第七节 内壅不汗：邪气不通要发汗

【原文】

邪发于半表半里，一定之法也。至于传变，或出表，或入里，或表里分传，医见有表复有里，乃引经论，先解其表，乃攻其里，此大谬也。尝见以大剂麻黄连进，一毫无汗，转见烦躁者何耶？盖发汗之理，自内由中以达表。今里气结滞，阳气不能敷布于外，即四肢未免厥逆，又安能气液蒸蒸以达表？譬如缚足之鸟，乃欲飞升，其可得乎？盖鸟之将飞，其身必伏，先足纵而后扬翅，方得升举，此与战汗之义同。又如水注，闭其后窍，则前窍不能指滴，与发汗之义同。凡见表里分传之证，务宜承气先通其里，里气一通，不待发散，多有自能汗解。

【译文】

疫邪从半表半里的膜原向外发散，是必定不变的规律。说到传变的情况，有的从膜原向肌体的外部传变，有的从膜原向内部传变，也有的从膜原同时分别向体表和肌体的深部传变。有的医生见到有表证，又有里证，就引用《伤寒论》的经言：先解散他的表邪，才能攻逐在里的热结。这是非常错误的。曾经见到有人用大剂量的麻黄汤，连续服用，一点汗出也没有，反而出现了烦躁不安的现象。这是什么原因呢？大约发汗的机理，是从体内向外，气机推动着阴液出于体表，才能有汗出。现在肌体内部的气机，由于疫邪的淤阻而凝滞，阳热之气不能向外输送，到达肌体的表面，就会出现四肢发凉，甚至手足冷至肘膝，又怎能会有阳气推动阴液，源源不断地到达体表而汗出呢？比如用绳子捆住鸟的腿，它想着腾空而飞翔，能成功吗？大概鸟在将要飞起来的时候，它的腿必须先屈曲，身体向下俯伏，再蹬展其足和扬起翅膀，才能腾空而起，这与先寒战然后汗出的“战汗”的机理是一样的。又比如从壶里倒水，如果闭塞了壶盖上的气孔，也就是“后窍”堵塞，那么前边的壶嘴里就不能倒出一点水来，这也与发汗的道理一样。凡是见到疫邪从膜原同时向体表和内里传变的证候，一定要用承气汤，先清泻里热，里边的气机一通畅，不用发汗解表，大多都能自行汗出，疾病痊愈。

【评介】

吴又可在这里论述的“内壅不汗”，是讲疫病过程之中，虽然有发热却不汗出，或者虽然发汗也不出汗的原因，是由于疫邪在体内阻滞的结果。他既论述了“内壅不汗”的原理，也阐明了不可用麻黄汤辛温发汗的观点。

白话图解

内壅不汗

内壅不汗是说在温病发病过程中，有发热症状却不会出汗，或者虽然发汗却不出汗，这些被认为是病邪在体内阻滞的结果。

《伤寒论》与《温疫论》的治疗差别

白话图解

承气汤

用法

这四味药，用10升水先煮厚朴和枳实，取五升去滓；放入大黄煮，取二升去滓；再放芒硝，用微火煮开一两沸，等温度合适时服下。

年希尧云：“里气通，自能汗出而解也。”

孔毓礼云：“内壅不汗，内干亦不汗。内壅者，承气攻之；内干者，六味地黄润之。”

龚绍林云：“邪气伤人，原自口鼻而入，所以感疫之人，胸膈满闷，其邪既不若伤寒之在表也。误用表剂，不惟不能得汗。即强得汗，病亦不减。甚至有误表大汗，竟至不起者。操司命之权者，凡遇胸膈紧闷之人，虽病似伤寒，宜照瘟疫治之，甚无误认伤寒结胸。须知伤寒邪感在外，从未有初起即结胸者，慎之慎之，庶免杀人之咎。”

各家论述皆有道理，惟孔氏认为“内干者，六味地黄润之”，应慎用，如果外邪未净，应以驱邪为主，单补阴液，容易留邪。