第二十七讲　直肠黏膜下脓肿的手术方法

直肠黏膜下脓肿位于直肠黏膜与直肠肌层的结缔组织内，临床相对少见。由于患者症状主要以肛门下坠或发热为主，肛周局部没有红肿感，所以容易漏诊。只有通过医生的指诊或腔内B超或MRI方可确诊。黏膜下脓肿可以发生在直肠腔的任何部位，但以侧方与后方多见。常见原因：① 黏膜下（包括内痔）注射硬化剂或坏死剂感染；② 直肠息肉烧灼术后感染；③ 各种外伤刺破黏膜感染；④ 混合痔外剥内扎术操作不当感染；⑤ 来自肛腺的感染，即少数的肛腺位于黏膜下并发生感染。须注意的是发生在侧方的脓肿需与骨盆直肠窝脓肿（部位为直肠外与盆底肛提肌之间）相鉴别；发生在直肠后方需与直肠后间隙脓肿（部位为直肠后方与盆底肛提肌上方，骶骨筋膜前）相鉴别。直肠黏膜下脓肿依笔者经验分两种方法处理：① 感染范围在5cm以内的脓肿，视野可以看清整个脓腔大小，采用沿脓肿纵向直接剪开黏膜的方法，剪开黏膜至脓腔的最顶端，将脓腔彻底开放，不留死腔，但敞开黏膜容易出血，需要及时结扎止血，然后给予止血敷料压迫创面，直至愈合。② 感染范围超过5cm时，脓腔范围较深，有时深达7cm以上，如果全部敞开黏膜风险过大，主要是超过一定深度后视野不清楚，不容易结扎黏膜断端，术后容易出血。那么这种位置的脓肿只能以乳胶管进行引流了。具体方法是：将直肠下端黏膜敞开后，将脓彻底排尽，然后探查脓腔的深度，然后将乳胶管的一端置入脓腔的顶部，乳胶管的另一端暴露在肛门外，起到充分引流的作用。当然，两种术式都应该在脓肿的对应部位将齿线（肛窦部位）切开直至肛门外，以保证将感染源破坏并保证整个切口的引流通畅，即肛周的创面与直肠黏膜下创面一体化开放。一般来说，5cm以下脓肿只需常规坐浴换药即可治愈。放置乳胶管的脓肿需要坐浴的同时，每日以生理盐水或甲硝唑溶液冲洗乳胶管内，以促使直肠黏膜下坏死物尽快脱落，当乳胶管自行脱落后，再以肛门镜暴露坏死灶并换药直至创面愈合。创面愈深，换药时间愈长，必须保证创面完全愈合，才能停止换药。

当然，如果采用传统的挂线术治疗黏膜下脓肿也有很好的效果，具体方法是在敞开部分黏膜的同时，将弯钳置入脓腔的最顶端，然后在黏膜处人为凿口并暴露钳尖，将橡皮筋夹住并撤出钳子及部分皮筋，然后两端收紧橡皮筋，再以丝线结扎收紧皮筋，等待皮筋慢慢勒断黏膜，常规换药，直至创面愈合。