十二、补叶酸防脑卒中

调查表明，脑血管疾病已成为我国居首位的死亡原因，同时，我国缺血性脑卒中发病率仍以每年8.7%的速度在增长，而高血压与脑卒中的关系甚为密切。因此，我国心脑血管疾病的防治的重点是预防脑卒中、高血压。然而，包括高血压在内的传统危险因素不足以解释我国的高血压发生率和高病死率，同时，单纯控制血压也难以控制脑卒中的风险。

近年来，许多研究证实，中国的高血压患者普遍存在高同型半胱氨酸（Hcy）和低叶酸现象。Hcy是人们日常饮食中的蛋白质类物质在体内转化、代谢过程中产生的一种中间产物。在体内正常代谢，将会产生天然的抗氧化剂、肝脏保护剂等一系列人体必需的物质，维持人体基本生化平衡。如果正常代谢受阻，就会变成一种积累在体内的毒素，对血管造成致命损伤。在健康人血浆内，Hcy的浓度约为6.3微摩尔/升，如果浓度超过10微摩尔/升，通常被认为是高同型半胱氨酸血症（HHCy）。

研究发现，中国人群HHCy发生率极高，我国高血压患者有3/4伴有HHCy。HHCy通过诱导细胞凋亡、损伤血管内皮、促使脂质代谢紊乱和血小板功能紊乱等机制，诱发高血压、脑卒中和冠心病等多种疾病。HHCy是心脑血管疾病的独立高危因素，而高血压与HHCy在脑卒中发病风险上具有显著的协同作用。美国数据显示，高血压与HHCy同时存在，脑卒中风险男性增加11倍，女性增加16.3倍。

北京大学第一医院霍勇教授对2万余例高血压患者经过四五年随访研究，得出在降压治疗同时补充叶酸可以显著降低首次脑卒中的风险的结论。为什么补充叶酸可以预防脑卒中，这是因为叶酸与同型半胱氨酸代谢密切相关。

Hcy代谢影响因素及HHCy的致病性：

Hcy增高有以下几种因素。一是遗传因素。遗传缺陷和基因突变均可导致血浆Hcy升高。二是与年龄和性别有关。血浆Hcy水平随着年龄的增大而升高。40岁以后Hcy会开始升高，特别是70岁之后升高更为明显。血浆Hcy水平女性低于男性，女性绝经期后高于绝经期前，显示女性体内雌激素水平降低可导致Hcy水平改变。三是不良生活方式。长期大量吸烟、饮酒可影响叶酸和维生素B12的代谢，使Hcy升高。凡能使叶酸和B12消耗的因素如耐力运动可使Hcy升高，而多吃新鲜蔬菜水果，补充叶酸和B12，均可降低Hcy浓度。四是疾病因素。糖尿病、肾功能不全、某些恶性肿瘤、甲状腺功能减退、帕金森氏综合征等疾病均可使Hcy升高。

Hcy与高血压。我国高血压伴随HHcy者高达75%，故我国是高血压并发HHcy的高发国家。因而，将伴随HHcy（≥10微摩尔/升）的高血压命名为“H型高血压”。我国资料显示，“H型高血压”患者中风患病率是单一高血压患者的5倍，冠心病的风险是正常人群的3倍。因此，在高血压的治疗过程中，在降压同时必须兼顾降低Hcy浓度。

Hcy与脑卒中。在脑卒中的多种可控因素中，高血压和HHcy排在前2位，二者具有显著协同作用。研究表明，单独存在高血压或HHcy的患者，脑卒中风险分别为正常人群的3倍和4倍，在中国人群中Hcy每升高5微摩尔/升，脑卒中风险相应增加59%。当高血压同时合并Hcy升高时，脑卒中风险相应增加，同时，此类患者的神经功能恢复比较困难，因而，病残率和死亡率就比较高。

HHcy的干预。由于近年发现Hcy与心脑血管疾病密切相关，故目前健康体检和临床医生已经把Hcy列为常规检查项目之一。因此，我们可以从中了解到自己的Hcy水平。研究显示，补充叶酸和维生素B12能够使Hcy下降20%，进而使脑卒中发病率下降25%。故对于H型高血压患者，要同时考虑控制高血压和HHcy水平，因单独降压对于患者所带来的获益是不充分的。为此，具有双重治疗作用的马来酸依那普利叶酸片，能同时降血压和Hcy的血浓度，在防治心脑血管疾病方面具有显著的协同作用。我国在一项研究中对高血压人群服用单片复方制剂（依那普利10毫克，叶酸0.8毫克）进行了4～5年的观察，结果显示，首发脑卒中患病率显著下降。

良好的生活方式是降低Hcy的基础，尤其是伴有高血压、缺血性脑血管疾病（包括短暂性脑缺血发作、无症状的腔隙性脑梗死等）、冠心病、心功能不全等患者，都应首先通过干预不良生活方式降低Hcy水平。因叶酸、维生素B6和维生素B12是Hcy代谢过程中关键的物质，故可从食物中摄取这些营养素加以补充（如蔬菜、水果、豆类、动物肝脏、牛羊肉等），但食物中天然叶酸生物利用度比较低，且我国煎炒烹炸的烹饪习惯容易破坏叶酸活性。同时，叶酸是水溶性维生素，水煮时更容易使其失活，因此服用叶酸制剂有其优势。因此，血浆中Hcy明显增高的心脑血管疾病患者可通过补充相关制剂进行调整。不论有无心脑血管疾病的高血压患者在降压治疗的基础上均可联合补充叶酸；有研究支持固定复方制剂要比自由联合更好地降压及促成Hcy的同步下降。目前，我国降压药物和叶酸的复合单片制剂每片添加叶酸0.8毫克，而临床应用的叶酸制剂绝大多数为5毫克/片，HHcy患者可服用1/4片/日。此外，孕妇常用的叶酸补充剂为0.4毫克/片，补充时可口服2～3片/日。