第四节 慢性阻塞性肺疾病的社区护理服务

社区护理是将公共卫生学及护理学的知识与技能结合，借助有组织的社会力量，为社区、家庭、个人提供服务。它以促进和维护社区人群健康为目标，从单纯的疾病的护理扩展到疾病的预防，帮助患者恢复健康、减少残障。在慢性阻塞性肺疾病患者的社区管理工作中，社区护理发挥着不可替代的作用。

由于受多种因素的制约，因此慢性阻塞性肺疾病患者不可能长时间在医院接受常规性的治疗和护理。当病情相对稳定时，患者便要出院。但出院后，患者还需要面对各种治疗和护理问题，因此出院后的慢性阻塞性肺疾病缓解期患者更需要医护人员的帮助。医护人员要与患者及其家属一起制订、实施治疗和护理方案。

社区护理主要由社区护士负责。社区护士常常处于独立工作状态，应用各专科护理技能及中西医结合的护理技能，独立地进行各项护理操作、独立地运用护理程序、独立地开展健康宣教、独立地进行咨询或指导。

一、护理程序在社区护理中的应用

社区护士要运用系统的、科学的方法对社区居民进行全面、有目的、有计划的身心护理，要有科学的护理理念和方法。社区护理程序是社区护士收集社区实际存在或潜在健康问题的有关资料，通过分析资料确定社区护理诊断、制订适合社区护理对象的护理计划、实施各项护理措施后加以评价，最终使社区护理对象恢复健康或达到最佳健康状态的一个过程。它共分5个步骤，即护理评估、护理诊断（或护理问题）、护理计划、实施与评价。护理评估从社区的各个层面，即从人群、地点和功能这三个方面收集、整理和分析资料，然后找出护理问题，为确定社区护理计划提供参考依据，随后实施护理措施，进行护理评价。

二、慢性阻塞性肺疾病社区护理的特点

1．以预防为主要措施

以健康为目标的临床护理多以恢复个体健康为主，社区护理是以维护和促进人群健康为中心，强调促进健康而不是单纯护理患者。社区护士需要经常帮助居民解决存在的健康问题，其中心任务是提高社区人群的生理、心理和社会健康水平。

2．以群体为服务对象

社区护士的服务重点是社区，其工作不仅限于刚出院的患者或长期慢性患者，而是整个社区的居民，一方面要向社区居民提供直接的护理服务，另一方面要调动社区的一切积极因素，大力开展各种形式的健康促进活动。社区护理的工作就是收集和分析人群的健康状况及影响因素，然后解决社区人群中主要的健康问题。

3．具有高度的自主性与独立性

社区护士工作范围广、独立性强，需要运用流行病学方法找出易出现健康问题的高危人群，采取预防保健措施，促进人群健康，使社区护理工作有针对性地开展。

4．管理患者时间长

慢性阻塞性肺疾病患者在大型医院的住院时间一般较短，因此社区护士不仅要满足患者在社区医院住院期间的需要，而且要满足在家缓解期患者的护理需求。社区护理对象长期居住于社区，出院后仍需长期护理。因此，社区护士管理患者时间长，有机会深入了解患者及其家庭的社会文化背景，有利于评估其身心与社会状况，以给予适当的预防或保护、照顾措施。

5．与各方面加强合作

社区护士需要善于交流，要主动与当地行政、福利及教育等有关部门和人员联系、合作。只有通力合作，才能做好社区卫生服务工作。

三、慢性阻塞性肺疾病的社区护理干预

1．社区综合治疗与护理

合理的综合治疗能提高慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量，改善预后。社区医院要为所有慢性阻塞性肺疾病患者建立健康档案，定期进行评估、分类和护理。社区护士要定期进行家庭访问，对患者及其家庭提供直接的护理。

2．社区康复护理

社区医院要为每位慢性阻塞性肺疾病患者制订社区康复护理方案，对患者进行肺康复治疗与护理，缓解患者的临床症状，减少住院次数，提高患者的运动耐力和生活质量，阻止或延缓肺功能恶化，改善患者的活动能力和社会适应能力。社区护士可组织患者以小组形式集中进行康复指导，也可教会患者在家中进行康复治疗。肺康复治疗主要包括体能锻炼、呼吸肌锻炼、营养支持及合理使用药物。呼吸肌锻炼的重点是训练膈肌做深缓呼吸，指导患者坚持做腹式呼吸和阻力呼吸锻炼，以提高肺潮气量（tidal volume, TV），减少无效死腔，增加肺泡通气量，改善气体分布，增强呼吸功能。

3．社区健康教育

健康教育在社区的重要性在于它的预见性、针对性和实用性，及时预见和发现问题，并且有针对性地作出指导，预防和纠正健康问题。社区护士采取多种形式如宣传画、小册子、上门随访、电话随访或成立患者俱乐部等，进行全方位的健康教育，使患者知晓慢性阻塞性肺疾病的相关知识（戒烟、药物使用方法、康复锻炼方法和营养支持知识）及定期随访的重要性，使之积极主动地追求健康的生活方式。

健康教育的具体措施有：①慢性阻塞性肺疾病基础知识讲解。讲解内容主要包括疾病形成、疾病发展、疾病治疗、呼吸道卫生等。②用药指导。指导患者坚持药物治疗，不要随意停药。指导正确的用药方法，如吸入疗法关键在于患者熟练掌握吸入技术。告知药物的不良反应等。③指导体能锻炼。制订有针对性的体能锻炼方式（如呼吸肌锻炼和上肢运动、下肢运动）、锻炼时间，指导患者量力而行，循序渐进，持之以恒。④指导营养支持。由于慢性阻塞性肺疾病患者具有高消耗、低摄入，伴有低氧血症及高碳酸血症、呼吸肌易疲劳等临床特点，故全身营养处于较差状态，并对治疗效果产生一定程度的不良影响。因此，社区护士应高度重视营养补给，根据患者营养状况的评估制订个性化的营养支持方案。患者饮食应以高维生素、高热量、高蛋白质的半流质或流质食物为主，同时适当补充水和微量元素，多食用新鲜水果和蔬菜，注意防止便秘和肠内积气发生。在氧疗期间患者应坚持少食多餐的饮食原则，并严格控制食盐的摄入量。

4．社区预防

预防性服务是社区护士的主要职责之一。去除危险因素是预防的主要措施：①对于吸烟的患者，强烈建议并协助患者戒烟，与患者共同制订戒烟计划，将戒烟流程挂于房间显眼处，大胆面对，欢迎监督，护士定期随访并进行评价。②对暴露于其他危险因素中的患者，应尽量指导患者脱离危险因素，如职业粉尘接触、化学毒物接触、环境污染、厨房油烟接触、被动吸烟、呼吸道感染等。③及时发现社区内存在或潜在的健康问题以及影响健康的因素，及时发现社区、家庭中的问题，如家庭或社会压力、环境中的危险因素等，并采取相应的预防干预措施。

5．社区心理护理

心理护理是社区护理的重要内容之一。良好的心态有利于患者积极地面对疾病，增加治疗的依从性，并有利于建立良好的人际关系，有利于疾病的康复。

社区护士要针对性地进行心理干预：①进行情感状态评估，及时发现心理问题，如有异常（如抑郁等）者，应及时转心理咨询或寻求心理咨询指导。②告诉患者慢性阻塞性肺疾病的性质，增强其信心，协助患者克服压抑、焦虑、烦躁等心理障碍。③教会患者维护心理健康的一些方法，如参与社交活动，恰当处理家庭成员、同事和朋友之间的关系，成立患者俱乐部，加强沟通，释放情绪，保持好心情。④与当地民政、居委会联系，协助解决患者的实际困难。⑤对于高龄慢性阻塞性肺疾病抑郁患者，首先要为其创造良好的生活和休息环境，并对患者的抑郁状况进行科学评估，在生活上给予患者更多的照顾和关怀。同时，还要注意对患者的不良情绪及消极心理进行及时、正确的疏导。此外，应不断优化社会支持渠道，鼓励社会人士给予高龄慢性阻塞性肺疾病患者更多的精神与物质上的支持和帮助。

6．家庭氧疗

为减轻低氧血症症状，对于合并慢性呼吸衰竭的慢性阻塞性肺疾病患者，建议行长期的家庭氧疗，社区护士可帮助实施家庭氧疗。在护理过程中，指导患者及其家属了解吸氧目的、吸氧作用、吸氧方法及相关注意事项、吸氧用具更换及消毒、安全措施等氧疗的相关事项。家庭氧疗可以选用家庭制氧机，每日吸氧15h以上，夜间供氧尤为重要，社区护士教会患者及其家属熟悉制氧机的正确用法，确保氧疗安全。

7．团队合作

社区护理需要团队合作。社区护理既需要其合作者的支持、协助，也需要其护理对象的理解、配合，还要与其他从事健康服务的人员相互合作，促进社区卫生工作各个环节的良好衔接。社区护士要负责管理社区内的人群和服务站内的物资、药品、档案及各种活动的安排工作，有时还要组织本社区有同类兴趣或问题的人员共同参加学习，如老年患者家中照护者的培训或营养指导，需要运用一定的组织管理技巧。

社区护士要从整体观出发，在工作中主动、虚心听取他人意见，与相关部门进行合作，团结一致，完成工作目标。社区护士担负着向社区居民提供社区护理服务的职责，同时也肩负着发展社区护理、完善护理学科的重任。为此，要积极开展科研工作，如进行流行病学的调查工作。社区护理科研的内容十分广泛，可以是行为与健康的关系、疾病的致病因素或条件（环境）以及其他与健康有关的课题等。

8．护理效果评价

患者出院6个月后要接受护理效果评价：病情是否稳定，症状有无缓解，各项肺功能检查指标是否稳定或有好转，尤其是最大肺活量（VCmax）、FEV1、最大呼气峰流速（peak expiratory flow, PEF）、FEV1/FVC情况如何。

总之，在慢性阻塞性肺疾病的社区护理工作中，社区护士发挥着多种多样的作用，如照顾、教育、咨询、组织、管理、协调、合作、观察及研究等。社区护士除需掌握护理学和临床医学知识外，还应具备流行病学、预防医学等相关学科知识，且要了解心理学、伦理学等科学人文学科知识和技能，才能更好地适应社区护理工作。

（王小同 吴国伟 韩志强 程科云 俎德学 鲁永华 汪新华 杨卫东）