博客 @HBR

---

面向高成本、高需求
患者的新型医疗模式

卡洛琳·伯恰克（Caroline M. Berchuck） | 文
时青靖 | 编辑

波士顿医疗中心和英联邦护理联盟（一个以社区为基础的医疗保健组织）结成伙伴关系，针对病程较长、病情复杂、费用昂贵的综合护理患者，为其住院治疗提供了一种前景广阔的新型护理模式。

综合护理患者通常有着复杂病史、功能障碍或残疾以及众多门诊医生开出的大量药物，而且疾病本身存在社会驱动因素。为其提供住院治疗堪称一项挑战。

例如，目前主流的住院医师模式依赖于拥有专业护理知识的医生，但这些医生对他们所治疗的病人了解有限。一些数据表明，这种模式可以在不增加费用的情况下降低平均住院时间，但对以病人为中心的治疗效果和整体医疗费用的影响尚未可知。尤其对于病情更为复杂的慢性病患者，具有综合护理知识并掌握个体患者病史的医院医生是否优于传统住院医生？从患者层面看，还无法得出结论。

承担财务风险的医疗服务机构也在投资有助于改善从住院向门诊过渡的模式，以减少患者再次入院和因隔离护理而引起的其他并发症。例如，像CareMore这样的组织投资建立了名为“外延服务医师”（Extensivists）的初级医生服务群体。他们会前往收治CareMore患者的医院，为住院病人提供初级保健服务。外延服务医师（也称为“综合医师”）旨在干预医院的治疗过程，并在患者出院后，将其过渡到门诊护理。凭借这种模式，CareMore使医疗保险患者的30天再入院率较全国平均水平低40%。

外延服务医师可不是在医院管理病人，而是将决策和临床护理的最终控制权交给患者的住院医师。然而，这些住院医师大多不会专注于照顾病情复杂、社会需求多样的病人和残疾患者。正如CareMore患者30天再入院率所显示，通过在某种程度上对医院配置进行干预，外延服务医师确实能够使患者的预后得到改善。那么，致力于护理综合患者的住院服务会产生更大影响吗？

为了找到答案，英联邦医疗联盟和波士顿医疗中心建立了一个医疗服务组织，成员包括医生和专门从事综合护理的中型提供商。（英联邦医疗保健联盟向具有医疗保险和医疗补助双重资格的个人提供医疗保健计划，并为一些在医疗和社会方面比普通人群复杂得多的患者提供服务。）这一综合医疗保健住院医师模式在2016年7月推出，具有四个可复制的基本特征。

及时沟通交流。综合护理住院团队经常与患者的初级护理团队沟通，传统的住院医师通常不会这样做。患者入院时，综合护理住院团队会联系初级保健提供者，在住院期间更新病况，并在出院计划开始时提供咨询。沟通通常以电子邮件、电话和短信形式进行，用以验证药物、病史和疾病背景，以及与入院相关的社会因素。例如，如果在住院期间做出新的诊断，该团队会通知初级保健小组，要求后者将最新诊断结果告知患者和家属，改善患者体验，并将护理过渡到医院之外。

连续性护理。接受综合护理服务的病人被重新安置在同一个医院，拥有相同的护理人员和核心住院医师。由于许多患者至少每年入院一次，住院护士和综合护理服务提供者往往对患者很熟悉，随着时间的推移，可提供连续治疗。为了确保患者安全出院，由护士带头的护理过渡小组将与医院工作人员、住院医师和初级护理小组，以及患者及其家属或家庭健康提供方一道，共同协调出院计划。

健康的社会决定因素。相对于医疗保健上的支出，复杂病人在食物和住房等社会需求方面的支出对康复结果和痊愈的影响更大。综合护理服务对医生、护士和护理过渡小组加以培训，让他们了解健康的社会决定因素，以及如何识别患者的社会需求。例如，糖尿病患者可能存在食物不安全的问题，致使他们难以获得有助于改善医疗状况的食物，并导致糖尿病住院率的增高。综合护理服务的提供方将寻找患者糖尿病住院的根本驱动因素，然后与食物银行或上门送餐服务商协调，在患者回家时提供糖尿病健康饮食。

综合护理专家。综合护理住院医师团队聘请具在复杂医疗条件和残疾患者方面具有专业知识的医生和中型提供商。为满足患者的需要，无论是通过综合护理临床研究会的正式培训，还是已具备专门的初级护理实践经验，综合护理住院医师都要接受紧急护理医学培训。团队中护士都接受了针对复杂患者的护理培训，比如，如何护理残疾病人和功能障碍型患者。

我们才开始评估这一模式的有效性，但初步结果是乐观的。我们进行了初步的图表审查，并对一个月内入住波士顿医疗中心的英联邦医疗联盟初级医疗实践组织——英联邦社区医疗的所有患者的30天再入院率差异加以检查。10例患者接受了综合护理服务；5例患者接受入院/普通医疗服务。出院后30天内,从综合护理服务中心出院的病人中有20%的病人再次入院，另有20%的病人去过急诊；从住院医师和一般医学服务中心出院的病人中有80%的病人再次入院，其余20%的病人看过急诊。虽然这种参与探索性评估的病人数量较少，但数据对综合护理服务的有效性给予了支持。我们现在正在对超过1000名患者加以评估。

这些初步结果还表明，一些与门诊机构密切联系的供应商可为复杂患者提供更好的服务，门诊机构则专门照顾有综合医疗和社会需要的病人，以及残疾患者。其他患者可通过辅助顾问或外延服务医师模式得到帮助。还有些人可能不需要综合护理住院医师或广泛护理医师的专业水平或强度，则可以通过传统的住院医师模式获得充分的服务。

以追求价值为中心的组织所面临的挑战将是如何控制对住院医师配置的干预程度，以及如何为患者分配到最适合其特殊需要的住院护理模式。但是，在一个医院成本与业绩成果的相关性比以往任何时候更高的时代，特别对于高成本、高需求的患者，综合护理住院医师模式为追求价值的医院医疗服务提供了可实现、可复制的选择。

卡洛琳·伯恰克是一位医学博士，目前在波士顿大学卫生系统创新与政策研究所担任综合护理员。