十三、有胸痛到医院

胸痛是急诊科最常见的病症之一，胸痛的病因繁多，严重者可危及生命。致命性胸痛多有较强的时间依赖性，漏诊和误诊可能导致严重后果。这就要求对胸痛的诊断必须快速和准确地进行危险分层，鉴别致命性胸痛，决定是否纳入绿色通道，给予胸痛患者初步评估，根据病情区别对待，这不仅能减少漏诊、误诊，同时能使患者在短时间内得到合适的治疗，降低高危患者死亡率、减少并发症，减少患者过度医疗和合理应用有限资源。

1．急性胸痛中有四种致命性胸痛要特别注意

（1）急性心肌梗死。为冠状动脉血栓栓塞引发。患者多存在吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，常常由劳累、紧张、心理应激等诱发。其典型症状是心前区、胸骨后或剑突下压榨样剧烈疼痛，伴恐惧或濒死感，疼痛时间大于30分钟，口含硝酸甘油不能缓解，并伴有出汗、面色苍白和恶心、呕吐等。

（2）急性肺栓塞。为肺动脉血栓栓塞。急性肺栓塞症状表现多种多样，均缺乏特异性，常见症状为不明原因呼吸困难（尤其在活动时明显）、与呼吸有关的胸痛、烦躁不安、惊恐濒死感、干咳、咯血、晕厥、心悸、腹痛等。

（3）主动脉夹层。为主动脉内膜撕裂和剥离，血液进入撕裂的假腔内，使“真腔”内血供减少或中断。这是一种极为凶险的疾病，其死亡率极高，1周内达60%～70%,3个月内90%以上。主动脉夹层主要表现为突发性胸背部剧烈撕裂性疼痛，并伴有面色苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速等症状。值得注意的是，当主动脉壁撕裂沿着血管壁向远端伸延时疼痛会有迁移性，主动脉夹层累及腹主动脉时表现为急腹症，累及肾动脉时表现为腰痛、血尿。

（4）张力性气胸。是自发性气胸的一种（又称“高压性气胸”）。为气体从胸膜破口进入原为负压的胸膜腔内，肺组织被压缩而影响呼吸功能。其急性发作症状以突发针刺样或刀割样胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽、发绀、冷汗、脉速，甚至呼吸衰竭、意识丧失等。

急性胸痛中以急性心肌梗死（AMI）最为常见，70%的AMI死亡发生在院前，特别是25～34岁的年轻人群中，90%以上的因病死亡发生于院前。因此，急性胸痛的病人及其家人，不要因观察病情而犹豫不决，要当机立断进入医院急诊通道。

我国有不少医院设立了“急性胸痛中心”或“胸痛绿色通道”，是集接诊、分诊、检查、转运、监护、常规药物治疗和急诊冠状动脉介入治疗为一体的独立单元。借助完善、配套、便捷的设施，规范训练、团结高效的医、技、护团队运作，使急性冠脉综合征患者获得及时救治，能最大限度降低患者病死率和不良事件率。

救治AMI的关键是早期挽救缺血而濒临坏死的心肌，争取心肌细胞再灌注是提高AMI患者救治成功率的关键因素。

目前，冠状动脉再灌注手段包括静脉溶栓、冠状动脉介入术（如冠脉内支架植入术和搭桥手术）等。AMI患者发病后到达医院至冠状动脉腔被球囊扩张开通，实施再灌注的时间小于90分钟，这是最为理想的。一般球囊扩张后经冠脉造影，随即置入支架，使心脏长期维持足够的血液供应。这类手术在省、地市级医院都能实施。县级医院则多采取药物静脉溶栓的方法开通冠脉血流，这种方法简单易行，价格低廉，需要在发病后3～6小时内到医院接受治疗，但疗效不甚理想。

影响AMI患者治疗效果的因素颇多，耽误救治的院外因素主要是患者缺乏胸痛急救常识而失去最佳救治时机，交通不便、转运耽搁等也是重要原因。

2．如何判断急性心源性胸痛

预感和征兆：病情稳定的冠心病患者，近期有过劳、焦虑抑郁、精神创伤、作息或饮食等生活习惯改变等诱发因素；血压控制不佳的高血压患者，尤其是近期或清晨血压明显升高者；高血糖或高脂血症患者长期得不到有效治疗等。以上这些现象对AMI患者来说既是发病的诱因又是一种预警，患者和家人如果能注意到这些征兆，则一旦发病就可以从容应对。这里特别要提出的是有些隐性冠心病的中青年患者，并无预感，但会有一些征兆，在不经意中猝然发病，这是十分危险的。

由于AMI发病前多是稳定型心绞痛患者，因此，当冠心病患出现以下征象时就要密切注意：近期胸痛程度加重、胸痛时间延长（持续20分钟不缓解）、胸痛频率增加、含服硝酸甘油或速效救心丸10分钟内胸痛不缓解等，尤其是发病前存在上述诱发因素或有冠心病猝死家族史等高危人群发生急性胸痛，AMI的可能性很大。

在这里需要特别提出的是：胸痛的程度与危险性并不成正比，胸痛的部位也并不一定和病变的部位相一致，因此，急诊科医师诊断和鉴别诊断急性胸痛有一定困难，误诊、漏诊率一直较高。正确辨别胸痛的性质，找出胸痛的发病原因，分析其严重程度，对于正确处理、判断患者预后尤为重要。因此，在胸痛的诊治过程中，患者和家属密切配合医生十分重要。医生会向患者或家属就发病情况事先作个基本了解和梳理，如胸痛的诱发因素、主要症状、病情演变、基础疾病、家族史、个人史等，病人及其家属在就诊前就应该做好功课。简要而翔实的病史是对接诊医生最好的“礼物”，也对胸痛患者在第一时间的检查筛选、初步诊断、应急处理、疾病分流和预后评估非常有意义。因为在这分秒必争的非常时刻，如果患者或家属漫无边际地诉述，势必把宝贵的时间耗费于无谓之中，所以诉说病史最好言简意赅、句句中靶。