第三节 慢性阻塞性肺疾病的中医药治疗

一、慢性阻塞性肺疾病的中医辨证论治

中医学认为，慢性阻塞性肺疾病的发生是环境、生活习惯、遗传、体质等因素致人体肺、脾、肾、心功能失调，从而产生病理反应产物，如痰浊、瘀血、水饮；同时出现病理反应，即痰、喘、胸闷等症状和体征，因此它是一种虚实夹杂的疾病，是反复发作、迁延难愈、逐渐加重的一个过程。肺脏感邪，迁延失治，痰瘀稽留，损伤正气。肺、脾、肾虚损，正虚卫外不固，外邪易反复侵袭，诱使本病发作。其病理变化为本虚标实。急性加重期以实为主，稳定期以虚为主。慢性阻塞性肺疾病急性加重期的病机为痰（痰热、痰浊）阻或痰瘀互阻，常兼有气虚或气阴两虚，两者相互影响，以痰瘀互阻为关键。痰热日久损伤气阴，气虚则气化津液无力，津液不得正化反酿成痰浊而使阴津生化不足。痰壅肺系气机，损及肺朝百脉，可致血瘀。气虚行血无力也可致瘀。瘀血内阻而使津液运行不畅，促使痰饮内生，终成痰瘀互阻。痰壅肺系重者，可蒙扰神明，可有痰热、痰浊之分，多为急性加重的重证。发作缓解，病情稳定，痰瘀危害减轻，但稽留难除。正虚显露而多表现为气（阳）、阴虚损，集中于肺脾肾，气（阳）、阴虚损中以气（阳）为主，肺脾肾虚损以肾为基。因此，稳定期病机以气（阳）虚、气阴两虚为主，常兼有痰瘀。

本病急性加重期常见风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰湿阻肺、痰蒙神窍等证，稳定期常见肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚等证。血瘀既是慢性阻塞性肺疾病的主要病机，也是常见兼证，常夹于其他证候中，如夹于痰湿阻肺证则为痰湿瘀肺证，夹于痰热壅肺证则为痰热瘀肺证，夹于肺肾气虚证则为肺肾气虚瘀证。治疗应遵循“急则治其标”“缓则治其本”的原则，急性加重期以清热、涤痰、活血、宣肺降气、开窍等祛邪为主，兼顾气阴。稳定期以益气（阳）、养阴等扶正补虚为主，兼祛痰活血。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期在西医常规治疗基础上应用中医治疗，可以显著提高疗效，明显缩短病程，减少并发症，改善肺通气功能，降低致残率等。

采用中医或中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期具有明显的效果，表现在改善症状、减少急性加重、提高运动能力和生活质量等方面，且均好于单纯西医治疗。

传统医学根据慢性阻塞性肺疾病的症状和病程，将慢性阻塞性肺疾病归于中医学“肺胀”“喘病”“咳嗽”“痰饮”等范畴。稳定期患者咳嗽、气短、咳痰等症状稳定存在或者症状轻微，辨证以正虚为主。然而，患者的临床表现除乏力、自汗、气短、腰膝酸软等虚症外，还有咳痰、口唇发绀、胸脘痞闷等多种痰瘀证的表现。对于肺气虚者，治之宜补肺益气，固卫气，人参胡桃汤合人参养肺丸主之，随证加减。对于肺脾气虚者，治之宜补肺健脾，降气化痰，六君子汤合黄芪建中汤主之，随证加减。对于肺肾气虚者，治之宜补肾益肺，纳气定喘，人参补肺饮主之，随证加减。对于肺肾气阴两虚者，治之宜补肺滋肾，纳气定喘，保元汤合人参补肺汤主之，随证加减。对于兼有血瘀证者，可予血府逐瘀汤，随证加减。

二、稳定期慢性阻塞性肺疾病的中医药治疗

稳定期慢性阻塞性肺疾病的中医药治疗是中医的优势，慢性阻塞性肺疾病反复发作、缠绵难愈、逐渐加重的特点与肺脾肾亏虚有关，此阶段的治疗十分重要。中医擅长整体调治，根据人体不同情况，望闻问切，四诊合参，辨证论治，因人而异。运用益气养阴温阳、补肺健脾益肾的方法，使人体内部气血阴阳平衡，脏腑功能恢复，免疫功能提高，从而减少发作次数，提高患者营养状况及生活质量。这是中医“缓则治其本”“未病先防”“既病防变”原则的充分体现。稳定期治疗重视长期性，一般以3个月为1个疗程，特别是以秋冬季节为主。

（一）中医辨证

1．肺脾气虚证

咳嗽或喘息、气短，动则加重；神疲、乏力或自汗，动则加重；恶风，易感冒，纳呆或食少，胃脘胀满或腹胀或便溏；舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓或细弱。

2．肺肾气虚证

喘息、气短，动则加重；乏力或自汗，动则加重；易感冒，恶风，腰膝酸软，耳鸣，头昏或面目虚浮；小便频数、夜尿多，或咳而遗尿；舌质淡，舌苔白，脉沉细或细弱。

3．肺肾气阴两虚证

喘息、气短，动则加重；自汗或乏力，动则加重；易感冒，腰膝酸软，耳鸣，头昏或头晕，干咳或少痰、咳痰不爽，盗汗，手足心热；舌质淡或红，舌苔薄少或花剥，脉沉细或细弱或细数。

（二）中药治疗方案

1．肺脾气虚证

治法：补肺健脾，降气化痰。

推荐方药：六君子汤合玉屏风散加减（黄芪、防风、白术、陈皮、法半夏、党参、茯苓、炙甘草）。

中成药：健脾丸联合玉屏风颗粒，金咳息胶囊（参蛤补肺胶囊）等。

2．肺肾气虚证

治法：补肾益肺，纳气定喘。

推荐方药：补肺汤合金匮肾气丸加减（党参、黄芪、生熟地、山药、山茱萸、干姜、陈皮、法半夏、补骨脂、仙灵脾、五味子、炙甘草）。

中成药：金水宝胶囊、金匮肾气丸等。

3．肺肾气阴两虚证

治法：益气养阴滋肾，纳气定喘。

推荐方药：四君子汤合生脉散加减（黄芪、防风、白术、熟地、山茱萸、陈皮、法半夏、茯苓、党参、麦冬、五味子、炙甘草）。

中成药：黄芪生脉饮、麦味地黄丸（胶囊）等。

（三）穴位贴敷

（1）药物组成：主要由白芥子、延胡索、甘遂、细辛等组成，磨成粉，姜汁调敷。

（2）穴位选择：选取膻中、肺俞、脾俞、肾俞、膏肓，或辨证选穴。

（3）操作方法：患者取坐位，暴露所选穴位，局部常规消毒后，取一帖敷剂敷于穴位上，于6～12h后取下即可。

（4）外敷后反应及处理：严密观察用药反应。①外敷后多数患者局部有发红、发热、发痒感，或伴少量小水泡，属外敷的正常反应，一般不需要处理。②如果出现较大水泡，可先用消毒毫针将泡壁刺一针孔，放出泡液，再消毒。要注意保持局部清洁，避免摩擦，防止感染。③外敷治疗后皮肤可暂有色素沉着，一般5～7d会消退，且不会留有瘢痕，不必过分顾虑。

穴位贴敷每10d一次，可视患者皮肤敏感性和反应情况调整贴敷次数。

（四）益肺灸（督灸）

益肺灸是在督脉的脊柱段上施以隔药灸来治疗疾病的特色疗法，汇集督脉、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治疗作用于一炉；每月1～2次，3～6次为1个疗程。

（五）拔罐疗法

选择背部太阳经及肺经，辨证取穴，运用闪罐、走罐、留罐等多种手法进行治疗，每周2次。

（六）穴位注射

可选曲池、足三里、尺泽、丰隆穴，或者辨证取穴注射卡介菌多糖核酸注射液，每穴0.5ml,1次/3d,7次为1个疗程。

（七）针灸

根据不同证候选择热敏灸、雷火灸等。辨证取穴或循经取穴，如肺脾气虚证配气海、丰隆，肺肾气虚证配太溪等。

（八）膏方

辨证选用不同的补益药物。稳定期患者在每年夏季三伏天可以用中药进行体表穴位敷贴和穴位注射，如采用温阳、化痰、消除疲乏和补肾的中药，可补肾纳气平喘，祛除内伏的寒邪、痰饮，活化瘀血，提高机体免疫功能，增强体质，降低急性加重的发作频率。该方法简便易行，疗效较佳且无明显毒副作用。

（九）其他中医特色疗法

根据病情可选择中药离子导入、电针疗法、沐足疗法、砭石疗法、经络刺激疗法等。经络刺激疗法可选用数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪等设备。

三、急性加重期慢性阻塞性肺疾病的中医药治疗

（一）中医辨证

1．外寒内饮证

受凉后出现头痛、身痛，发热畏寒，咳嗽，气急，喉中痰辘辘，痰色白清稀，胸闷气憋。舌质淡，苔薄白，脉滑，或浮紧或弦紧。

2．风热犯肺证

发热，恶风或恶热，头痛、肢体酸痛，咳嗽咽痛，气急，痰黄质稠。舌质红，苔薄白或黄，脉滑或浮数。

3．痰浊壅肺证

咳嗽喘息，咳唾痰涎，量多色灰白，胸胁膨满，气短，不得平卧，心胸憋闷。苔白腻，脉弦滑。

4．肺气郁闭证

常因情志刺激而诱发，病发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷，咽中如窒，但喉中痰鸣不甚，或无痰声。平素多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。

5．阳虚水泛证

面浮足肿，腹满尿少，心悸喘咳不得卧，咳清稀痰，形寒怕冷，气短动则甚，面唇青紫。舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。

6．痰蒙神窍证

咳逆喘满不得卧，痰鸣声响；意识朦胧，表情淡漠，或谵妄，烦躁不安，严重者昏迷；或肢体震颤，抽搐。舌质暗红或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。

（二）中药治疗方案

1．外寒内饮证

治法：散寒解表，宣肺平喘。

推荐方药：小青龙汤加减（麻黄、桂枝、细辛、干姜、制半夏、白芍、五味子、炙甘草等）。

中成药：小青龙汤合剂等。

2．风热犯肺证

治法：疏散风热，清肺平喘。

推荐方药：银翘散合麻杏石甘汤加减（金银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、淡豆豉、桔梗、麻黄、杏仁、生石膏、甘草等）。

中成药：双黄连口服液、橘红丸等。

中药注射剂：热毒宁注射液等。

3．痰浊壅肺证

治法：化痰宣肺，降浊平喘。

推荐方药：宽胸理肺汤合三子养亲汤加减（麻黄、杏仁、瓜蒌仁、瓜蒌皮、半夏、薤白、地龙、苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、陈皮、法半夏、前胡、茯苓等）。

中成药：猴枣散等。

4．肺气郁闭证

治法：开郁宣肺，理气通络。

推荐方药：五磨饮子加减[木香、沉香（后下）、槟榔、枳实、乌药等]。

5．阳虚水泛证

治法：益气温阳，健脾利水。

推荐方药：真武汤合五苓散（茯苓、芍药、白术、生姜、附子、猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝）。对于水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳；对于阴盛阳衰而下痢甚者，去芍药之阴柔，加干姜以助温里散寒；对于水寒犯胃而呕者，加大生姜用量，以和胃降逆，亦可加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。

6．痰蒙神窍证

治法：涤痰，开窍，息风。

推荐方药：涤痰汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、人参、石菖蒲、胆南星）。对于痰热内盛者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥；对于热结大肠者，用凉膈散或增液承气汤；对于肝风内动者，加钩藤、全蝎、羚羊角粉；对于热伤血络者，加水牛角、生地、牡丹皮、紫珠叶、生大黄等。

中成药：①安宫牛黄丸，每次1丸，口服或鼻饲，每6～8h 1次；②5% 葡萄糖溶液250ml+清开灵针20ml，静脉滴注，每日1次；③5% 葡萄糖溶液250ml+醒脑静针20ml，静脉滴注，每日1次。

（三）针刺治疗

疏风解表，取风池、列缺、外关等穴；清热解表，取风池、大椎、曲池、合谷等穴；平喘取定喘、大椎、天突、肺俞等穴；化痰取丰隆、鱼际等穴；胸闷取内关、膻中等穴。

可选用针刺手法或针疗仪刺激20min，每日1～2次。

（四）穴位外敷

外寒内饮证、痰浊壅肺证可选用穴位敷贴：将白芥子、川椒目各1等份，全蝎适量共研末，用姜汁调拌后，掺入冰片适量，外敷双侧肺俞、膏肓俞、四花穴（为膈俞与胆俞两穴的合称）、膻中穴，以皮肤灼痛难忍、发疱、溃烂为度。每日1次。皮肤过敏者慎用。

（五）疗效评价

1．证候疗效标准

（1）临床控制：临床症状、体征消失或基本消失。

（2）显效：临床症状、体征明显改善。

（3）有效：临床症状、体征均有好转。

（4）无效：临床症状、体征无明显改善，甚至加重。

2．呼吸困难程度的评估

可采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷进行评估。

0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；

1级：当平地快走或上缓坡时有气短；

2级：由于呼吸困难，步行比同龄人慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来喘息；

3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸；

4级：明显的呼吸困难而不能离开家，或者在穿脱衣服时气短。