第十二章 疾病护理常规

第一节 危急重症护理常规

一、重症监护一般护理常规

（1）按专科疾病护理常规护理。

（2）迎接安置患者，了解病情。手术患者则需了解术中情况，填好手术患者交接班记录。

（3）按病情取卧位。卧气垫床，翻身、拍背每2小时1次，昏迷患者进行肢体被动活动每日3～6次，床上擦浴每日1～2次，会阴擦洗每日2次，口腔护理每日2～3次。

（4）遵医嘱给予患者饮食。

（5）遵医嘱给予患者重症监护，接多功能监护仪连续监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱和度等，视病情设定监测时间及报警上下限。严密观察患者病情变化，经常巡视患者。保持各种引流管通畅，准确记录24小时出入水量。发现异常及时报告医师并配合处理。

（6）患者入监护室时测体温1次，以后每日测体温6次，体温不升或高热患者进行体温连续监测。体温不升者注意保暖，高热者按其护理常规护理。

（7）遵医嘱及时准确留取各项检验标本并追回检查结果。

（8）视患者病情予以鼻导管给氧，必要时以面罩加压给氧或呼吸机辅助呼吸，并根据病情调节输氧浓度及流量，记录给氧方式及时间。鼓励患者做深呼吸并协助其咳嗽排痰，必要时予以雾化吸入或气道滴药。

（9）保持输液通畅，视患者病情调节输液速度，必要时使用微量泵控制输液。

（10）休克、昏迷、气管切开患者分别按其护理常规护理。

（11）做好清醒患者心理护理，避免ICU综合征。

二、心脏骤停护理常规

（1）按重症监护与专科疾病一般护理常规护理。

（2）迅速敏捷地配合抢救：如胸外心脏按压，体外除颤，口对口人工呼吸，气管插管或气管切开，留置胃管、中心静脉导管及导尿管等。

（3）确保两组静脉输液通道通畅，其中一组为上肢，用微泵调节输液速度。及时、准确使用抢救药物，避免升压药或刺激性药物外渗，酌情测量中心静脉压或行动脉内压力监测。

（4）密切观察患者病情变化（包括意识、瞳孔、生命体征等），准确记录出入水量。

（5）在给患者进行心脏按压的同时，头部置冰帽，全身大动脉处置冰袋持续降温并连续进行体温监测，必要时采用降温毯降温，使肛温维持在32℃左右，以减少氧耗，减轻脑水肿。使用冰敷降温时每30分钟观察并变换部位1次，以防冻伤。

（6）加强呼吸及呼吸道管理。

1）保持气道通畅，定时湿化。气道滴生理盐水每小时数次，每次1～2 ml；雾化吸入每日3次；随时抽吸气道及口腔分泌物，防止呼吸道阻塞，必要时行气管切开。

2）密切观察呼吸的节律、频率及深度。

3）正确使用呼吸机，并按其监护常规操作。

（7）遵医嘱补液防脱水、调节体内酸碱平衡及静脉营养。

（8）昏迷患者按其护理常规护理。

三、多器官功能衰竭护理常规

（1）按重症监护一般护理常规护理。

（2）患者绝对卧床休息，根据病情取卧位。患者烦躁不安时，应采取保护性措施。

（3）给予患者高营养、易消化的清淡流质或半流质饮食，有消化道出血者静脉补充高营养。

（4）严密观察患者生命体征的变化，准确记录24小时出入水量，呼吸衰竭严重者，做好气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸等相应护理。

（5）对患者及时抽血做床旁血气分析及有关生化检查等。

（6）遵医嘱及时使用各种急救药品，并注意其疗效和不良反应。使用血管活性药时，要严格掌握输液速度，必要时用微量泵控制。

（7）积极配合原发病的治疗，实施必要的对症处理。

四、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）护理常规

（1）按重症监护和专科疾病护理常规护理。

（2）做好抢救的护理配合。

（3）密切观察患者生命体征变化，尤其是呼吸变化。轻症时可经面罩给氧，重症时需行气管插管或气管切开进行机械通气。

（4）注意观察患者意识、有无发绀等缺氧症状及皮肤的湿度改变。

（5）遵医嘱监测血气及电解质变化。

（6）加强呼吸道管理、正确使用呼吸机，并按机械通气治疗护理常规护理。

（7）准确记录患者24小时出入水量，必要时4～6小时小结1次，并监测每小时尿量，控制液体入量。

（8）加强营养支持。

五、急性肾衰竭护理常规

（1）按泌尿系统疾病一般护理常规护理。

（2）少尿期应绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼；多尿期以安静卧床休息为主。

（3）饮食：少尿期，既要限制入量又要补充营养，原则上是低钾、低钠、高热量、丰富维生素及适量的蛋白质；多尿期供给足量热量和维生素，蛋白质可逐日加量并给予含钾多的食物：恢复期给予高热量、高蛋白的饮食。

（4）少尿期，应准确记录24小时出入水量，严格控制进入量与速度，预防急性左心衰。多尿期，嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补钾、钠等，防止脱水、低钾和低钠血症发生。

（5）注意口腔及皮肤护理，预防感染及压疮。

（6）病情观察：少尿期，应严密观察患者病情变化，监测水、电解质是否维持平衡，尤其应观察患者有无高钾血症表现；多尿期，应观察血钾、血钠及血压的变化；恢复期，应观察用药的不良反应，定期复查肾功能。

（7）遵医嘱用药，避免使用对肾功能有损害的药物。详细记录特殊用药的剂量、时间、疗效，如硝普钠、多巴胺、西地兰、呋塞米（速尿）等。

（8）出院指导，患者应注意增加营养，适当活动；注意个人清洁卫生，防止受凉；避免劳累过度，定期复查。

六、弥散性血管内凝血（DIC）护理常规

（1）按专科疾病一般护理常规护理。

（2）患者绝对卧床休息，意识障碍者应予以保护性措施。

（3）给予患者易消化流质或半流质饮食，消化道出血者禁食；昏迷者予以鼻饲。

（4）密切观察患者有无出血征象，如皮肤、黏膜、消化道、呼吸道、阴道、手术创面等部位出血不凝，应及时报告医师并按出血性疾病护理常规护理。注射或穿刺后应在针眼处按压3～5分钟，以防患者局部出血不止。

（5）观察患者意识、血压、心率、呼吸、尿量的颜色及相对密度变化，如患者出现休克，按其护理常规护理。

（6）高凝状态时，遵医嘱准确、及时给予肝素治疗。应用肝素后，密切观察有无出血倾向（使用肝素时，备拮抗剂鱼精蛋白）。

（7）遵医嘱定时送检各种标本。

七、严重感染护理常规

（1）按重症监护及专科疾病一般护理常规护理。

（2）置患者于单间或行床旁隔离，挂隔离标记，备隔离用具。

（3）严格各项无菌操作，尽量减少或避免有创监测与治疗。各种置入体内导管不宜放置过久，每班观察穿刺部位有无红、肿、热、痛，一旦发现不明原因的高热，应及时报告医师拔管并送检作培养及药敏。

（4）严格执行消毒隔离制度。操作前后洗手；患者转出或死亡，进行严格终末消毒；每周进行空气、物体表面、消毒液、工作人员手及无菌物品监测，预防院内感染的发生。

（5）密切观察患者病情变化，每日测体温6次，高热、感染性休克、感染并发多器官功能衰竭者（MOSF），分别按其护理常规护理。

（6）经常观察患者引流物、排泄物的量、色、性质及气味，及时留取标本送检病原学涂片、培养及药敏。

（7）遵医嘱合理使用抗生素，控制原发病灶。遵医嘱应用抗真菌药物，治疗二重感染。

（8）加强患者营养支持。

（9）加强患者皮肤、口腔护理。

八、急性中毒一般护理常规

（1）按内科一般护理常规护理。

（2）患者卧床休息。对有自杀倾向者，将刀、剪等物品远离患者。

（3）遵医嘱饮食。

（4）及时了解毒物的种类、名称，进入剂量、途径和时间，中毒环境。

（5）及时留取患者呕吐物、洗胃液、分泌物、大小便等并送毒物分析。如有可疑毒物及物品，妥善保存并尽快送检。

（6）根据毒物进入人体途径，采取相应措施，迅速清除尚未被吸收的毒物。

1）吸入毒物的患者，尽快脱离中毒环境，呼吸新鲜空气，给予氧气吸入，必要时行人工呼吸。

2）经皮肤和黏膜吸收毒物的患者，立即脱去污染的衣服，彻底冲洗接触毒物的皮肤或黏膜，一般用清水（不可用热水）彻底清洗体表、毛发及甲缝。

3）经消化道进入毒物的患者，立即进行催吐、洗胃、导泻，但腐蚀性毒物中毒者禁忌洗胃，给蛋清、牛奶口服。

（7）促进已吸收毒物的排出：遵医嘱给患者利尿。

（8）遵医嘱使用特异性解毒剂及对症治疗。熟悉解毒剂的机制，使用方法及副作用。

（9）保持患者呼吸道通畅，口鼻有分泌物或痰液时，随时抽吸；有呼吸困难者，给予氧气吸入，严重者遵医嘱使用呼吸兴奋剂并做好气管插管或气管切开准备。

（10）昏迷者按其护理常规护理。

（11）密切观察患者生命体征的变化，谨防呼吸、循环衰竭，急性肺水肿、脑水肿及肾衰竭的发生，备好急救用品及药物。

（12）做好清醒患者的心理护理。

九、有机磷杀虫药中毒护理常规

（1）按急性中毒一般护理常规护理。

（2）皮肤接触中毒时，患者立即撤离中毒现场，脱去被污染的衣物，用温肥皂水或淡碱水（敌百虫中毒者则用清水）彻底清洗污染部位。患者眼睛被污染，可用2%碳酸氢钠或生理盐水冲洗至少10分钟，然后滴入1%阿托品2滴。

（3）口服中毒者，尽早催吐洗胃，洗胃与药物治疗同时进行。

（4）按医嘱使用特异性解毒剂。重度中毒患者使用大剂量阿托品治疗时，以达到和维持“阿托品化”为度，并密切观察，防止阿托品中毒。

（5）洗胃后禁食1日，然后给予流质及半流质饮食。乐果中毒患者不宜过早进食。按医嘱补充液体及大剂量维生素C。

（6）对于躁动患者应注意保护，防止坠床等意外伤害。

（7）密切观察患者病情变化，详细记录体温、心率、血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔的变化，谨防肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭等并发症。

（8）做好预防有机磷中毒及中毒后急救知识的宣教工作。

十、急性镇静、催眠类药物中毒护理常规

（1）按急性中毒一般护理常规护理。

（2）立即用1∶5000高锰酸钾溶液或微温开水洗胃，洗胃毕用50%硫酸钠（禁用硫酸镁）导泻，防止中毒药物进一步吸收。

（3）加速已吸收药物的清除，强化利尿、碱化尿液。

（4）保持患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物。吸氧，必要时使用呼吸兴奋剂，严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开。

（5）严密观察患者病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化，若有异常情况及时报告医师对症处理。

（6）记录出入水量，输液每日3000～4000ml谨防肺水肿。注意尿液排出情况，有尿潴留者，留置导尿管并保持通畅。及时送检尿和呕吐物，以明确中毒药物成分。

（7）轻度中毒者，可给予高热量、高蛋白流质饮食。

十一、急性酒精中毒护理常规

（1）按急性中毒一般护理常规护理。

（2）患者卧床休息。

（3）病情较轻者予以催吐，病情较重者洗胃。

（4）重度中毒者，按医嘱静脉注射10%葡萄糖及纳洛酮。备齐抢救药物及器械。

（5）注意观察呕吐物的颜色、性质及量，必要时送检。

（6）遵医嘱使用制酸剂及抗生素预防感染。

十二、休克护理常规

（1）按专科疾病一般护理常规护理。

（2）患者取休克体位（头部抬高10～20度，下肢抬高20～30度），保持环境安静，避免不必要的搬动。

（3）严密观察患者生命体征及面色、意识、瞳孔等变化，准确记录24小时出入水量，预防肾衰竭。

（4）建立两条静脉通道，并注明一条为升压药通路，根据血压调节升压药滴速，必要时用微量泵控制速度，防止药物外渗。

（5）高流量吸氧，保持患者呼吸道通畅。患者呼吸困难时，配合医师做好气管插管、气管切开准备。

（6）对一般休克患者应注意保暖，感染性休克患者有高热时，应予物理降温。

（7）对重症休克患者，应注意有无柏油样大便、皮下出血等DIC征象发生。

（8）遵医嘱监测血气分析和血清电解质。

（9）加强基础护理。禁食期间，口腔护理每日2次。

（10）积极配合治疗原发病。

十三、昏迷护理常规

（1）按专科疾病一般护理常规护理。

（2）患者平卧，头偏向一侧，取下活动性义齿。

（3）遵医嘱给予鼻饲。

（4）加强患者呼吸道管理：观察呼吸变化，保持呼吸道通畅，及时抽吸口腔、呼吸道内分泌物，舌根后坠者用舌钳拉出，必要时放置口咽通气管。气管切开者按其护理常规护理。

（5）预防患者自伤：勤剪指甲，抽搐时置开口器或牙垫于两臼齿之间，躁动时使用护栏或约束用具。

（6）备齐抢救药物和设备，随时配合抢救。

（7）遵医嘱记录24小时出入水量。

（8）预防压疮发生：卧气垫床；保持床单干燥、平整；保持全身皮肤清洁，床上擦浴每日2次；翻身。拍背每2小时1次，并按摩受压处（长期受压处下置气圈或软垫）。

（9）口腔护理每日2～3次，酌情选用漱口液。口唇干裂者涂润滑油膏。张口呼吸者以湿盐水纱布覆盖口鼻。两眼不能闭合者每班涂四环素眼膏，并盖湿盐水纱布。

（10）观察患者大便性状、颜色及量。3日未解大便者，遵医嘱进行通便处理。

（11）留置导尿管者，每日消毒尿道口2次，夹闭的导尿管，每2～4小时放尿1次，尿袋定期更换。

（12）保暖或降温时，慎防烫伤或冻伤。

（13）患者肢体被动运动每日3～4次。

十四、高热护理常规

（1）按专科疾病一般护理常规护理。

（2）患者绝对卧床休息。

（3）遵医嘱饮食。能进食者，以高蛋白、丰富维生素、易消化食物为宜。鼓励患者多饮水，每日在3000ml以上。

（4）密切观察患者病情变化，监测生命体征每4小时1次，必要时行体温连续监测。体温高于39℃，可采用头部置冰帽、全身大动脉处置冰袋、温水浴、室内通风等物理降温措施，必要时应用降温毯降温，注意预防冻伤。

（5）遵医嘱于高热时采血做血培养检查，疑为传染病患者应进行隔离，并协助医师进行诊查。

（6）患者口腔护理每日2～3次，酌情选用漱口液，口唇干燥者可涂液状石蜡。

（7）注意患者全身皮肤清洁，床上擦浴每日2次，保持床单平整干燥，定时翻身，预防压疮。

（8）高热惊厥、抽搐者及时止惊，并使用护栏，适当约束患者，以防坠床或自伤。

十五、压疮防治护理常规

1．预防

（1）了解压疮高危因素：长期卧床患者不能自行翻身者；大小便失禁或多汗，皮肤经常受潮湿、摩擦的刺激：高热、年老体弱、营养不良、恶病质等。

（2）避免局部长期受压：鼓励和帮助患者经常翻身，每2～3小时1次，翻身时避免推、拖、拉等动作；卧气垫床，必要时于骨突处置气圈；石膏、夹板患者衬好内垫。

（3）促进局部血液循环：经常用温水擦浴，每班检查受压部位，根据病情定时按摩受压处（尤以骶尾部等骨隆起处）。

（4）避免局部皮肤受刺激：床单位应保持平整无皱褶、清洁干燥无渣屑；对大小便失禁患者更应注意保持皮肤和床单的干燥，局部用温水清洗；使用便盆时防止擦伤。

（5）增加营养：给予高蛋白饮食；不能进食者，予以鼻饲或静脉补充营养。

2．处理

（1）淤血红润期：悬空受压处，避免再度受压。

（2）炎性浸润期：注意保持创面清洁干燥，采取暴露疗法，可用络合碘或烧伤油膏直接涂于患处。

（3）溃疡期：创面有感染者，按外科换药法处理创面。对坏死溃疡面，彻底清除坏死组织，保持引流通畅；可取创面分泌物送检，做细菌培养及药敏，以便使用合适的抗生素控制感染。保持局部干燥，选用生肌药物涂创面，并加强支持疗法以促愈合。

十六、机械通气治疗护理常规

（1）向患者和家属说明使用呼吸机的必要性，以取得合作。

（2）经常观察呼吸机的运转情况，如出现报警应及时查找原因，保证患者自主呼吸与呼吸机同步。

（3）随时观察患者发绀有无减退、缺氧有无改善，定时抽血作血气分析，以调整输氧浓度及呼吸机支持参数。

（4）密切观察患者意识及生命体征变化，谨防心律失常及心脏骤停等并发症的发生，准确记录24小时出入水量等。

（5）及时抽吸气管内分泌物，吸痰用物每班更换；每1～2小时气管内滴药1次，每次1～2ml，雾化吸入每日2次。每2～4小时行气囊放气1次，每次10～15分钟。气管切开者按其护理常规护理。

（6）及时添加呼吸机湿化器内无菌蒸馏水，长期上机者隔日更换呼吸机管道，及时倾倒滤水杯内的冷凝水。

（7）禁食者，口腔护理每日2次。

（8）病情好转试停机。停机后，呼吸机各部件按清洗——浸泡——消毒——清洗——晾干——消毒程序处理后备用。