每日1次，预防缺血性脑病发生。

⑥高血压合并糖尿病或肾病，血压控制在130/80mmHg，合并大量蛋白尿（1g/24h）者，血压控制在125/75mmHg。

三、高血压急症

诊断要点

①任何原因引起血压突然或极度增高，可造成心、脑、肾等脏器的严重障碍以至衰竭，威胁生命，都属高血压急症范围。

②高血压伴有急性脏器功能损害者为高血压急症，需在2h内降低血压25％～30％。

③不伴有急性脏器功能损害者为高血压次急症，允许在24h内降低血压至安全范围。

治疗方案

高血压急症患者需用注射药物降压，根据病情选用适当的药物，达到降压目标后改用口服药物；高血压次急症患者常用口服药物降压，亦应视病情合理用药。若不能明确类型时，则应按高血压急症处理。

说　　明

①目前迅速降压首选尼卡地平，降压作用发生及消失均迅速，一般宜将血压降至安全范围（160～170/100～110mmHg），但降压不要过低。也可用乌拉地尔（压宁定）2.5～5mg加入5％葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射；或硝酸甘油25mg加入10％葡萄糖溶液250ml中静脉滴注。

②血压降至安全范围后，改为口服降压药治疗。但肼屈嗪（肼苯哒嗪）应慎用，因它扩张脑血管，突然增加脑血流量，有促发高血压脑病的危险。

③酚妥拉明为嗜铬细胞瘤所致高血压危象的首选药物，可先予以5～10mg静脉注射，有效后静脉滴注维持。

④硫酸镁主要适用于妊娠高血压子痫患者的降压。

（徐　峰　王　宏　宋　志）