第3章 胃肠病病证理论(2)

三、国医大师何任

何任教授从事中医临床、科研工作60余载，为我国著名中医临床家。临证擅长内科、妇科及肿瘤疾病的诊治，在内科病诊治中，尤对胃病诊治经验独到，疗效显著。其治疗慢性胃炎的经验可概括为以下四点。

1.补中益气，勿忘升清降浊

慢性胃炎一般病程较长，反复发作，缠绵不愈，久则多伤中气，而致脾胃虚弱，临床常表现胃脘胀痛，喜揉喜按，神疲乏力，纳少懒言，四肢倦怠。何老师认为应着重补益中气，调理脾胃以治本。临证应注意顺应脾胃升降之性，因为脾胃共为后天之本，脾主升清，胃主降浊，脾以升为健，胃以降为顺，升降有序则脾胃自健。升清降浊之法常选以补中益气汤加黄芩、黄连为主，方中黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草补中益气健脾；柴胡、升麻升清；黄芩、黄连降浊，全方共奏补中益气、升清降浊之功，临床应用常得显效。随症加减：泛吐清水加姜半夏9g，反酸加煅瓦楞子12g，便溏加苍术15g，白扁豆30g，纳差加炒谷芽30g，鸡内金10g。

2.行气止痛，重在疏肝和胃

慢性胃炎患者症状表现有胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，反酸，嗳气，矢气则舒，苔薄白，脉弦等，何老常用自拟脘腹蠲痛汤以疏肝和胃，行气止痛。药用延胡索20g，白芍20g，生甘草10g，川楝子10g，蒲公英30g，沉香曲10g，乌药10g，制香附10g，海螵蛸10g。慢性胃炎初期多属气滞，何老认为病位虽在胃，但与肝胆密切相关。《临证指南医案》云：“肝为起病之源，胃为传病之所”。肝主疏泄，胆主决断，情志不舒，肝郁气滞，横逆而犯胃，致胃气不和，通降失司，胆气不利，疏泻失和。胃气以降为顺，若胃气不降，则亦可导致或加重肝郁。方中白芍、甘草柔肝缓急止痛，川楝子、延胡索疏肝行气，活血止痛，海螵蛸制酸止痛，蒲公英清热解毒，香附、乌药、沉香行气和胃，全方寒热调和，理气而不伤阴，旨在疏肝和胃，行气止痛，气机调达，胃痛自止。随证加减：痛甚加炙刺猬皮15g，九香虫6g；反酸加煅瓦楞子12g；恶心加姜竹茹12g；便秘加生大黄3g；便黑加炒地榆9g，仙鹤草20g。

3.辛开苦降，意在散痞和胃

何老师效法仲景《伤寒论》149条：“柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”中的半夏泻心汤之法，采取散痞和胃法，方用自制舒胃饮，其组成为太子参30g，川厚朴10g，姜半夏10g，干姜6g，黄芩10g，黄连4g，白芍20g，蒲公英30g，甘草10g。因为慢性胃炎易出现“心下痞”之病证，例如《伤寒论》149条曰：“但满而不通者，此为痞。”患者常因忧郁气结、饮食不当及其他疾病治疗影响等伤及脾胃之气，邪热乘虚内犯，使脾胃不和，寒热错杂，虚实互见，升降失常，气机痞结中焦，尤宜用舒胃饮治疗。方以半夏、干姜、川厚朴辛开温散，和胃降逆消痞；辅以太子参、甘草、白芍补中益气，扶正祛邪；佐黄芩、黄连、蒲公英苦寒降火以清结热，全方辛苦并用以顺其升降，寒热并进以和其阴阳，补泻同施以调其虚实。立意周全，屡用屡效。加减：便溏加白扁豆30g，广木香10g；便秘加生大黄6g；纳差加炒谷芽30g；胀痛加延胡索20g，沉香10g。

4.滋阴和胃，兼顾疏肝泻热

慢性胃炎属于胃阴虚者，临床亦不少见，常见胃痛隐隐、口干咽燥、大便干结、舌红少津、脉细数等症。何老师常用北沙参15g、麦冬15g、枸杞子20g、当归15g、干地黄20g、川楝子10g、白芍20g、生甘草10g、蒲公英30g加减以治疗。何老师认为本证多因患者平素嗜食辛辣之品，或饮酒过度，耗损胃阴，或肝气郁结，气郁化火，郁热伤阴，胃失濡养，和降失常所致。临床治疗应滋阴和胃为本，同时兼顾疏肝泻热，滋阴和胃须运用甘寒养阴，酸甘化阴，要避免苦燥、阴腻之弊；疏肝可防肝郁化火，亦利于胃气和降；泻热可治胃内邪火，又兼制郁火。此方以一贯煎滋阴疏肝和胃；辅芍药、甘草酸甘化阴，缓急止痛；佐以蒲公英清郁热。全方滋阴和胃，兼顾疏肝泻热，柔肝止痛，临床用之常获佳效。加减：口苦、干燥加石斛10g，黄连6g；大便秘结加瓜蒌仁15g，火麻仁20g。（来源文献作者：严祁旺）

四、国医大师李振华

李振华教授根据《内经》“脾胃为仓廪之官”及“脾胃为后天之本”，李东垣“善治病者唯在调理脾胃”的学说，和自己多年临床体会，着重于慢性脾胃病的研究和治疗。通过多年对慢性脾胃病的研究和临床，提出了系列的脾胃病学术思想与观点。具体归纳论述如下。

1.脾本虚证无实证，胃多实证

李振华教授经过多年临床实践和对脾胃学说的精心研究，提出脾本虚证无实证，胃多实证的学术观点。脾本虚证无实证是说脾的运化功能全赖脾的阳气作用，饮食劳倦，损伤脾气脾阳，使脾的运化功能失常，则可造成脾虚证；脾胃病日久或他病日久，损伤脾气以至脾阳，亦可形成脾虚证。李老指出：有人认为水湿阻滞，或湿热蕴结为脾之实证。脾虚失其健运，才能生湿；湿为有形之邪，湿停则易阻滞气机，气郁化热，才产生湿热蕴结。故湿热蕴结，其本在脾虚，湿热为标实。水湿停留，湿热蕴结之证，乃本虚标实，实由虚致，虚中之实证，非脾实证。胃多实证是说胃主受纳降浊，胃气以降为和，胃属六腑以通为常，以降为和。若饮食不节，暴饮暴食，或嗜食辛辣太过，或恣食肥甘厚味，饮食停滞于胃，或过食生冷寒凉，或感受外邪，寒入于胃，热蕴于胃，秽浊之气犯胃，或脾虚不能为胃行其津液，其他如情志伤肝，肝气不舒，横逆犯胃等，皆可使胃之受纳、和降失职，胃气不降，浊气壅塞，形成胃之实证。脾虚胃实是脾胃病基本病理特征。慢性胃病的发作时有偏气滞、湿阻、化热、食滞、血瘀等不同实证，但其病理常为虚实夹杂、虚中之实、实由虚致，故脾胃病脾虚胃实是其基本的病理特征。

李老在《内经》、《伤寒论》、李东垣《脾胃论》的基础上，提出了“脾本虚证，无实证，胃多实证”的学术观点与“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的治疗思想。《素问·太阴阳明论》提出：“阳道实，阴道虚”的理论，高度概括了脾胃的病理特点。实则阳明，虚则太阴；阳明即胃，太阴即脾。《伤寒论》阐述了阳明病为实，太阴病为虚的理论。后世金元四大家之一的李杲提出“内伤脾胃，百病由生”、“善治病者，唯在调理脾胃”之论。李老通过多年的临床实践，充分认识、体会、掌握并实际运用了这一脾胃病的病理特点及规律，还自拟了治疗脾胃病方剂，如香砂温中汤、沙参养胃汤等，形成了独特的临证用药特点，丰富和发展了中医脾胃学说，而成为当今卓有建树的脾胃病大家。

2.脾虚是气虚甚则阳虚，脾无阴虚而胃有阴虚

李老认为脾的功能虚弱，即脾气虚甚至阳虚，是导致脾失健运和升清的主要原因。脾为胃行津液，运化水谷之精微，其功能主要在于脾气、脾阳。正如《素问·厥论》所说：“脾为胃行其津液者也。”临床见脾失健运，主要是脾气虚，甚则脾阳虚。故脾失健运和升清，主要是脾的功能虚弱即脾气虚甚至阳虚。纵观健脾之药物，无论是淡渗利湿，芳香化浊燥湿，益气温中化湿，以及大辛大温之药温化寒湿，无不都在助脾气或脾阳。

对脾胃病的治疗，李老结合多年临床用药的体会，在临证遣方用药时，根据慢性脾胃病气（阳）虚者占90%以上的临床经验，以香砂六君子汤为基础，并参阅历代经方、时方等脾胃病治疗名方化裁，自拟组成了脾、肝、胃同时治疗的李氏香砂温中汤和萎胃方，用于各种慢性脾胃病之脾胃气（阳）虚证，并根据肝、脾、胃之虚、实、寒、热偏重，随证加减，收到了显著疗效。

李老治疗脾虚证用药时，健脾常用甘味药物。李老指出，甘味药入脾经，有益气健中、补养脾胃的功效，正如《素问·至真要大论篇》云：“夫五味入胃，各归其所喜，故……甘先入脾”；《素问·藏气法时论篇》所云：“脾欲缓，急食甘以缓之……甘补之。”说明甘味药入脾经，有益气健中、补养脾胃之功效。但不同甘味药的药性有偏温偏热之别，味甘性温者有补气助阳之功，常用药如人参、党参、黄芪、白术、白扁豆、山药、莲子肉、炙甘草、大枣等，适用于以脾胃气虚为主的病证。李老健脾善用白术，认为白术是健脾益气助运化的主药，且用土炒以增其疗效。在健脾药的使用中白术与党参略有区别，二者虽皆为健脾的要药，但白术健脾助运，最适宜脾失健运，脾虚生湿者；党参偏于益气健脾，脾虚而致气虚，症见神疲、乏力、短气者，用之最宜，既能健脾而又益气，但由于其味甘易致中满，阻滞气机，故李老常在脾胃病无胃脘痞闷胀满时用之。偏阳虚寒湿或脾胃虚寒者，又需辛热之品温补脾阳以助运化，如桂枝、干姜、吴茱萸、制附子、肉桂、蜀椒、高良姜等。

3.脾病多湿，健脾要祛湿，利湿即所以健脾

脾虚生湿，湿浊困脾，会进一步影响脾的运化功能，故而李老治疗脾虚证还常从祛湿着手。据脾虚轻重或湿邪是否化热，常分别选用淡渗利湿、芳香化湿、苦以燥湿、温化寒湿等方法。对于脾虚生湿，湿盛为患者，常配薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻等渗湿利水之品，使水湿下渗而脾运得健，此即如李老常言：“利湿即所以健脾”。芳香化湿常用砂仁、白蔻仁、藿香、佩兰、佛手等药物，使湿浊得化，脾气自健。至于苦以燥湿，李老认为脾为阴土，喜燥恶湿，对脾为湿困者宜用苦燥祛湿之品。《素问·藏气法时论》说“脾苦湿，急食苦以燥之”，但苦味药亦有偏温偏寒之异，味苦性温者如苍术、白蔻仁、砂仁、厚朴等，多以燥湿浊为主，适用于脾湿偏盛者；味苦性寒者如黄连、黄芩、茵陈蒿、栀子等，则以燥湿清热为主，多用于脾胃湿热蕴结或暑湿伤中之证。

李老特别指出，对于脾胃病湿热蕴结者，清热不可纯用苦寒，以免苦寒太过伤及脾气。脾气虚、阳虚，运化力差，致寒湿中生，治用桂枝、干姜、附子、肉桂及丁香、半夏、茯苓等药物温化寒湿。李老认为，脾病多湿，湿为阴邪而治重温燥，正如《金匮要略》所云：“祛湿当以温药和之”。故治疗脾虚湿盛、湿盛困脾，总宜温燥健脾，白术、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、木香、厚朴、苍术等是李老治慢性脾胃病常用的基本药物。并结合湿邪阻滞部位之不同，选用不同的药物，随证治之。如在甘温燥湿之药中宜合风药天麻、细辛等胜湿透窍，用于湿蒙于上，而致眩晕、首重如裹者；在甘温健脾药中宜少佐羌活、独活等解表燥湿之品以宣散祛湿，用于湿泛肌表，而致身重肢肿者；配伍芳香化湿、理气行湿之品，如白蔻仁、藿香、佛手等，用于湿滞于中，而致脘闷、纳呆、呕逆者；配合淡渗之品以渗利，如泽泻、薏苡仁、猪苓等，用于湿注于下，而致溺短、濡泻、鹜溏者。均体现了李老健脾用祛湿药的治疗用药特点。

4.治脾胃必须紧密联系肝

因肝的疏泄条达，可有助于脾胃的正常升降功能。无论情志伤肝、木郁乘土，或饮食损伤脾胃，还是脾胃久病虚弱、土壅木郁，均可导致肝脾失调或肝胃不和，脾、胃、肝三者相互影响。所以李老认为，治疗脾胃疾病，并非只从脾胃着眼，而应根据脏腑相关理论，注意从肝调治。临床各种慢性脾胃病证，其病理不可能仅在脾胃，常涉及肝，故治疗脾胃病时必须辅以疏肝理气之品，“治肝可以安胃”。同样，治疗肝病时，亦必注意健脾和胃，脾胃升降有序有利于肝气的条达。需要根据病机重在肝、脾、胃之虚、实、寒、热不同而随证施治。李老根据脾虚、肝郁、胃滞的病理特点，在研究“七五”国家重点科技攻关项目“慢性萎缩性胃炎”时，在治法上结论性地提出“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的学术观点。治脾胃疾病必须紧密联系肝，根据“木郁达之”的原则，常选用香附、柴胡、郁金、青皮、木香、枳壳、小茴香、乌药等药物疏肝理气。对于脾胃气虚下陷之证，“土衰而木无以植”者，治当培土养肝，常选用党参、黄芪、山药、白术、升麻、柴胡等药物；对于脾胃虚寒之证，在温中健脾药中，注意酌加抑肝之品以防土虚木乘，常用药物如白芍、桂枝、香附、郁金等。