第二节　心律失常

心律失常患者的处理原则，首先是正确诊断，并判断其对血流动力学的影响；其次是了解发生的原因与诱因。并非每种心律失常均需使用抗心律失常药物治疗，但某些严重的心律失常可危及生命，必须立即采取紧急救治措施。抗心律失常药物的作用和疗效可因缺氧、电解质紊乱、心功能状态及多种药物联合应用等因素而发生变化，故在治疗心律失常过程中，必须根据患者具体情况，给予相应的综合治疗。

一、窦性心动过速

诊断要点

心电图显示为窦性心律，即P波在Ⅰ导联、Ⅱ导联、aVF导联直立，aVR导联倒置；PR间期0.12～0.20s；频率大于100次/分。

治疗方案

预案　阿替洛尔（氨酰心安）12.5～25mg，口服，每日2次或每日3次；或

美托洛尔12.5～25mg，口服，每日2次或每日3次。

说　　明

①窦性心动过速常是继发的，应针对原发病进行治疗。

②需要减慢过快的心室率时，方用β受体阻滞剂。

③严重窦性心动过速，心室率达140～160次/分时，可用美托洛尔5mg静脉注射。

④心衰患者的窦性心动过速应用毛花苷C0.2～0.4mg加入20ml5％葡萄糖溶液中缓慢静脉注射。

二、窦性心动过缓

诊断要点

心电图显示为窦性心律，即P波在I、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置；PR间期0.12～0.20s；频率小于60次/分。

治疗方案

预案1：阿托品0.3mg，口服，每日3次或每日4次。

预案2：氨茶碱控释剂（舒氟美）0.1～0.2g，口服，每日2次。

预案3：麻黄碱12.5～25mg，口服，每日2次或每日3次。

预案4：异丙肾上腺素5mg，含服，每3～4小时1次。

说　　明

窦性心动过缓心率低于50次/分，并有心绞痛甚至晕厥、抽搐时，可用药物治疗，同时应针对病因进行治疗，必要时可安装人工心脏起搏器。

三、房性期前收缩

诊断要点

①心电图示提前发生的P波，与窦性P波形态不同，PR间期正常、QRS波群正常。发生很早的房性期前收缩P波可重叠于前面的T波之上，且其后没有QRS波群。

②房性期前收缩下传的QRS波群通常正常，较早发生的房性期前收缩有时出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。

治疗方案

预案1：维拉帕米（异搏定）40～80mg，口服，每日3次。

预案2：缓释维拉帕米120～240mg，口服，每日1次。

说　　明

①房性期前收缩一般不需治疗。

②房性期前收缩过多则予治疗，维拉帕米无效时可用普罗帕酮（心律平）0.15～0.2g，每日3次，控制后改为0.1g，每日2次或每日3次维持。

四、房室交界性期前收缩

诊断要点

①提早出现的QRS波群，其形态与窦性的相同或兼有室内差异性传导。

②QRS波群前后有时可见逆行性P波，P'-R间期短于0.12s，或没有P'波。其代偿间期可为不完全性或完全性。

治疗方案

治疗与房性期前收缩相同。

五、室性期前收缩

诊断要点

①心电图示提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12s，宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。

②室性期前收缩与之前的窦性搏动之间期恒定。

③室性期前收缩具有完全的代偿间歇，其可孤立或规律出现。二联律：每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩。三联律：每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩。

治疗方案

预案1：适用于急性心肌梗死出现频发多源性室性期前收缩，伴有明显的症状等。

1～2日后改为美托洛尔12.5～25mg，口服，每日2次。

预案2：普罗帕酮（心律平）0.1～0.2g，口服，每日3次；或

美西律（慢心律）0.15～0.2g，口服，每日3次。

说　　明

①功能性期前收缩如无症状，不一定需要治疗，如心悸明显，可应用美托洛尔（倍他乐克）25～50mg，口服，每天2次。器质性室性期前收缩，如果是发生于急性心肌梗死、严重心衰、心肌病及药物中毒或低钾时，应考虑先静脉给药治疗，再口服维持。一般室性期前收缩则可口服药治疗。

②洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄和利尿剂，静脉滴注钾盐及镁盐；苯妥英钠0.1g，口服，每日3次；或美西律0.15～0.2g，口服，每日3次。

六、阵发性室上性心动过速

诊断要点

①心电图显示心率160～220次/分，R-R间期规则或基本规则，QRS波群形态和正常窦性心律的QRS波群相同，QRS时间<0.10s。

②可有ST段压低和T波倒置，P波形态不同于窦性P波，或位于QRS波之后，或与T波重叠，不易辨认。电生理检查可确定心动过速时折返运动的部位。

治疗方案

说　　明

①如用上述处理后室上性心动过速未终止，维拉帕米或普罗帕酮在15分钟后可重复使用一次。在心电监护下用药较为安全。

②有器质性心脏病不伴预激综合征，且2周内未用过洋地黄类药物的患者，可用毛花苷C0.4mg加5％葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射，心衰患者首选。

③室上性心动过速伴低血压可用升压药，如间羟胺5～10mg肌内注射，血压升高后可使迷走神经兴奋而终止心动过速。

④以上药物不能控制，可经食道心房调搏超速抑制或体外同步电复律。

⑤发作频繁、药物治疗效果欠佳者行心电生理检查，定位后采用射频消融治疗。

七、阵发性室性心动过速

本病大多数发生于严重的器质性心脏病，如心肌梗死、心肌病、心肌炎、低血钾和洋地黄中毒等，故必须紧急处理，控制发作。

诊断要点

①心电图示3个或以上的室性期前收缩连续出现。

②QRS波群宽大畸形，时限超过0.12s，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。

③心室率通常为100～250次/分，心律规则，亦可略不规则。

④心房独立活动，与QRS波群无关，形成房室分离；通常发作突然开始，伴有室性融合波或心室夺获。

治疗方案

预案1：首选胺碘酮150mg加入5％葡萄糖溶液20ml中，缓慢静脉注射，然后静脉滴注维持，前6小时静脉滴注速度1mg/min，以后0.5mg/min。

预案2：5％葡萄糖溶液500ml中加入普鲁卡因胺0.5～1.0g，缓慢滴注（每分钟5～10mg，总量不超过1～2g）。

预案3：洋地黄中毒所致者

苯妥英钠100mg加入10％葡萄糖溶液20ml中静脉注射，5分钟注射完。

说　　明

①普鲁卡因胺毒副作用较大，用药时随时注意血压和心电图变化，血压下降可用升压药，心电图QRS波群增宽时立即停止注射。

②药物无效或有血流动力学障碍时应用同步直流电复律，但洋地黄中毒所致者不宜用。

八、心房扑动及心房颤动

慢性心房颤动（房颤）临床上可分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤三种类型。房颤绝大多数为器质性心脏病引起，常见于风湿性心脏病（风心病）、冠心病、高血压性心脏病和甲亢性心脏病等。

诊断要点

①心电图示P波消失，代以小而不规则的小颤动波f波，频率350～600次/分。

②心室率极不规则；QRS波群形态通常正常。

治疗方案

预案1：控制心室率。用于不伴预激综合征，且近2周没有用过洋地黄类药物者。

心室率控制在100次/分以下后改用

地高辛0.25mg，口服，每日1次，维持；或

应用β受体阻滞剂如美托洛尔（倍他乐克）12.5～25mg，口服，每天2次，以控制心室率。

预案2：持续性房颤的复律。

当上述方法使心室率稳定于70～80次/分时，停用洋地黄，用胺碘酮或普罗帕酮静脉药物复律或同步直流电复律（伴有血液动力学障碍时）。

胺碘酮（可达龙）0.2g，口服，每日3次。

胺碘酮0.1～0.2g，口服，每日1次维持，以防复发，也可用维拉帕米或普罗帕酮维持治疗。

说　　明

①预案1说明。

a.阵发性房颤上述方法常可使其转为窦性心律。不能复律者可改为维拉帕米40～80mg，每日3次或普罗帕酮0.1～0.15g，每日3次，转为窦性心率后以小剂量维持。

b.用洋地黄不能使心室率减慢者，可加服美托洛尔（美多心安）12.5～25mg，每日2次，但应注意心电图变化，如出现房室传导阻滞，则及时减量乃至停药。

②预案2说明。

a.长期服用胺碘酮尚需要观察甲状腺功能、肺部浸润性病变、角膜色素沉着等严重副作用。

b.索他洛尔（施泰可）是一种较新的广谱抗心律失常药，兼有β受体阻滞剂和延长动作电位时程的双重作用。可用于预防和终止阵发性心房颤动、心房扑动和各种室上性心动过速，能有效维持房颤复律后的窦性心律，对室性期前收缩、室性心动过速等也适用，用法一般为口服80mg，每日2次。

c.房颤持续1年以上，且病因未去除者，左房直径>45mm，疑为病态窦房结综合征者均不能复律。房颤发作超过48h，需要复律者应用华法林抗凝治疗3周后再复律，复律后华法林再用4周。使用华法林时应根据INR及活化部分凝血活酶时间（APTT）调整服用剂量。

d.心房扑动（房扑）常自动转变为心房颤动，持续性心房扑动少见，可静脉注射毛花苷C 0.4mg或胺碘酮转复窦性心律，亦可用电转复方法（同“房颤”）。部分房扑和房颤患者可考虑射频治疗。

九、心室颤动及心室扑动

诊断要点

①心室颤动（室颤）波振幅细小（<0.2mV），波形、振幅及频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。

②心室颤动发作前往往先经历短暂室性心动过速，后者常由舒张晚期发生的室性期前收缩引发。

③急性心肌梗死的原发性心室颤动，通常见于舒张早期的室性期前收缩落在T波上触发室性心动过速，然后演变为心室颤动。

④心室扑动（室扑）呈正弦波形，波幅大而规则，频率150～300次/分。

治疗方案

①心室颤动与心室扑动是临终前的表现，预示患者存活机会微小，应立即行非同步电复律。除颤电极波以导电胶分别置于胸骨右上缘（右锁骨下区）和心尖部，电极与胸壁应紧贴，以双向波120J或单向波300J能量行非同步直流电放电。

②除颤后应立即行心电监视，如再发室颤，应再次以双向波200J或单向波360J能量除颤，如果窒颤仍持续，第三次除颤能量为360J。这三次电除颤应快速续进行，室扑常可自动转为室颤，按室颤处理。

十、房室传导阻滞

诊断要点

①Ⅰ度房室传导阻滞：心电图上的PR间期超过200ms（正常0.12～0.20s，如心率慢可长至0.21s）。

②Ⅱ度房室传导阻滞：Ⅱ度房室传导阻滞是指有些心房冲动不能下传到达心室。Mobitz从心电图上将Ⅱ度房室传导阻滞分为两型，Ⅱ度一型房室阻滞是指PR间期逐渐延长直至出现P波脱漏；Ⅱ度二型房室阻滞则指PR间期不变，突然出现P波未下传至心室。

③Ⅲ度房室分离和传导阻滞：心房、心室活动各自独立、互不相关；心房率快于心室率；心室起搏点通常在阻滞部位稍下，心室率40～60次/分，QRS波群正常，如位于室内传导系统远端，心室率可低于40次/分，QRS波群增宽。

治疗方案

预案1：阿托品0.3mg，口服，每日3次。

预案2：异丙肾上腺素5～10mg，含服，每日4次。

①Ⅰ度和Ⅱ度一型房室传导阻滞无需抗心律失常治疗。

②Ⅱ度二型和Ⅲ度房室传导阻滞伴心室率缓慢者可用药物治疗，见“窦性心动过缓”节。

③Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞症状明显，心率在40次/分以下，或发生过阿斯综合征者用上述方法使心室率维持在60次/分左右，无需使心率过快。异丙肾上腺素剂量不宜大，以免产生室性心律失常。

④Ⅱ度二型和Ⅲ度房室传导阻滞患者，伴有与心率缓慢相关的症状如头昏、乏力、黑朦和晕厥等，应立即安装人工心脏起搏器。