第二节 内科护理常规

一、内科一般护理常规

（1）患者入院，热情接待，安置床位，入院告知，通知医师。

（2）患者入院测体重，入院测体温、脉搏、呼吸，每日4次，连续3日无异常者，改为每日1次。体温超过37.5℃，每日4次；体温39℃以上，每日6次，并按高热护理常规护理。连续3日未解大便者，报告医师。

（3）保持病室安静舒适，各项检查、治疗、护理安排有序，以保证患者休息和睡眠。

（4）根据患者病情需要和医嘱分别采取舒适卧位等，病情轻者鼓励其适当活动。

（5）遵医嘱指导患者的饮食。

（6）遵医嘱采集各种标本，做好各项检查的相应准备。

（7）按等级护理要求实施分级护理及皮肤护理，防止发生压疮；留置导尿管的患者，会阴清洁消毒每日2次，定期更换尿袋，注意引流通畅。

（8）及时准确执行医嘱，确保各项医疗计划的实施。

（9）危重患者要严密观察病情变化，遵医嘱监测生命体征及意识、瞳孔，并做好记录。

（10）指导患者正确服药，观察药物疗效及不良反应。

（11）做好心理护理。

（12）向患者进行健康宣教和出院指导。

二、呼吸内科护理常规

（一）呼吸系统疾病一般护理常规

（1）按内科一般护理常规护理。

（2）室内定时通风，保持一定的温度和湿度，避免烟雾及灰尘的刺激，注意保暖，防止受凉。

（3）高热及危重患者，应卧床休息；呼吸困难者，予半坐卧位或端坐卧位；恢复期患者可适当活动。

（4）给予患者营养易消化食物，勿进刺激性（辛辣）食物，禁止吸烟。

（5）遵医嘱于清晨正确收集痰标本，行气管切开的患者可直接经气管切开处吸取痰标本。

（6）呼吸困难者，根据病情遵医嘱予以吸氧或机械通气。

（7）观察患者病情变化，注意患者咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难等症状；观察痰的颜色、量、性质、气味及咯血量。

（8）保持患者呼吸道通畅。指导患者进行有效的咳嗽；定时翻身，拍背，雾化吸入；体位引流，并鼓励多饮水。

（9）患者呼吸衰竭时，应慎用镇静剂；烦躁不安，昏迷谵妄患者禁用吗啡、巴比妥类药物。

（10）熟悉并备好抢救用物和药品。

（二）慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病护理常规

（1）按呼吸系统疾病一般护理常规护理。

（2）遵医嘱予以持续低流量吸氧，保持输氧管通畅。

（3）给予患者高蛋白、高热量、丰富维生素、低盐易消化的饮食，少食或不食易产气食物。

（4）注意保暖、严防受凉。

（5）严密观察患者病情变化，注意意识的改变，及早发现肺性脑病的发生。

（6）指导患者呼吸锻炼，包括收唇呼吸，吹纸呼吸。

（三）支气管哮喘护理常规

（1）按呼吸系统疾病一般护理常规护理。

（2）患者适当保暖，避免寒冷刺激。

（3）患者应卧床休息，重症哮喘患者取半坐卧位或端坐位。

（4）严密观察患者病情变化，加强夜间巡视，一旦出现喉部发痒、胸部发紧、干咳、呼吸不畅、精神紧张时立即报告医师处理。

（5）重症哮喘时，做好患者的心理护理，消除其紧张情绪。

（6）对患者进行本病的健康宣教。

（四）支气管扩张护理常规

（1）按呼吸系统疾病一般护理常规护理。

（2）保持患者呼吸道通畅。大咯血时去枕平卧，头偏向一侧，绝对卧床休息。

（3）给予患者高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食，大咯血时禁食。

（4）根据病变的部位，行体位引流，每日2～3次，每次15～20分钟。

（5）严密观察患者病情变化，及早发现咯血所导致的窒息。

（6）做好心理护理，稳定患者情绪。

（五）肺脓肿护理常规

（1）按呼吸系统疾病一般护理常规护理。

（2）保持室内空气新鲜。每日定时通风2次，每次15～30分钟。

（3）患者卧床休息，毒血症状缓解后可适当下床活动。

（4）给予患者高热量，高蛋白，丰富维生素，丰富易消化的流质半流质饮食。

（5）协助患者咳嗽排痰，按病变部位，行体位引流，每日2～3次，每次15～20分钟。

（6）遵医嘱记录痰量，观察痰液的分层及痰色变化，按医嘱送痰培养与药物敏感试验。并做好痰杯的清洁，痰液的杀菌工作。

（7）注意口腔卫生，保持口腔清洁，预防并发症。

（六）肺部感染性疾病护理常规

（1）按呼吸系统疾病一般护理常规护理。

（2）保持室内环境整洁、安静、舒适、干燥。每日定时通风2次，每次10～30分钟。

（3）患者急性期绝对卧床休息，保证足够的睡眠时间，恢复期可适当活动，胸痛剧烈者取患侧卧位。

（4）给予患者高热量，高蛋白，丰富维生素，易消化饮食，鼓励患者多饮水，每日水摄入量维持在2000ml。

（5）观察患者病情变化，遵医嘱监测生命体征。特别注意监测体温的变化，高热时按高热护理常规护理。

（6）观察患者面色、神志、肢体末梢温度，及早发现休克先兆，并报告医师。

三、心血管内科护理常规

（一）循环系统疾病一般护理常规

（1）按内科一般护理常规护理。

（2）根据患者病情给予相应体位，合理安排活动与休息，避免一切不良刺激。

（3）遵医嘱给予营养平衡的健康膳食，避免暴饮暴食。

（4）指导患者保持大便通畅，排便时且勿过度用力，便秘时及时处理。

（5）根据患者病情给予氧气吸入。

（6）据患者病情或遵医嘱调整输液速度，密切观察药物的疗效和不良反应。

（7）应用洋地黄制剂者，每次用药前测脉率、心率与心律。观察疗效和中毒表现[如倦怠、食欲缺乏、恶心、呕吐、脉搏缓慢（60次/分钟）、室性心律失常、黄视或绿视等]。立即停药，并报告医师。

（8）心律失常患者测脉率、心率时，至少计数1分钟。对心动过速、过缓、节律不规则者及时报告医师。

（9）注意观察患者的病情变化，发现异常，及时报告医师。

（10）常规备用并熟悉各种抢救用物与药品。

（11）做好患者的心理护理。

（12）做好患者的出院指导。

（二）循环系统疾病监护常规

（1）按循环系统疾病一般护理常规护理。

（2）向患者介绍监护的意义和仪器使用过程中的注意事项。

（3）遵医嘱进行心电图、血压、呼吸等监测，随时记录异常心电图、血压、呼吸变化，必要时记录全导联心电图。及时准确地向医师报告病情动态。

（4）及时记录患者病情变化。

（5）针对不同病种分别执行其护理常规。

（6）做好消毒隔离工作，预防医院感染。

（三）心力衰竭护理常规

（1）按循环系统疾病一般护理常规护理。

（2）患者急性期卧床休息，取舒适的半坐、端坐卧位。缓解期鼓励患者做适当运动，重度心衰者可在床边小坐，其他不同程度的心衰患者可每日多次步行，每次3～5分钟。

（3）给予低盐、低脂饮食，重度心衰者限制入水量。

（4）根据患者病情给予持续低流量吸氧或高流量吸氧。

（5）遵医嘱严格控制输液速度。

（6）遵医嘱记录患者24小时出入水量，每日称体重以早期发现液体潴留。利尿过程中，注意低钾、低钠的表现。

（7）遵医嘱进行心电和生命体征监测。严密观察病情变化并做好记录。

（8）患者急性肺水肿时，配合医师进行紧急抢救。

（9）根据心衰的诱因，针对性地做好出院指导。

（四）心律失常护理常规

（1）按循环系统疾病一般护理常规护理。

（2）遵医嘱进行心电监测，随时记录异常图形，必要时记录全导联心电图。

（3）患者出现恶性心律失常时应立即报告医师，并备好抢救药物和用物，及时进行抢救。

（五）原发性高血压护理常规

（1）按循环系统疾病一般护理常规护理。

（2）给予患者低盐、低脂饮食，肥胖者限制热量。多摄入含钾、钙的食物。

（3）监测血压，掌握血压波动的特点及用药后血压的变化。密切观察患者病情变化，及时配合医师进行紧急处理。

（4）高血压病出现心、脑、肾、血管并发症时按相应的护理常规护理。

（5）出院指导：稳定的情绪、规律的生活、饮食指导、用药指导、定期复查。

（六）心绞痛护理常规

（1）按循环系统疾病一般护理常规护理。

（2）给予患者低脂饮食。

（3）心绞痛发作时或心电图提示心肌严重缺血或冠状动脉造影提示有严重狭窄时患者应卧床休息。

（4）密切观察患者疼痛的部位、性质、持续时间、伴随症状、心电图的变化、面色、肢体温度及血压等。

（5）了解心绞痛发作的诱因，以指导解除诱因，预防复发。

（6）指导患者随身携带和正确使用硝酸甘油等急救药品。

四、消化内科护理常规

（一）消化系统疾病一般护理常规

（1）按内科一般护理常规护理。

（2）有活动出血、病情危重和做特殊检查治疗者，应绝对卧床休息。

（3）给予患者易消化、少刺激、富营养少渣饮食。

（4）胃肠减压者应每日口腔护理2次。

（5）熟悉消化系统疾病常用药物的作用、用法及不良反应，正确指导患者用药。

（6）密切观察患者病情变化，如发现生命体征异常，及时报告医师。

（7）熟练掌握消化系统疾病常见检查治疗护理操作技术。

（8）经常进行有关疾病、药物、饮食、营养、卫生等知识的健康教育。

（二）胃炎护理常规

（1）按消化系统疾病一般护理常规护理。

（2）重症患者卧床休息。

（3）饮食：禁食对胃有刺激的食物。轻症者给予流质，多饮水，以中和胃酸；急性大出血或呕吐频繁时应禁食；强酸中毒者给予蛋清或牛奶；强碱中毒给予橘子汁或柠檬酸汁起中和作用。

（4）呕吐频繁有失水症状者，按医嘱行静脉补液。

（5）急性糜烂性胃炎患者伴有上消化道出血时，需做好急诊胃镜准备。

（6）严密观察血压、脉搏、面色等病情变化，详细记录呕吐次数、性状和量。

（7）观察患者腹痛的症状和部位，遵医嘱用药并加强心理护理。

（三）消化性溃疡护理常规

（1）按消化系统疾病一般护理常规护理。

（2）注意保暖，急性发作时卧床休息，保持乐观的生活态度。

（3）给予患者无刺激、营养丰富的易消化食物，少食多餐；急性期时以流质为主；病情好转后可进半流质饮食，胃胀者应少食牛奶、豆制品，戒烟酒。

（4）熟悉各种制酸剂、解痉剂、保护胃黏膜、杀幽门螺旋杆菌等药物的用药方法、疗效、不良反应等，正确指导患者用药。

（5）注意患者病情变化，慎防并发症。

1）大量出血（呕血、便血伴有休克症状），或大出血合并幽门梗阻或穿孔时，需做好术前准备。

2）急性穿孔（上腹部难以忍受的剧痛、伴恶心、呕吐甚至休克），需禁食、备血、补液、胃肠减压，迅速做好术前准备。

（四）上消化道出血护理常规

（1）按消化系统疾病一般护理常规护理。

（2）患者绝对卧床休息。呕血严重时，去枕平卧头偏向一侧，并稳定患者及家属情绪以消除恐惧焦虑心理。

（3）呕血时禁食；呕血停止8～12小时后，进食冷或温流质；溃疡病出血量不大可酌情进少量流质。

（4）迅速建立静脉通道，抽血定血型、交叉配血，遵医嘱输液、输血。

（5）严密观察患者病情变化，按时测血压、脉搏，如发现患者面色苍白、烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状，及时报告医师并按休克护理常规护理。

（6）观察并记录呕血、便血的次数、颜色、性状和量及出血时间，定时听诊肠鸣音，发现有活动性出血征及时处理。

（7）患者注意保暖。同时上腹部放置冰袋或按医嘱用冰盐水洗胃。

（8）加强口腔护理与皮肤护理。

（9）对诊断不明者，在纠正失血性休克后做好急诊胃镜检查准备。

（10）门脉高压症引起的消化道出血，禁用安眠药和吗啡，随时准备三腔二囊管止血。

（11）备好止血急救药并掌握各种止血药使用注意事项（如凝血酶忌注射、垂体后叶素勿渗漏）。

（12）留置三腔二囊管的护理。

1）向患者说明置管的重要性，以取得配合。

2）留置前，检查管腔是否通畅、气囊有无漏气或导管有无折裂。

3）液状石蜡充分润滑导管和气囊。

4）导管从鼻腔插入并证实已进入胃内，先向胃气囊内注气200ml，夹紧管端，将导管拉紧并用0.5kg的拉力牵引以压迫胃底。如出血未能控制，再向食管气囊注气150 ml，同时压迫食管和胃底。

5）每隔12小时将气囊放气20～30分钟。压迫时间不超过48小时，以免压迫太久发生糜烂和坏死。

6）随时观察患者胃管内有无鲜血流出，以判断气囊压迫是否有效。若气囊压迫48小时止血效果仍不佳，应配合医师做好紧急手术准备。

7）3个管腔标记清楚，且勿错用。

8）插管期间，每日记录胃液出量，在气囊注气牵引时，谨防过度牵拉或滑脱造成食管气囊堵塞咽喉而窒息，如发现严重的呼吸困难和窒息时，应立即剪断导管。

9）出血停止48～72小时后试拔管，先完全抽去气囊内空气，观察12h有无出血，吞服液状石蜡30～50ml润滑后再拔出。

五、肾脏内科护理常规

（一）泌尿系统疾病一般护理常规

（1）按内科一般护理常规护理。

（2）急性期或伴有严重并发症患者，应绝对卧床休息至临床症状基本消失、小便正常为止。恢复期可适当活动。

（3）饮食：依病情而异，治疗饮食遵医嘱。肾功能不全者，给予优质低蛋白、高钙、高铁、丰富维生素、低磷饮食，强调限制植物蛋白质摄入量；尿路感染患者，鼓励多饮水；少尿水肿者，限制水、钠盐、钾盐的摄入量。

（4）正确、及时留取尿标本，熟悉其化验的正常值。

（5）对水肿明显者，加强口腔护理及皮肤护理，必要时测腹围。

（6）肾绞痛时，按医嘱使用镇痛或解痉药；排尿疼痛时，可遵医嘱服碳酸氢钠碱化尿液或必要时行膀胱区理疗。

（7）病情观察

1）生命体征：根据各疾病轻重程度，定期进行观察，特别要注意血压变化，预防心力衰竭、高血压脑病发生。

2）体重：每周测体重1次，少尿、水肿、行血液透析或腹膜透析患者应每日测量体重1次，并进行登记，观察其动态变化。

3）尿液及出入水量：观察患者尿量及尿液颜色、性状、气味等变化。肾病综合征患者每日测尿量及尿蛋白定性，普通肾病患者每周定期化验尿常规和尿相对密度。必要时记录饮水量及尿量或24小时出入水量。

4）观察用药反应：使用糖皮质激素、细胞毒素药物、抗凝药物、利尿药及中药等，要严密观察药物的疗效及不良反应，发现异常及时报告医师。

（8）对慢性肾病及疗效欠佳的患者，加强心理护理。

（9）出院指导。根据病情适当活动或锻炼，防止感冒、劳累，并定期复查。

（二）急性肾小球肾炎护理常规

（1）按泌尿系统疾病一般护理常规护理。

（2）患者绝对卧床休息，直至临床症状基本消失及尿常规基本正常，以后逐渐增加活动量。

（3）饮食：低盐、优质低蛋白、丰富维生素、高糖饮食。少尿水肿者，限制水、钠、钾的摄入量。

（4）患者每周测体重2次，并记录；对水肿严重者及使用利尿剂者应每日测量，并遵医嘱记录出入水量。

（5）按医嘱留尿送检。

（6）观察患者有无剧烈头痛、意识障碍、惊厥、昏迷、呼吸困难、发绀、无尿或少尿等高血压脑病表现，一旦出现，及时报告医师，配合抢救。

（7）密切观察患者尿量的变化，发现尿量减少、血压上升时，及时报告医师并记录，以防止心力衰竭、尿毒症的发生。

（8）出院指导：预防呼吸道感染；注意口腔卫生；女性患者近期不宜妊娠，以防复发。

（三）慢性肾小球肾炎护理常规

（1）按泌尿系统疾病一般护理常规护理。

（2）急性发作期及血压高、水肿严重伴肾功能不全时，患者应绝对卧床休息。

（3）饮食：给予患者低盐、低脂、优质低蛋白、低磷、丰富维生素饮食。少尿、水肿者限制水钠的摄入。

（4）患者每周测体重2次，如水肿严重者应每日测体重并记录24h出入水量。

（5）按医嘱定期留尿送检。

（6）患者因高血压至头痛时，头部可置冰袋。如有视力模糊，应加强生活护理。

（7）应用氮芥、环磷酰胺等药物时，注意缓慢静脉注射和静脉滴注，避免外溢，防止静脉炎及组织坏死，并嘱患者多饮水，以促进药物从尿中排出，并观察药物的不良反应。

（8）并发尿毒症、心力衰竭、高血压脑病者，按相应护理常规护理。

（9）观察患者有无精神和神经系统方面的变化，及时报告医师。

（10）出院指导：坚持服药，勿使用对肾脏有损害的药物；预防感冒及过度劳累；避免精神紧张、焦虑、抑郁等不良心理；加强营养，定期复查。

（四）肾病综合征护理常规

（1）按泌尿系统疾病一般护理常规护理。

（2）急性发作期，严重水肿及低蛋白血症时，患者应卧床休息，必要时取半坐卧位，并保持适当的床上及床旁活动，以防肢体血栓形成。当疾病缓解后，逐渐可增加活动量，有利于减少并发症的发生。

（3）尽量避免参加大型公共活动，以防外源性感染而诱发和加重病情变化。

（4）饮食：给予患者低盐、低脂、优质蛋白、丰富维生素饮食。有水肿、少尿者则限制水钠摄入。

（5）患者全身明显水肿，或因胸水、腹水、心包积液、心力衰竭所致呼吸困难时应

给予氧气吸入。

（6）用糖皮质激素治疗时，向患者介绍激素的作用、不良反应及注意事项。注意患者的尿量、血压及血钾的变化。

（7）肾功能明显减退者，注意有无高血钾的表现。

（8）密切观察患者血压、尿量、水肿的变化，一旦血压下降、尿量减少，应警惕循环衰竭或急性肾衰竭，及时报告医师并记录。

（9）出院指导：坚持遵医嘱用药，预防继发感染；避免过度劳累；定期复查。

（五）尿路感染护理常规

（1）按泌尿系统疾病一般护理常规护理。

（2）急性期患者应卧床休息直至体温、小便正常。

（3）给予患者高热量、丰富的维生素、普通易消化的饮食。鼓励患者多饮水（每日入水量大于2000ml），必要时静脉输液，以利冲洗尿路，促进细菌毒素和炎性分泌物排出。

（4）收集尿标本时应注意除急症外以留取晨尿为宜，并立即送检。留取中段尿作细菌培养时，必须严格无菌操作。

（5）观察患者体温的变化并记录，有高热时按相应的护理常规护理。

（6）注意观察患者尿的性状、量、颜色、次数及腰痛的部位、性质。

（7）对膀胱刺激征明显、服用磺胺药物的患者，鼓励其多饮水，并遵医嘱分别使用解痉剂或碱性药物。

（8）健康宣教：向患者说明发病诱因和预防措施，指导患者做好会阴部清洁卫生。急性期病愈后1年内应避免妊娠。对慢性患者，要强调坚持正确用药，定期复查尿常规和细菌培养。

六、内分泌科护理常规

（一）内分泌系统疾病一般护理常规

（1）按内科疾病一般护理常规护理。

（2）合理安排患者活动和休息，重症患者绝对卧床休息。

（3）根据疾病及某些功能试验需要，遵医嘱给予相应的饮食。

（4）掌握内分泌疾病的各种常规检查与功能试验的意义、方法及注意事项，做好各种物品的准备，正确留取各种血尿标本，及时送检。

（5）熟悉内分泌疾病危象的表现及护理，积极配合医师进行抢救治疗。

（6）做好心理护理。

（7）根据不同疾病做好出院指导。