第十一节　颅脑损伤

一、硬脑膜外血肿

硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30％，其中绝大部分属急性血肿，其次为亚急性，慢性较少。

诊断要点

硬脑膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。

①意识障碍。

②颅内压增高，患者常有头痛、呕吐加剧、躁动不安，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则出现血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。

③神经系统阳性体征。

④CT检查若发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，可有助于确诊。CT检查还可明确定位，计算出血量，了解脑室受压、中线结构移位及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。

治疗方案

急性硬脑膜外血肿的治疗，原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。

预案1：手术治疗。骨窗开颅或骨瓣开颅术及颅骨钻孔引流硬膜外血肿。

预案2：保守治疗。适用于神志清楚、病情平稳；CT检查血肿量小于40ml，中线移位不超过1.5cm；无意识恶化、视乳头水肿及新病症出现；非中颅窝或后颅窝血肿者。治疗措施应是在严密观察患者临床表现的前提下，采用脱水、激素、止血及活血化瘀药物（如丹参等）治疗，并利用CT做动态监护，以策安全。

说　　明

急性硬脑膜外血肿无论施行手术与否，均需进行及时、合理的非手术治疗，特别是伴有严重原发性脑损伤和/或继发性脑损害的患者，决不能掉以轻心。

二、急性和亚急性硬脑膜下血肿

急性（3天内）硬脑膜下血肿发生率最高，占70％，亚急性（4～21天）约占5％。两者致伤因素与出血来源基本相同，均好发于额颞顶区。临床病程发展的快慢，则据脑原发损伤的轻重、出血量及个体代偿能力的不同而异。

诊断要点

①颅内压增高症状。急性者主要表现为意识障碍加深，生命体征变化突出，同时，较早出现小脑幕切迹疝的征象；亚急性者则往往表现为头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化，至脑疝形成时即转入昏迷。

②局灶性体征。伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，伤后即有相应的体征，如偏瘫、失语、癫痫等；若是在观察过程中有新体征出现，即伤后早期所没有的或是原有的阳性体征明显加重等，均应考虑继发颅内血肿的可能。

③辅助检查主要靠CT，颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形影或半月形影，可有助于确诊，既可了解脑挫裂伤情况，又可明确有无硬脑膜下血肿。

④颅骨X线平片检查约有半数患者可见骨折，但定位意义没有硬脑膜外血肿重要，只能用作分析损伤机制的参考。

⑤MRI不仅能直接显示损伤程度与范围，同时可显示处于CT等密度期的血肿，因红细胞溶解后高铁血红蛋白释出，T1、T2加权像均显示高信号，故有其特殊优势。

治疗方案

预案1：手术治疗

钻孔冲洗引流术。骨窗或骨瓣开颅术。

颞肌下减压或去骨瓣减压术。

预案2：非手术治疗

适应证为神志清楚、病情稳定、生命体征基本正常，症状逐渐减轻；无局限性脑压迫致神经功能受损表现；CT示脑室、脑池无明显受压，血肿在40ml以下，中线移位不超过10mm；颅内压监护压力在4.0kPa（30mmHg）以下。

说　　明

①急性和亚急性硬脑膜下血肿无论手术与否，均需进行及时、合理的非手术治疗，特别是急性血肿术后，尤为重要。

②虽有个别急性硬脑膜下血肿可以自动消散，但为数甚少，不可存侥幸心理，事实上仅有少数亚急性硬脑膜下血肿病人，如果原发脑损伤较轻，病情发展迟缓，方可采用非手术治疗。

三、慢性硬脑膜下血肿

慢性硬脑膜下血肿系头外伤后3周以上开始出现症状，血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜，好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10％，为硬脑膜下血肿的25％，其中双侧血肿的发生率高达14.8％。本病头外伤轻微，起病隐袭，临床表现无明显特征，容易误诊。从受伤到发病的时间，一般在1～3个月，文献中报道有长达34年之久者。

诊断要点

①慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状。多数患者有头痛、乏力、智力下降、轻偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫或卒中样发作。

②老年人则以痴呆、精神异常和锥体束征阳性为多，易与颅内肿瘤或正常颅内压脑积水相混淆。

③小儿常有嗜睡、头颅增大、顶骨膨隆、囟门凸出、抽搐、痉挛及视网膜出血等特点，酷似脑积水。

④CT检查如发现颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，可有助于确诊。少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度，与血肿腔内的凝血机制和病程有关，还可见到脑萎缩以及包膜增厚与钙化等。

治疗方案

一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，而且首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好。

预案1：钻孔或锥孔冲洗引流术。

预案2：前囟侧角硬脑膜下穿刺术。

预案3：骨瓣开颅慢性硬脑膜下血肿清除术。

说　　明

①无论是钻孔冲洗引流还是开颅手术切除，都有血肿复发的问题，需注意防范。术后宜采用头低位，卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体。

②对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除；血肿腔内有固态凝血块或有新鲜出血时，应采用骨瓣或骨窗开颅，彻底清除。

③术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流袋（瓶），同时经腰穿或脑室注入生理盐水。

④术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需10～20天，故应作动态CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬脑膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。

（陈会生　李晓秋　王　双）