- 医院感染护理工作指南
- 王沁等主编
- 7382字
- 2020-06-25 20:43:19
第三节 外科护理常规
一、外科护理常规
(一)外科一般护理常规
(1)患者入院后,热情接待患者,做好入院指导,并送患者至床旁,同时介绍环境,通知医师。
(2)按医嘱执行饮食及等级护理,填写床头卡。
(3)入院后测患者体温、脉搏、呼吸,每日4次,连续3日无异常者,改为每日1次。
(4)按医嘱送检大、小便。3日未解大便者,遵医嘱给予导泻药或灌肠。
(5)禁食、鼻饲、高热、昏迷、危重及大手术等患者,口腔护理每日2次。
(6)长期卧床患者,定时翻身,每2~3小时1次。
(7)有伤口者,观察其渗血、渗液情况,异常时及时报告医师。有管道外引流者,接无菌引流袋或瓶于床旁并观察引流是否通畅,记录引流物的性质、量和颜色。引流袋或瓶定期更换。
(8)遵医嘱进行给药、输液等治疗,并做好药物知识指导。
(9)注意安全防护,尤其是小儿、老人及意识障碍等患者。
(10)注意护患沟通,对患者进行疾病知识、特殊检查、特殊治疗及出院等指导。
(二)外科手术一般护理常规
1.术前护理
(1)按外科一般护理常规护理。
(2)配合医师为患者做各种检查,以了解手术耐受力,及时发现并治疗患者潜在感染灶(如牙龈炎等)。
(3)避免受凉致感冒。
(4)了解患者病情及心理状态,减轻焦虑和恐惧心理,以取得合作。
(5)指导患者为手术后变化的适应性锻炼;术前3日训练患者在床上排便,教会患者正确的咳嗽和咳痰的方法,术前2周戒烟。
(6)进行健康指导:如特殊检查、特殊治疗及术前准备等指导。
(7)手术前日
1)测体温、脉搏、呼吸、血压。
2)作卫生处置。
3)加强口腔护理。
4)按医嘱做药物过敏试验,并准确书写执行时间并签名。
5)备皮。
6)按医嘱抽血、作交叉配血。
7)胃肠道准备:根据手术性质、部位、范围给予相应的准备方法。手术患者一般在手术前12小时开始禁食,术前4小时禁水。全身麻醉手术,脊柱、腹部、盆腔手术患者,需排空大便,必要时术前晚灌肠1次。
8)睡前按医嘱给予镇静安眠药物,并观察睡眠情况。
9)患者如有咳嗽、发热、上呼吸道感染、皮肤感染、月经来潮等情况,及时报告医师,酌情处理。
(8)手术日晨
1)女患者梳理头发。
2)排尽大小便。遵医嘱留置尿管、胃管等。
3)取下患者非固定性义齿,以免术中脱落或咽下。贵重物品交家属或护士长、责任护士代为保管。带上身份识别标志——手腕牌。
4)测体温、脉搏、呼吸,必要时测血压。
5)术前半小时执行术前用药医嘱。
6)备好病历,根据手术需要备交叉配血单、输血申请单、X线片、胸带、腹带、四头带、术中用药及其他用物等,填写手术患者交接记录单,并带入手术室。
2.术后护理
(1)按麻醉方式、手术部位与方式,铺床及准备相关用物。
(2)迎接安置患者,了解术中情况,了解各种管道及皮肤等情况,清点带回物品,填写手术患者交接记录单。
(3)停止术前医嘱,执行术后医嘱。
(4)按医嘱执行饮食及分级护理。局部麻醉和小手术患者术后6小时可给普通饮食;全身麻醉但非消化道手术患者,术后6小时患者完全清醒且无恶心呕吐者,可先给流质,以后根据情况改为半流质或普食。
(5)根据手术部位与方式及病情选择合适的卧位。
(6)测患者体温、脉搏、呼吸,每日4次,正常3天后改为每日1次。
(7)密切观察患者全身状况,按医嘱测血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔及记录出入水量等。
(8)观察患者伤口渗血、渗液情况,保持敷料清洁、干燥,避免脱落,异常时及时报告医师。
(9)保持各种引流管通畅,观察并记录引流物的性质、颜色与量。定期更换引流袋或瓶。
(10)患者伤口疼痛时,遵医嘱给予镇静止痛剂。
(11)术后6~8小时有尿潴留者,可诱导排尿,必要时导尿。留置尿管者,注意保持会阴部清洁,尿道口消毒每日2次。
(12)加强基础护理,预防并发症。鼓励患者咳嗽及做深呼吸;指导或帮助患者每日清洁口腔2~3次;大手术、危重患者协助翻身,预防压疮。
(13)进行健康指导,如术后及康复训练等指导。
(三)麻醉后护理常规
1.麻醉复苏监护常规
(1)按外科手术一般护理常规及相应麻醉后护理常规护理。
(2)迎接安置患者,了解麻醉方式、手术部位与名称、术中情况、术后诊断等。交接皮肤及输液、引流等情况,填写交接记录及护理记录单。
(3)严密观察患者意识、瞳孔变化等,连续监测患者的心率、血压、血氧饱和度、呼吸、体温,必要时监测呼气末二氧化碳、动脉血压等,视病情设定报警上下限。随时记录患者生命体征变化。
(4)加强巡视,注意患者有无术后早期并发症:气道阻塞、低氧血症、高血压、低血压、呕吐、疼痛等,发现异常及时报告医师处理。
(5)冬季保暖,夏季防暑。高热患者按高热护理常规护理,低温患者复温时注意防止烫伤。
(6)视患者病情予鼻导管给氧,必要时面罩给氧或呼吸机辅助呼吸,并根据病情调节氧流量和氧浓度。上呼吸机者观察呼吸机运转及自主呼吸恢复情况。
(7)评估患者病情(循环、呼吸、血氧饱和度、意识及肌张力)掌握气管导管拔管时机,配合医师拔管。拔管后常规吸氧并观察患者呼吸、血氧饱和度变化,鼓励患者做深呼吸并协助患者咳嗽排痰。
(8)严密监护至患者苏醒。患者麻醉未苏醒前,注意约束其肢体,加床栏,妥善固定各种管道,防止发生坠床、管道脱落、自行拔管等意外。
(9)观察患者伤口渗血、渗液情况,保持敷料清洁、干燥,固定稳妥。发现异常及时报告医师处理。
(10)保持各引流管通畅,观察并记录引流液颜色、量与性状,发现异常及时报告医师处理。
(11)正确、及时执行各种医嘱,保持输液通畅,防止液体外渗,视患者病情调节输液速度,必要时用微量泵控制输液。
(12)正确留取各项检验标本并及时送检。
(13)患者呼吸、循环功能稳定,麻醉苏醒完全即可转出麻醉复苏室。转出时与病房医务人员详细交接班,尤其对使用镇痛泵者,交代有关注意事项。
2.全身麻醉后护理常规
(1)平卧,头偏向一侧(若为患儿则在肩部垫一薄枕,使头适当后仰),以保持呼吸道通畅,防止舌根后坠而阻塞呼吸道。清醒后卧位按相应疾病护理常规要求执行。
(2)全身麻醉但非消化道手术患者,术后6小时完全清醒且无恶心呕吐者,可先给流质,以后根据情况逐步改为半流质或普食。肠道手术患者,一般待肛门排气后才开始给少量流质,2~3日后可给全量流质。
(3)严密监护至患者完全清醒,观察并记录病情变化,麻醉未醒前,注意约束患者肢体,以防抓伤;妥善固定各管道,确保通畅。
(4)根据患者病情调节输液速度,并维持其通畅,防止液体外渗。
(5)冬季保暖,注意防烫伤;夏季防暑。
(6)加强基础护理,鼓励患者咳嗽及深呼吸,防止并发症。
3.蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)后护理常规
(1)去枕平卧6小时,患者如有头痛、呕吐,应报告医师。
(2)了解麻醉平面是否消失,按医嘱测血压、脉搏、呼吸等并记录于护理记录单上。
(3)术后6~8小时有尿潴留者,应诱导排尿,必要时导尿。
4.硬膜外阻滞麻醉(硬膜外麻醉)后护理常规
(1)平卧6小时,以后根据病情给予适当卧位。
(2)禁食6小时,以后按医嘱给饮食。
(3)按医嘱测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并记录于护理记录单上。观察患者双下肢感觉与活动情况,以便及时发现麻醉后并发症(如硬膜外血肿)。
(4)术后6~8小时有尿潴留者,应诱导排尿,必要时导尿。
5.局部麻醉后护理常规
(1)术后无恶心、呕吐者给予正常饮食。
(2)按医嘱或根据患者病情测血压、脉搏、呼吸等,并记录于护理记录单上。
二、普通外科护理常规
(一)普通外科护理常规
1.普通外科一般护理常规
(1)按外科一般护理常规护理。
(2)评估患者的全身情况。询问患者有无腹痛、腹胀、腹泻及恶心、呕吐等情况;检查是否伴随腹肌紧张、压痛与反跳痛等腹膜刺激征;检查有无创面或肿块,有无引流管及引流情况;了解引流液的量、颜色、性质;了解进食及大小便情况。
(3)急腹症患者:① 禁食、禁饮,遵医嘱建立静脉通道。② 在诊断未明时禁止使用镇痛剂。
(4)危、急重症患者,严密监测生命体征、意识、腹部情况及其他病情变化,并记录。遵医嘱记录24h出入水量或每时尿量。
(5)了解患者的心理状态,为患者做好阶段性健康指导。
2.普通外科手术一般护理常规
(1)术前护理
1)按外科及普通外科一般护理常规护理。
2)胃肠道准备:肠道手术患者,术前3日进食半流质,术前2日进食流质,术前1日禁食:并于术前3日开始口服肠道不吸收抗生素及补充维生素K1;术前1日遵医嘱口服缓泻药物,或手术前晚清洁灌肠,以清洁肠道。
3)术前1日按手术要求准备手术区皮肤,如剖腹探查手术备皮范围:上至乳头连线,下至耻骨联合(如为下腹部手术则下至外阴部及股部上端),两侧至腑后线,用75%乙醇(酒精)洗净脐部污垢。
4)术前1日修剪指(趾)甲,洗澡或擦澡,更换清洁衣服,注意预防感冒。
5)开腹手术者,于术日晨留置胃管及导尿管。
6)了解患者的心理状态,做好术前心理指导。
(2)术后护理
1)按外科护理常规及相应麻醉后护理常规护理。
2)麻醉清醒后6小时患者取半坐卧位:腹部伤口用腹带固定:2~4小时翻身1次,防止压疮:病情允许下鼓励患者早期下床活动。
3)非胃肠道手术患者,麻醉清醒后即可进食;胃肠道手术患者,肛门排气后方可进食,并注意少量多餐,由流质、半流质过渡到普食。
4)遵医嘱监测患者生命体征和病情变化并记录,大手术患者,遵医嘱记录24小时出入水量或24小时尿量。
5)保持伤口敷料清洁、干燥。保持各引流管固定、通畅,观察并记录引流液的量、颜色和性质。
6)遵医嘱使用抗生素、止血药、护胃药和营养辅助药等。
7)口腔护理每日2次,至后拔除胃管,会阴部护理每日1~2次至拔除尿管。
8)做好出院指导,如药物、饮食、活动、创面及管道护理以及复诊的时间和注意事项等。
3.阑尾切除手术护理常规
(1)术前护理
1)按外科及普通外科术前护理常规护理。
2)患者禁食,遵医嘱输液,抗感染。
3)严密观察患者生命体征及腹部情况,如发现有坏疽性或穿孔性阑尾炎的征象,立即报告医师,并积极完善术前准备。
(2)术后护理
1)按外科及普通外科术后护理常规护理。
2)按相应麻醉后护理常规护理。
3)患者全身麻醉清醒或硬膜外麻醉6小时后,生命体征平稳,改半坐卧位。鼓励下床活动,促进肠蠕动恢复,防止发生肠粘连。
4)患者禁食,遵医嘱输液,待肠蠕动恢复后逐步恢复正常饮食。
5)严密观察患者生命体征及腹部情况,警惕术后伤口感染、出血、腹腔脓肿等并发症的发生。
6)有腹腔引流管者,保持引流管固定、通畅,观察并记录引流液的量、颜色和性质。
4.腹外疝手术护理常规
(1)术前护理
1)按外科及普通外科术前护理常规护理。
2)患者多饮水、多吃粗纤维食物,保持大便通畅。
3)避免致腹内压增高的因素:咳嗽、便秘,对前列腺肥大者,对症治疗,症状控制后择期手术。
4)严密观察局部情况:患者出现明显疼痛、伴有疝块突然增大、紧张发硬且触痛明显,不能回纳腹腔时,应警惕嵌顿疝的发生,立即报告医师紧急处理。
5)手法复位者,密切观察复位后腹痛、排气和排便情况,如有急性腹膜炎、肠梗阻征象,立即报告医师处理。
6)患者术前晚灌肠,清除肠内积粪,防止术后腹胀及排便困难。
7)术晨入手术室前,嘱患者排空膀胱,以防术中误伤。
(2)术后护理
1)按外科及普通外科术后护理常规护理。
2)按相应麻醉后护理常规护理。
3)患者术后6~12小时,若无恶心、呕吐可进食流质,次日进食软食或普食。行肠切除肠吻合术后应禁食,待肠道功能恢复后,遵医嘱给予流质饮食,再过渡到半流质、普食。
4)术后12~24小时,置沙袋于切口上,酌情用丁字带托起阴囊,预防切口出血或阴囊血肿。
5)患者一般于术后平卧3~5日,可离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝患者,可适当延迟下床活动时间。
6)患者保持大、小便通畅,避免用力排便;咳嗽、排尿困难者,及时对症处理,以免影响手术疗效。
7)观察患者伤口情况,警惕伤口感染。
8)出院指导:避免着凉,3个月内不宜参加重体力劳动和剧烈运动。
5.肛管疾病手术护理常规
(1)术前护理
1)按外科及普通外科术前护理常规护理。
2)做好手术野皮肤准备,保持肛周皮肤清洁。
3)患者术前3日进食少渣饮食,术前1日进食流质饮食。
4)患者术前3日遵医嘱口服肠道抗生素及液状石蜡。
5)术前1日遵医嘱口服泻剂清洁肠道或术前晚清洁灌肠。
(2)术后护理
1)按外科及普通外科术后护理常规护理。
2)按相应麻醉后护理常规护理。
3)患者术后2~3日进食流质,以后改为无渣或少渣饮食。
4)患者术后48小时内,禁食、控制排便,以减少对肛门创面的刺激。
5)观察患者肛周有无渗血、出血征象,若出现面色苍白、脉速、下腹痛等出血征兆,立即报告医师处理。
6)用1∶5000高锰酸钾溶液温水坐浴,每日2次,或用0.5%碘伏液涂擦创面,排便后及时清洗、坐浴或外涂0.5%碘伏,尽可能保持局部清洁、干燥。
7)出院指导,注意个人卫生,保持大便通畅,养成定时排便习惯
(二)乳腺外科护理常规
1.乳腺外科手术一般护理常规
(1)术前护理
1)按外科及普通外科术前护理常规护理。
2)指导患者进食高蛋白质、高热量、丰富维生素、清淡易消化食物。
3)皮肤准备:备皮范围上至锁骨上部,下至髂嵴,前至健侧腋前或乳头线,后过背部正中线,包括术侧上臂上1/3及腋窝部,同时做好全身清洁。
4)教会患者进行深呼吸、咳痰、肢体活动,训练床上大小便等;还应教会乳腺癌患者功能锻炼的方法和步骤。
(2)术后护理
1)按外科术后护理常规护理。
2)按相应麻醉后护理常规护理。
3)患者全身麻醉术后禁食、禁饮6小时后,如无呕吐,进食流质饮食,12小时后进食普食。
4)进食高蛋白质、高热量、丰富维生素、清淡易消化食物,忌食高脂肪饮食。
5)遵医嘱予以抗感染、止血、化疗等药物;如有呕吐,伤口疼痛,根据医嘱进行相应处理。
6)监测患者生命体征及严密观察病情,如伤口渗血、渗液情况及术侧上肢远端血运等。
7)保持腋下负压引流通畅,观察并记录引流液的量、颜色和性质。
8)出院指导:指导患者每月自查1次,乳腺良性肿瘤手术后3个月复查。乳腺恶性肿瘤手术后前4年每3~6个月复查1次,以后每年复查1次,尽可能避免术侧上肢负重,防止水肿发生。
2.乳腺癌根治手术护理常规
(1)术前护理
1)按乳腺外科手术前护理常规护理。
2)患者进食高蛋白质、高热量、丰富维生素、清淡易消化食物。
3)了解患者心理状态,介绍围术期注意事项,消除恐惧心理,增强治疗的信心。
4)根据手术部位备皮,如需植皮,备好供皮区皮肤。
5)准备带入手术室的用物,如胸带、三角巾等。
(2)术后护理
1)按外科及乳腺外科手术后护理常规护理。
2)饮食:术后1日患者开始进食高蛋白质、丰富维生素、低脂肪、易消化饮食。
3)药物使用:遵医嘱给予抗生素、止血药物;需化疗者,给予相应治疗;呕吐、疼痛者,遵医嘱给予对症处理,并教会患者非药物止痛方法,如放松训练法。
4)胸带加压包扎松紧适宜,三角巾固定并抬高术侧上肢置于功能位置。观察术侧上肢远端血运,注意有无肿胀及臂丛神经受损情况,避免术侧上肢负重、输液、测量血压等。
5)有引流管者,保持其固定、通畅,观察并记录引流液的量、颜色和性质。
6)功能锻炼:鼓励患者术后第1日床上活动,术侧上肢进行伸指、握拳、屈腕活动,双下肢尽早活动。术后第2日如无异常,即可离床活动。术后5~7日胸带松开,练习用术侧手扪对侧肩及同侧耳。术后7~10日,在无皮下积液的情况下,可逐渐抬高患肢、屈肘。术后2周,进行功能操锻炼,直至能自动高举至头(搭肩、梳头)。
7)出院指导:继续功能锻炼,创面避免使用刺激性肥皂,按医嘱服药、自查、复诊和化疗,注意5年内避孕。
3.乳腺良性肿瘤切除手术护理常规
(1)术前护理
1)按乳腺外科手术前护理常规护理。
2)准备带入手术室的用物,如胸带、三角巾等。
(2)术后护理
1)按外科及乳腺外科手术后护理常规护理。
2)按相应麻醉后护理常规护理。
3)患者局部麻醉手术后卧床休息2~4小时,硬膜外麻醉手术后去枕平卧6小时后,予半坐卧位。
4)局部麻醉手术后给予普食,硬膜外麻醉手术后禁食6小时后,如无异常给予普食。
5)遵医嘱给予抗生素、止痛剂等药物。
6)观察患者伤口敷料渗血情况,保持伤口加压包扎72小时,并观察有无胸闷等,必要时给予相应处理。如脓肿切开引流者,接负压引流装置于床旁,并保持通畅。
7)出院指导:保持伤口干燥,指导患者每月自查,3个月后复查。
三、泌尿外科护理常规
1.泌尿外科一般护理常规
(1)按外科一般护理常规护理。
(2)除特殊情况外,一般应鼓励患者多饮水。
(3)观察患者排尿情况,如尿量、尿色,有无排尿疼痛、尿频、尿失禁、尿潴留等。
(4)遵医嘱正确留取尿常规、尿培养标本,留取24h尿液标本时加防腐剂。
(5)协助做好静脉肾盂造影和B超等检查。凡泌尿系统器械检查或治疗后,应观察有无尿潴留、尿痛、血尿、寒战、发热等。
(6)漏尿患者注意保持床单干燥,预防压疮。
(7)留置导尿管的护理:
1)鼓励患者多饮水,一般为每日2~3L,以达到自行冲洗尿道、预防感染的作用。
2)定时放出集尿袋里的尿液,观察并记录引流液的量、颜色,必要时送检。
3)保持管道通畅,勿使管道扭曲受压,并防止引流液逆流(引流袋始终低于膀胱位置)。引流袋一般每周更换2次,泌尿系感染者隔日更换1次,如有脓尿、血尿者应每日更换。
4)保持会阴部清洁,每日必须作会阴部清洗,用络合碘棉球擦拭消毒,每日2次。
5)酌情更换导尿管。
6)健康指导:嘱患者导尿管不能自行拨出,以免损伤尿道。拔管前夹闭导尿管1~2日,定时开放,训练膀胱功能。
2.泌尿外科手术一般护理常规
(1)术前护理
1)按泌尿外科一般护理常规及外科术前护理常规护理。
2)泌尿生殖系结核患者,术前遵医嘱抗结核治疗2周以上。
(2)术后护理
1)按外科术后护理常规及相应麻醉后护理常规护理。
2)观察术后排尿情况及尿的颜色、量。
3)保持各引流管的通畅。
3.肾损伤护理常规
(1)按泌尿外科一般护理常规护理。
(2)有休克者按休克护理常规护理。
(3)患者绝对卧床休息2周,尿液清亮方可逐渐增加活动量。
(4)患者每次排尿后,留尿比色,观察肾脏有无出血及出血的程度。
(5)观察患者腹部情况,注意有无腹膜刺激症状。以了解是否合并有其他内脏损伤。若病情进行性加重,应及时报告医师。
(6)遵医嘱补充血容量,维持水、电解质平衡。鼓励多饮水,保持足够尿量。
(7)遵医嘱给予抗生素、止血、止痛药等。
(8)协助做好静脉肾盂造影和B超检查。