第6章 产科疑难病案及护理（5）

二、隐性胎盘早剥

病史小结

陈某，女，30岁，因“孕足月，自觉胎动减少并腹痛1d”入院。入院胎心监护基线170次/min，有宫缩。内诊：宫口未开，胎膜未破，先露头，无阴道出血及流水。当日本院B超示“单活胎，头位，胎儿估计体重3350g”。门诊2次胎心监护（—），以“胎儿窘迫”急诊行剖宫产，术中见血性羊水，胎盘附着于子宫的后壁，胎盘约2/3血凝块压迹面，宫腔内可见凝血块约100ml，子宫大而软。新生儿出生Apgar评分1min为7分，5min为9分，体重3100g，转入新生儿科。术中诊断：孕1产1，孕38周手术产一活女婴，胎盘早剥（重度），新生儿窒息（轻度），绒毛膜羊膜炎。

病例难点重点

隐性胎盘早剥，当孕妇症状不典型时，常较难发现，此例孕妇症状不典型，以胎动减少、NST无反应型为主诉，但及时终止妊娠是挽救母婴安全最重要的手段。

临床解决路径

胎盘早剥容易导致胎儿窘迫、胎死宫内，及时发现胎儿窘迫并采取合适的方式终止妊娠是避免不良妊娠结局的有效方式。

点评

隐性胎盘早剥因为无明显的阴道出血，同时胎盘附着于子宫的后壁，缺乏胎盘早剥的典型症状及体征容易误诊。超声诊断亦不是胎盘早剥的敏感检查方法，当胎盘后凝血块很大，与胎盘相比超声显示高回声或等回声。这种回声可能会被误认为是增厚的胎盘。同时胎盘早剥引发的腹痛易与临产、早产混淆，注意与其他急腹症相鉴别。

新进展

有研究发现胎盘早剥和胎盘剥离时母体血清CA125水平升高。CA125含量提示蜕膜胎盘受损。周illiams报道CA125可作为诊断胎盘早剥的指标之一，其阳性测值为35U/ml，敏感性和特异性分别为70%和94%。此外，对凝血功能及时动态监测在一定程度上也能获得胎盘早剥的早期诊断。CA125测定是一种无创性的诊断方法，对可疑病例，结合临床协助可作为胎盘早剥的诊断指标之一。早期诊断胎盘早剥是正确治疗的前提与关键，为了提高胎盘早剥的早期诊断，临床工作中需注意以下几点：①仔细询问病史，如外伤史及性生活史。②孕期重视胎动监测，当孕妇自觉胎动减少应及时行胎心监护，以发现胎儿宫内窘迫，必要时全程监护，以及早发现异常。③不管产前还是产时，都应重视阴道流血，尤其是少量持续性阴道流血及大于等于月经量的阴道流血，若B超排除前置胎盘，考虑胎盘早剥。④早产不能抑制，应警惕胎盘后血肿对子宫肌壁形成的持续性刺激而导致的难以抑制的宫缩。⑤下腹持续性胀痛，难以解释的腰背痛、局部腹痛。⑥细致的查体，子宫局部压痛，子宫敏感性增加，子宫张力增高，宫底升高。⑦动态观察，注意出现心率增快、血压降低及血色素减少等情况。⑧对于临产后的孕妇，宜及时行人工破膜加快产程，及时发现血性羊水。⑨不明原因死胎，特别伴有贫血、血小板减少者，应当心隐性胎盘早剥。⑩重视胎盘早剥的诱因，如妊高征、胎儿生长受限、胎膜早破、肝内胆汁淤积症等，及时B超检查，B超报告阴性者不能轻易排除，B超对胎盘早剥的诊断很大程度上取决于临床医师对胎盘早剥的警惕性、B超医师对B超检查的仔细程度及对胎盘早剥的各种声像的正确认识。医师必须结合临床，复查B超，以发现B超声像图的变化。

（刘芳 赵云 潘米香）

胎盘早剥的护理

（一）纠正休克

1.开放静脉：用套管针，至少开放两条静脉通道，积极补充血容量。保持静脉通路通畅。

2.一般护理：孕妇取左侧卧位，吸氧、保暖，改善患者一般情况。

（二）观察病情

1.一般病情观察：密切观察胎心、胎动及产兆、产程进展。观察生命体征，发现异常及时报告配合处理。观察宫底高度，有无内出血，禁止肛查及灌肠。

2.并发症观察：凝血功能障碍表现为皮下、黏膜或注射部位出血，子宫出血不凝，尿血、咯血及呕血等。急性肾衰竭表现为尿少或无尿。准确记录出入量。

（三）终止妊娠护理

1.产妇：及时终止妊娠，手术分娩，作好术前准备。人工破膜时用腹带包裹腹部，以免短时间内大量羊水流出，使子宫内压骤减导致胎盘早剥。

2.新生儿抢救：准备好氧气、暖箱、气管插管等抢救物品。配合医师做好新生儿窒息的抢救。

（四）预防产后出血

分娩后应及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫。出血多者按产后出血处理。产后加强生命体征观察，预防晚期产后出血。

（五）产褥期护理

注意加强营养，纠正贫血。勤更换消毒会阴垫，保持会阴清洁，防止感染。根据孕妇情况给予母乳喂养指导。死产者给予退奶，口服炒麦芽，芒硝外敷双乳等。

（林莹）

第六节 前置胎盘

一、中央性前置胎盘3例

病史小结

金某某，年龄30岁，因“孕9月余，要求入院待产”入院。2005年药物流产1次。入院后B超提示中央性前置胎盘，于2012年3月1日行子宫下段剖宫产术。术中见胎盘完全覆盖宫颈内口，大面积胎盘植入，胎盘剥离困难，止血带捆绑子宫宫颈内口部，以长弯血管钳钳夹胎盘基底部并8字缝扎止血。松止血带后发现宫腔内胎盘剥离面出血汹涌，行子宫捆绑缝合后好转。术中出血约1000ml，输同型红细胞3U。术后诊断：孕2产1，孕36周手术产一活男婴，中央性前置胎盘，产后出血，胎盘植入，早产。

李某某，年龄34岁，因“停经8月余，阴道流血半小时”入院。既往于2002年足月顺产一活女婴，2006—2009年人工流产4次。入院后B超提示胎盘位于子宫前壁覆盖宫颈内口达后壁，入院后使用硫酸镁保胎治疗至36周，因出血行子宫下段剖宫产术。术中见胎盘位于子宫前壁覆盖宫颈内口达后壁，胎盘人工剥离娩出，部分粘连，止血带捆绑子宫宫颈内口部，以长弯血管钳钳夹胎盘基底部并8字缝扎止血，松止血带后宫腔内仍有较多渗血，行双侧子宫动脉结扎术及子宫捆绑缝合后出血渐止。术后诊断：孕6产2，孕36周手术产一活男婴，中央性前置胎盘，早产。

沈某某，年龄29岁，因“孕8月余，产前检查发现血压高10余天”入院。入院B超提示胎盘位于子宫后壁下缘接近宫颈内口。因孕周已达35周，遂行子宫下段剖宫产。术中见胎盘位于子宫后壁覆盖宫颈内口达前壁，胎盘粘连人工剥离，胎盘娩出后剥离面出血汹涌，行双侧子宫动脉结扎术及子宫捆绑缝合后出血渐止，术中出血约800ml，输同型红细胞1.5U。术后诊断：孕1产1，孕36周手术产一活女婴，孕1产2，孕36周手术产一活男婴，子痫前期轻度，中央性前置胎盘，胎盘粘连，产后出血，早产，珍贵儿。

病例重点与难点

3例均为中央性前置胎盘且都存在胎盘粘连情况，根据不同情况选择个性化止血方法。

临床解决路径

3例均行择期剖宫产，避免了因大出血而行急诊剖宫产的风险。3例在胎盘娩出时都行止血带捆绑止血，迅速长弯血管钳钳夹胎盘基底部并8字缝扎止血，双侧子宫动脉结扎及子宫捆绑缝合较好的控制了术中出血。

点评

前置胎盘发病率有逐年上升趋势，是产科的急危重症。孕36周后择期剖宫产终止妊娠的妊娠结局明显好于大出血后急诊剖宫产者。术前应积极备血。术中止血带的运用，长弯血管钳钳夹胎盘基底部并8字缝扎以及结扎子宫动脉、子宫捆绑缝合等综合措施的使用，能有效控制术中出血。

新进展

前置胎盘的围产儿死亡率与分娩孕周密切相关。前置胎盘期待治疗的目的是为了在减少母儿危险的情况下尽可能提高胎儿成熟度。总的目标是降低围产儿和母亲的死亡率。期待治疗的前提是每次出血量少，能自行停止，在没有外来创伤或分娩情况下对母儿无致命危险。多个研究报道，围产儿死亡率的改善主要取决于延长孕周。手术以择期剖宫产为宜，建议由经验丰富的产科医师来做。区域麻醉安全性高并减少产时出血量。

（杜树国 赵云 潘米香）

二、凶险性前置胎盘

病史小结

李某某，38岁，2011年3月27日因“孕32周，阴道少许出血4d”由当地医院转诊至我院。既往于1992年足月顺产一女，现体健。1993—2002年早孕人流4次。2003年因“胎盘低置、阴道大量出血”在当地医院行剖宫产取胎。入院行保胎治疗，入院期间多次B超提示中央型前置胎盘，胎盘回声改变，子宫下段浆膜层显示不清，胎盘植入可能。术前备血3000ml，向孕妇及家属交代术中有大出血可能，必要时需子宫动脉结扎、介入栓塞、子宫切除，家属均表示理解并配合。术中见子宫下段膀胱底部血管怒张如地图状，胎盘完全覆盖宫颈内口，呈桶状，胎盘娩出过程中出血汹涌，短时间出血超过2000ml，立即行子宫次全切术+子宫动脉结扎术+卵圆钳钳夹宫颈，阴道出血渐止，关腹。术后观察阴道出血仍较多呈活动性，立即送入放射科行双侧子宫动脉介入栓塞术，术后观察仍见阴道持续少量鲜红血液流出，再行髂内动脉介入栓塞+MTX导管内注入巩固治疗后，阴道出血明显减少，返回病房。术中共出血4200ml，输同型红细胞17U，冷沉淀5.5U，血浆200ml，林格氏液4200ml，万文1000ml，生理盐水1000ml。诊断：①孕7产2，孕36周手术产一活男婴。②凶险性前置胎盘。③前次剖宫产。④产后出血。⑤子宫次全切除术后。⑥髂内动脉介入栓塞术后。

病例重难点

凶险性前置胎盘本身可引起严重的出血危及产妇生命，如并发胎盘植入出血量更大，故需做好充分的术前准备，充分估计手术难度，择期手术前与家属充分沟通并告知风险，详尽告知手术中可能出现大出血及切除子宫的可能性。同时要备足血源，子宫动脉介入栓塞和选择性的髂内动脉栓塞在治疗难治性产后出血方面有其独特的止血效果。

临床解决路径

做好充分的术前准备，充分估计手术难度，择期手术前与家属充分沟通并告知风险，详尽告知手术中可能出现大出血及切除子宫的可能性。

高度怀疑凶险性前置胎盘合并植入者应备足血源，建立深静脉置管备用，术中有良好的医疗设备，良好的静脉通道，选择经验丰富的产科医师及麻醉师。子宫切口尽量选在胎盘较薄或者避开胎盘处，切忌强行剥离胎盘。

如术中出血量凶猛时，果断切除子宫。对有部分胎盘植入伴出血较多者采用局部缝扎、局部切除、宫腔填塞、B—lynch缝合、阴腹联合缝法和宫动脉结扎等保守性手术治疗。对保守治疗患者术后动态观察血红蛋白、红细胞比

容、血小板、纤维蛋白原、凝血功能、肝肾功、电解质等，及时输血。

点评

本例患者，术前已详尽告知其风险，备足血量，术前准备是完善的。术中有效快速的抢救措施，熟练的抢救技术是救治成功的关键。

新进展

有学者认为改良B—lynch缝合+宫腔填塞是有效的止血方法。1993年由Chattopadhyay统计了4万多例前置胎盘病例，发现前次为剖宫产，此次为前置胎盘者，胎盘植入及产后出血风险极高。据国内资料统计，产后出血率100%，且尚无成熟的、临床可推广的止血方法。凶险型的完全性前置胎盘，切口部位植入常常产后大出血，常用的方法止血困难，这是因为：①前置胎盘往往胎盘着床面积宽，由于胎盘植入，子宫下段肌组织菲薄、收缩力差，既不能使附着的胎盘剥离，也不足以使胎盘剥离面的开放血窦紧缩闭合，创面血窦开放出血如“泉涌”，因粘连、出血等，给及时的缝合止血造成困难。②子宫下段肌层薄、弹性差、张力低，宫缩剂治疗及单一宫腔纱条填塞或经典的B—lynch缝合法都难已奏效。改良B—lynch缝合止血的机理同经典B—lynch缝合法，关键点是经典B—lynch缝合进针点在切口上缘位置，肌层有足够的张力，缝线不经过切口，先捆扎止血而不关闭子宫切口，可以直视下即刻观察到缝合的效果，即子宫出血的情况，仍出血者进行宫腔填塞。宫腔填塞止血的关键是子宫上段的内外压迫、子宫下段肌层填塞压迫的张力，过于菲薄肌层应给予修剪，填塞顺序先下后上至切口处打结，观察无出血再缝合子宫切口。同时值得注意的是，为防短期的大量失血并争取止血的时机，术中娩出胎儿后，术者左手进腹腔插入子宫后壁下段，向上加压上托子宫，双手配合施压防胎盘剥离面出血，助手剥离胎盘并彼此配合局部缝扎显著出血创面。

（魏小英 赵云 潘米香）