第4章 胃肠病病证理论(3)

5.治脾兼治胃，治胃亦必兼治脾，脾胃病不可单治一方

脾胃关系密切，同处中焦，互为表里，生理上相互依存，病理上相互影响。脾主运化，为胃行其津液；胃主受纳，腐熟水谷，有助脾之运化而化生气血；脾主升清，而胃主降浊；脾与胃，升降相因，纳运互济。脾虚失于健运，必将导致胃气壅实；胃实失于和降，亦将导致脾的健运失职，故脾病必涉及胃，胃病亦必涉及脾。脾胃之间的相互影响，使得临床治疗上，治胃必健脾，健脾必和胃，治胃病须用健脾之药，治脾虚病宜伍和胃之品，以使相辅相成，但须依其病机之重点而随证用药。

李老认为，脾气虚弱则会影响胃的腐熟消化，极易导致胃滞，形成脾虚挟有胃滞；胃失和降，饮食停滞，又可影响脾的运化。益气健脾而不消胃滞，则胃已积之滞难除；若仅消胃滞而不健脾，则脾气易伤，即使胃之积滞暂去，犹有复积之虞。故当脾胃同治，不可单治一方。对于脾虚失其运化兼胃滞者，健脾益气之际常需配伍少量行气和胃之品，如砂仁、木香、厚朴、陈皮、枳壳等，以调畅气机，醒脾和胃，促脾之运，变“守补”为“通补”，即补中寓通，相辅相成。胃病食积内停，治宜消食导滞，但食积日久，脾气亏虚，若单投消导，又易克伐正气，故当伍以健脾补气之品，如党参、白术、白扁豆、茯苓、山药等，消食和胃与健脾益气同施，消补兼顾，但用药关键在于掌握消补之分寸比例。若虚多实少，当补重于消；实多虚少，则消重于补。李老指出，凡脾胃虚实夹杂之病证，均宜脾胃兼顾，临证消补适当，随证化裁，可得桴鼓之效。

由于脾胃为人体气机升降出入之枢纽，故李老调治脾胃及治疗用药常顺其升降。治脾以升为主，调胃以降为要。若脾胃内伤，升降失司，清浊相干，浊阴不降而致呕吐、呃逆、嗳气、肠燥便秘、脘腹胀满等，当随证选和胃之品以降浊，如陈皮、半夏、砂仁、藿香、焦三仙、旋覆花、厚朴、赭石、丁香、柿蒂、刀豆子等。若脾虚气陷致久泻、脱肛、便血、崩漏等，当以升阳举陷为主，但必须在益气健脾的基础上，否则为无源之水，故用药如黄芪、党参、白术、升麻、柴胡等；对于顽固的嗳气，还常用大黄炭，以降血中之气。由于脾升胃降是相对协调为用的，故脾气的升发，有助于胃气的下降；胃气的下降，宜有利于脾气的升发。李老临证治疗脾胃病，调理脾胃，常升降结合，分清病机，根据主次，随证施用。

6.重视湿热互结、湿热缠绵，病理是阴阳寒热矛盾交错

湿热蕴结，有似脾之实证，但亦为本虚标实，因虚致实。脾虚失运则生湿，湿郁则化热，湿热互结，则缠绵难愈。用药上，治湿当以温药和之，助脾运以化湿；清热宜苦寒燥湿清热。纵观该证，因脾气虚而生湿，湿为阴邪，阻滞气机，又郁而化热，蕴结难开，湿为阴邪，热为阳邪，病理阴、阳、寒、热矛盾交错，故病难速已。治疗上祛湿当以温药，清热当用苦寒，但用清热药宜中病即止，过则苦寒容易损伤脾气脾阳，更助湿邪；热减宜及时加入健脾利湿之品，以治其本。同时佐以疏肝理气之品，意在气行则湿行，湿去则热无所存。运用这一观点治疗湿热黄疸等多种湿热病证，均取得了显著疗效。

7.脾胃病胃阴虚证治用药宜轻灵甘凉

脾胃疾病胃阴虚证多因热性病包括热性传染病后期，高热伤阴，或胃病过用温燥之品而伤阴，或素体阴虚内热以及其他疾病伤及胃阴。患者可表现有饥不欲食，少食则饱，胃脘隐痛胀满，有灼热感，消瘦乏力，口干口苦，五心烦热，大便秘结，舌质红，少苔或无苔，舌体瘦小，脉沉细较数。李老指出脾胃病长期出现胃阴虚证属较难治疗，除重视饮食调养外，在用药上以甘凉轻灵为要。忌用苦寒清热、理气香燥和滋腻之品，以免伤阴腻胃。李老认为，理气过于温燥则伤阴，养阴过于滋腻则助湿，均不利于疾病的恢复。故对脾胃阴虚的遣方用药，当药味宜轻，用量宜小，轻灵不蛮补，并据脾胃气阴关系，在养胃阴的基础上酌加理气而不温燥的药物，对于脾胃阴虚症的治疗，多能收效显著。对胃阴虚的各种胃病，李老常用甘凉柔润之品以滋养胃阴，如北沙参、麦冬、石斛、玉竹等，临证多以叶天士的养胃汤为基础，加白芍、天花粉、知母、陈皮、鸡内金、焦三仙；气郁胀满者加郁金、乌药，慎用芳香理气过燥之品，以免损伤胃阴；莱菔子亦为李老所常用理气消胀之品，且理气不伤阴，组成李氏沙参养胃汤。本病治法正如《临证指南医案》所云：“胃喜柔润”、“阳明燥土得阴自安”。若本证如出现舌光无苔，舌质绛红，齿干如枯骨，肌肉消瘦甚至肉脱者，预后多不良。

此外，对肝肾阴虚并有脾胃气虚的证治李老也很有经验。因脾喜燥恶湿，补肾滋阴则助脾湿，易伤脾胃；健脾祛湿常用温燥之品，则宜损伤阴津，加重肝肾阴虚；同时治之，往往疗效不显。对此，李老主张宜先调理脾胃，脾胃康健，则津液生化有源，从而促使肝肾之阴恢复。但需要注意的是，应用健脾胃之药，宜淡渗轻灵平和，不宜过用芳香温燥之品，以免燥湿伤阴，待饮食好转，宜酌加养阴，但不宜过用滋腻，以免腻胃助湿伤脾。这一观点对于治疗鼓胀肝肾阴虚等病证，常可取得较好疗效。

脾统四脏，脾胃病日久，必波及四脏。脾胃位于中州，灌溉四旁。脾胃乃水谷之海，为后天之本，气血生化之源，人体脏腑组织皆依赖脾胃以营养。脾胃健运则四脏皆强健，脾胃虚弱则四脏皆衰弱。脾病影响四脏，可分别出现肝脾、心脾、肺脾、脾肾同病。治疗时除注意健脾和胃、培补中土外，在此基础上，据证以他方治之。临床若见心脾亏虚者，健脾养心，以归脾汤加减；肝脾失调者，疏肝健脾，以逍遥散加减；肝郁化热者用丹栀逍遥散；郁热伤阴者以滋水清肝饮；脾肺气虚者，健脾补肺，培土生金，以补中益气汤、参苓白术散或十全大补汤加减；脾肾阳虚者，健脾温肾，健脾温中合四神丸、真武汤或右归丸加减。随症施治，灵活化裁。脾统四脏，强调了调理脾胃在五脏相关疾病治疗中的重要意义。

痰饮水湿的产生关系于脾，即所谓“脾为生痰之源”，“诸湿肿满皆属于脾”。痰饮水湿停滞脏腑、肢体、经脉等处可引发诸多病症，如水肿、胀满、痰喘、胸痹、咳嗽、心悸、眩晕、偏瘫、脏躁、梅核气、肥胖病、高脂血症、脂肪肝等，这些疾病皆与脾相关。实践证明，调理脾胃、健脾祛湿化痰是治疗上述病症的有效方法，也是为李老临床所常用和肯定的。

总之，对脾胃病特别是慢性脾胃病的治疗，在用药上，李老总以甘、平、温、轻灵之药性为主，常以甘温淡渗之方药作基础，随证加减。除脾胃虚寒或湿热过盛，对大辛、大热之姜、附，苦寒泻下之硝、黄以及滋阴腻补之品宜慎用和勿过用，以免损伤气阴。对脾胃虚证，亦当注意运用行补、通补的原则，不可大剂峻补、壅补。在补药之中，酌加理气醒脾和胃之品，以调畅气机，使补而不壅，补不滞邪，通不伤正。在用药的剂量上，亦当轻灵为宜，治中宁可再剂，不可重剂。正如名医蒲辅周所言：“中气虚馁，纯进甘温峻补，则壅滞气机，反而增加脾胃负担，甚则壅塞脾之运化，使胃腑更难通降。”亦说明了这一脾虚病理和用药特点。况且，脾胃虚弱，每致气滞、食积、瘀血停留，若大剂壅补，则碍祛邪，故当补中寓行，轻剂收功，使中气渐强，运化得力，则正气渐复，脾病得愈。

李振华教授认为脾胃气虚的各种慢性胃病在病理上包括了西医的各种慢性胃炎和上消化道溃疡等，在临床治疗组方用药上，李老善于灵活运用香砂六君子汤，并以此为基础加减变化组成李氏香砂温中汤，药如白术，陈皮，茯苓，半夏，香附或木香，砂仁，桂枝，白芍，乌药，郁金，小茴香，枳壳，焦三仙，甘草，脘腹不胀满时加入党参等。并将历代治疗脾胃病的名方化裁运用，如四君子汤、五味异功散、六君子汤、二陈汤、五苓散、理中类、四逆类、平胃散、温胆汤、大小建中汤、金铃子散、左金丸、橘皮竹茹汤、丁香柿蒂汤、补中益气汤、归脾汤等。

在具体用药上，如腹胀，去党参，加厚朴；脾胃阳虚，中焦寒湿者，加吴茱萸，干姜，甚至附子；如胃寒胃疼较甚者，加高良姜，呕吐清水，加藿香。中满湿滞，恶心、呕吐者，加藿香、佩兰、厚朴；如胃痰湿较盛，口干不欲饮，舌苔厚腻，脉滑者，加白蔻仁、佛手、佩兰；如湿阻气机化热，舌苔厚腻稍黄者，去党参、砂仁，加白蔻仁、知母、佩兰、黄芩；干呕，舌苔微黄者加竹茹、知母。肝郁化热，木郁作酸，烧心，甚至呕吐酸水，加吴茱萸、黄连，如肝胃偏热者，黄连用量大于吴茱萸，胃酸甚者，另加瓦楞子，胃偏寒者，吴茱萸量大于黄连；口干口渴，舌苔缺津者，加知母、天花粉。如胃满上攻，嗳气频作，加丁香，柿蒂，重者加吴茱萸、大黄炭；如胃脘刺痛，空腹及夜间疼痛明显，进食缓解，烧心吐酸水，加海螵蛸，白及，刘寄奴，延胡索，吴茱萸，瓦楞子；嗳气肝胃化热者，加柿蒂、刀豆子、知母；如口中有黏液，舌苔厚腻色白者，加苍术、佛手、白蔻仁，重者加重桂枝、干姜，甚者附子；便溏泻者加泽泻、炒薏苡仁。大便潜血者加黑地榆、田三七、白及。脾虚中气下陷者，加黄芪、升麻、柴胡。

对胃阴虚的多种胃病，李老以叶天士的养胃汤为基础加以化裁，组成李氏沙参养胃汤，药用辽沙参，石斛，知母，麦冬，郁金，乌药，天花粉，白芍，莱菔子，焦三仙，陈皮，鸡内金，甘草等。疼痛者加延胡索，重用白芍；阴虚火盛，有五心烦热者可酌加丹皮、玄参、地骨皮、鳖甲等。以上脾胃病学术观点，辨证论治，选方用药，体现了国医大师李振华教授治疗脾胃病的基本学术思想，他运用这个方法治愈了大量各种慢性胃炎、消化道溃疡、慢性肠炎和结肠炎等多种胃肠病患者，收到了显著的疗效，得到了广大患者的赞扬。（来源文献作者：王海军，李郑生）

五、国医大师徐景藩

首届国医大师徐景藩教授，学验俱丰，尤其在诊治脾胃病方面经验独到。其治疗脾胃系疾病注重辨证与辨病相结合，以法统方，获得了显著疗效。徐丹华将其徐师治疗脾胃系疾病的经验归纳为以下十法。

1.疏肝和胃法

适用于肝胃不和证。证见胃脘胀痛，痛及两胁，每每因情志不畅而诱发或加重，常伴嗳气，舌淡苔薄白，脉弦。治宜疏和为法。疏者通也，疏泄通畅乃治肝之主要治则；和者顺也、谐也。常用方如柴胡疏肝散，此方出自《景岳全书》。临床应用时，徐师反复指出必须随证加减，方药变通。疏肝常用药如炙柴胡、香附、紫苏梗、橘叶等。根据不同兼证再选择加减药物，凡兼脘腹痛证者加白芍，解郁则加郁金、合欢花（或皮），久郁心神失养者加百合、淮小麦、炙甘草等。通络如橘络、丝瓜络、当归须、炒川芎、路路通等，胸胁疼痛者亦可酌加旋覆花等。凡肝胆失疏，胆热逆于胃府或湿热内蕴者，治宜疏肝利胆，药如柴胡、枳壳、黄芩、青蒿、金钱草、海金沙等。胆液反流至胃者，酌加柿蒂、刀豆壳、赭石、制大黄等。

肝热犯胃者加牡丹皮、山栀子。腑行不畅则配大黄、瓜蒌。胃气不和而上逆者，酌加半夏（姜半夏或法半夏）、生姜、茯苓、陈皮。胃中有热则选加黄连、黄芩、蒲公英。胃气不和，内有湿浊者，苍术、厚朴、藿香、佩兰、薏苡仁、草豆蔻、石菖蒲等随证选用。胃气久滞及血，或因出血后血瘀内留者，治当和胃行瘀。药如当归、赤芍、丹参等，痛者宜延胡索、五灵脂，兼寒者配加降香、九香虫。胃与食管相连，胃与食管同病者甚多，治宜和胃利咽。咽管不利者，常加桔梗、枳壳一升一降，畅达气机。木蝴蝶利咽疏肝，亦常作为佐使，随证加减。属痰气交阻者，用半夏厚朴汤加减，药用法半夏、厚朴或厚朴花、茯苓、紫苏梗。有热者酌配锦灯笼、射干、蚤休、黄连等。每常佐以石斛、麦冬、玉竹等疏润结合。

2.健脾和胃法

饮食不节、劳倦过度均为脾胃病常见而主要的病因，脾胃气虚亦是常见的证候。表现为胃脘痞胀、隐痛、乏力神倦、食欲不振、大便易溏、舌质偏淡、舌苔薄白、脉细或濡等证。治宜健脾和胃。常用方如六君子汤、香砂六君子汤等。常用药如炒党参、炒白术、茯苓、炒陈皮、法半夏、炙甘草、砂仁（或砂壳）、煨木香、炙内金、谷麦芽、神曲等。凡胃纳减少，食后脘痞较著，消化不良，可加重炙内金、谷芽、炒麦芽等；有胃脘隐痛者，必加白芍，白术、白芍同用以甘柔缓急止痛。太子参清养胃气，尤对久病、妇女，可替代党参。夏季汗出口干，津气易损，一般亦用太子参。脾胃气虚较著者，添加黄芪、山药；兼中气下陷者，加炙升麻、荷叶等以升阳举陷；脾虚者易生内湿，有湿浊者常表现苔腻。白而薄腻者轻，白而黏腻或白厚腻者湿重，应根据湿浊程度而选用苦温、辛温的化湿药。脾虚久则可及于肾，脾肾之阳气不足，一般表现如舌质淡白较著，畏寒乏力、晨起面浮、腰酸、腹胀、便溏或泄。应兼投温肾之品，如益智仁健脾温肾摄涎，颇为简捷有效。兼有晨泄者，参用补骨脂、煨肉豆蔻等，并加炮姜或炭。