第5章 产科疑难病案及护理（4）

护理

（一）密切观察病情

1.严密观察患者神志、瞳孔、血压、心率、心律、呼吸频率，行心电持续监护，如发现血压急剧升高或骤然过低、晕厥、剧烈头痛、肢体乏力、恶心、呕吐、视力模糊、神志改变等情况应立即报告医生。

2.用药观察：按医嘱静推硝普钠，使用微量注射泵，严格掌握其剂量、浓度，硝普钠应现配现用、避光，每4～6h更换液体1次，视血压情况调节其推注速度。最初48h内血压降低幅度舒张压不低于100mmHg，收缩压不低于160mmHg。保持静脉通路的通畅，经常巡视，发现报警器报警时及时处理。

（二）一般护理

1.急性期绝对卧床休息，将床头抬高30°。

2.吸氧。

3.及时准确地做好各种标本的采集。

4.嘱进食低盐、低脂、清淡、易消化饮食，少量多餐，保持大便通畅，保持情绪稳定。

（三）对症护理

1.高血压脑病使用脱水剂。

2.制止抽搐使用镇静剂。

（四）心理护理

因该病起病急，病情重，监护室的特殊环境，多数患者出现焦虑、恐惧心理，应主动与患者沟通，使患者积极主动地配合治疗，树立战胜疾病的信心。

（林莹）

七、子痫前期重度并心功能不全

病史小结

闵某，33岁，已婚，因“孕8月，胸闷、气喘、咳嗽两天，发现血压升高1d”入院。患者一月前发现双下肢水肿，渐加重，未就诊。1周前产检及B超检查未发现异常。2d前无诱因出现胸闷、气喘、咳嗽，活动后加重。1d前病情加重，平卧时感胸闷，半卧位可缓解。由麻城转入我院。1999年因产前子痫剖宫产一活女婴，健在。2005年人工流产一次。查体：血压171/115mmHg，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，双下肢水肿，氧饱和度83%。入院诊断：孕3产1，孕35周头位待产，子痫前期重度，心功能不全，前次剖宫产。入院后完善辅检，B超提示双侧胸腔积液、腹腔积液。请内科及麻醉科会诊，给予西地兰0.4mg强心、呋塞米利尿、硫酸镁解痉等治疗，剖宫产终止妊娠。采用半卧位行腰硬联合麻醉。新生儿体重2100g，Apgar评分1min为9分，5min为10分，因早产转新生儿科。术后产妇神智清楚，血压118/73mmHg，产妇可平卧。术后特级护理，给予抗感染、补液、营养心肌、利尿等治疗。

术后12h，血压118/73mmHg，双肺可闻少许湿罗音。

术后15h，血压160/112mmHg，产妇感烦躁，给予安定10mg肌注。

术后16h，产妇诉胸闷、烦躁，唇发绀，血压163/102mmHg，SPO289%，双肺散在湿罗音。立即取半卧位，给以毛花苷C0.4mg静推。

术后18h，产妇仍有胸闷，血压175/108mmHg，SPO284%，给予硝酸甘油5ml泵入，后7ml/h持续泵入。血压波动于140～152/89～110mmHg间。

术后36h，血压148/90mmHg，双肺湿罗音明显好转，转入内科治疗。

转入内科后继续给予降压、强心、利尿、抗感染等治疗，产妇病情稳定后于术后7d出院。

病例难点及重点

妊娠期高血压疾病并发急性左心衰，发病隐匿，病情凶险，早起症状易被忽视，是妊娠期高血压疾病患者死亡的主要原因之一。对心衰的处理需要果断而正确。

临床解决路径

治疗原则：降低心脏前后负荷、增强心肌收缩力、控制心衰后立即终止妊娠。

点评

扩张血管、降低心脏后负荷是治疗心衰的重点。采用快速有效的血管扩张剂，对动静脉均有扩张作用，可持续降低心脏充盈，减轻肺充血和肺水肿。

1.扩管。

（1）硝普钠：25mg加入5%的葡萄糖溶液250ml，初始计量30滋g/min，最大计量300滋g/min。

（2）酚妥拉明：扩张静脉作用不及硝普钠，并可引起反射性心动过速，但较多使用于胎儿娩出前。

（3）乌拉地儿：药效同硝普钠，近年应用渐多。使用情况同硝普钠。

（4）硝酸甘油：本例中采用硝酸甘油持续泵入。

2.减轻心脏前负荷：常采用呋塞米20～40mg静推，2～4h后重复使用。大量利尿时注意水、电解质平衡。

3.加强心肌收缩力：妊娠期高血压疾病左心衰的主要原因是小动脉痉挛所致的低排高阻。因此，必须在解痉、扩管基础上给予强心治疗。西地兰首剂0.4mg，稀释后静推，4～6h重复给药。用药后心率减慢为治疗有效的标志。

4.其他治疗：前倾坐位，双腿下垂。纠正缺氧，吗啡镇静。改善左心衰，减轻肺水肿。糖皮质激素扩张支气管，纠正酸中毒。使用氨茶碱解除支气管痉挛，扩张肺血管。严格控制每日输液量，约1000ml/d。

5.产科处理：妊娠期高血压疾病的最有效的治疗措施是终止妊娠。心衰发生时，及时终止妊娠是治疗的关键。心衰的处理需要果断而正确，尽快降低心脏前后负荷，增强心肌收缩力，控制心衰后及时终止妊娠。

在本例病例中，积极控制心衰同时剖宫产终止妊娠，取得良好的妊娠结局。

进展

妊娠合并心衰时采取血管扩张剂、强心、利尿、镇静等药物治疗。文献报道硝普钠联合多巴酚丁胺可降低平均动脉压和肺动脉压，增加心排出量，并减少回心血量，减轻心脏前后负荷，迅速缓解心衰症状。

妊娠高血压并发心衰时，心衰一经改善应立即终止妊娠。若病情危重，心衰控制不稳定，可一边控制心衰一边终止妊娠。

（胡平）

第四节 妊娠期肝内胆汁淤积症

病史小结

冷某，30岁，因“孕28周，阴道少许出血4h”入院，入院B超示单活胎，头位，胎盘下缘距宫颈内口2.0cm，胎盘下缘胎儿面可见2.2cm×1.4cm无回声，内可见滚动的光点回声，入院检查肝肾功能示总胆汁酸20.0滋mol/L，余基本正常。复查总胆汁酸18.6滋mol/L，考虑妊娠期肝内胆汁淤积症，向孕妇及家属交代病情，孕妇及家属要求保胎治疗。

给予硫酸镁静滴保胎。熊去氧胆酸（优思弗）250mg，口服，每12h给药一次。思美泰1.0g静滴对症支持治疗，定期复查胆汁酸。

因“边缘性前置胎盘、妊娠期肝内胆汁淤积症”行剖宫产术，手术产一活女婴，Apgar评分正常，体重2550g，脐带绕颈1周，胎盘下缘距宫颈内口约5cm，术中出血200ml。

病例难点与重点

妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗及分娩时机的选择。

临床解决路径

给予硫酸镁静滴保胎。熊去氧胆酸（优思弗）口服，思美泰1.0g静滴等降胆对症支持治疗，期待治疗期间加强胎儿监护，定期复查肝功能、B超及胎心监护等。

点评

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）主要发生于妊娠中、晚期，以皮肤瘙痒和胆酸升高，产后迅速恢复为特征。

ICP的肝脏病理变化为肝小叶中央区胆汁淤积和胆栓形成，胆汁淤积致胆汁酸排泄障碍，逆流释放入血，血清浓度增高。研究表明，雌孕激素及遗传易感性与ICP发病密切相关。我国长江流域为ICP高发区，孕妇发病率为1%～4%。

ICP对孕妇危害较小，主要对胎儿有不良影响，易发生早产、新生儿窒息、围产儿死亡，尤其在妊娠晚期易发生难以预测的突发性胎儿宫内猝死。王晓东等研究发现，ICP孕妇的新生儿窒息率为7.1%、新生儿死亡率为0.6%。

熊去氧胆酸是目前最有前景的治疗ICP的药物，用于治疗非妊娠期急慢性肝病已有40多年历史，有研究表明，熊去氧胆酸可以降低羊水和脐血中的胆汁酸浓度，但不能改变胎便中的胆汁酸浓度，因此，熊去氧胆酸治疗ICP不但能改善临床生化指标，也可以改善产后临床结果。

ICP相关病因之一是母体内雌性激素的升高，其作用机制包括：减少雌激素产生；解除小血管痉挛性收缩，降低血管阻力，加强心肌收缩力，改善母体循环及灌注能力；非特异性的降低胆红素作用，阻止肝损伤。

思美泰是近年来国外研究较多，效果良好的新型抗胆汁淤积药物。对急、慢性肝脏疾病，妊娠和药物引起的肝内胆汁淤积症均有疗效。

若发现胎儿宫内生长受限，胎盘功能减退或估计胎儿已成熟，孕周达36周以上时，可适时剖宫产终止妊娠。

新进展

熊去氧胆酸目前被认为是治疗ICP的一线药物，但由于熊去氧胆酸在孕28周以前的安全性未定，故一般用于28周以后的治疗。其在缓解瘙痒，降低血清学指标，延长孕周，改善母儿预后具有优势，但停药后可出现反跳情况。

根据2006年英国皇家妇产科学院指南中的观点，尚无充分的循证医学证明孕37周前终止妊娠能改善ICP孕妇的不良围产结局，但足月后尽早终止妊娠可以避免继续待产过程中死胎的风险。产前总胆汁酸水平大于40滋mol/L是预测围产结局不良的较好指标。

（杜慧 王桂梅）

护理

（一）一般护理

1.适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量。

2.给予吸氧、药物治疗，定期抽血检查肝功能、血胆酸，以了解病情进展。

（二）加强产前监护

1.从孕34周开始每周行NST试验，必要时行胎儿生物物理评分，以及早发现胎儿隐性缺氧。

2.胎心率变异消失可作为预测妊娠期肝内胆汁淤积症胎儿宫内缺氧的指标。

3.出现宫缩或胎动异常立即报告医生。

（三）适时终止妊娠

1.孕妇出现黄疸，胎龄已达36周者。

2.无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者。

3.有胎盘功能明显减退或胎儿宫内窘迫者。

（四）分娩方式

以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧甚至死亡。

（五）产后护理

加强高危围生儿护理，孕妇整个围生期按高危妊娠进行监测护理，术后产妇按一般腹部手术护理。

（林莹）

第五节 胎盘早剥

一、显性胎盘早剥

病史小结

蔡某，女，29岁，因“孕7月余，阴道大量流血1d”入院。入院时查体：体温36.5℃，心率105次/min，血压139/83mmHg，神清，精神可，心肺听诊无异常，腹膨隆，无腹胀及腹痛。既往史：曾剖宫产1胎，人流1次。入院B超检查提示：单活胎，头位，胎盘下缘距宫颈内口约6.9cm，子宫前壁基底部可见12cm×11cm×5cm的杂回声区，胎儿脐动脉S/D值为5.8。急查血常规：血红蛋白79g/L。入院诊断：孕3产1，孕31周头位待产，产前出血原因待查。孕妇入院后立即完善相关辅助检查。向孕妇及其家属交代随时可能再次发生产前大出血、休克、心衰、胎死宫内等风险，立即行急诊剖宫产。术中取下腹部原手术瘢痕，见腹壁粘连，钝性分离粘连组织，进入腹腔。探查见子宫呈紫蓝色，考虑子宫胎盘卒中。以LOA位娩一活男婴，产后1min的Apgar评分为6分，产后5min为7分，产后10min为8分。新生儿娩出后立即转新生儿科治疗。探查见胎盘有约2/3面积剥离，胎盘胎膜人工剥离，完整，宫腔内约有血凝块700ml，子宫底部质软，收缩差，行宫底部背带式缝合。术后输同型红细胞3.5U，术中经过顺利，术后产妇安返病房。

重点与难点

胎盘早剥若处理不及时，发生大出血、弥散性血管内凝血、胎死宫内的概率大为增加，严重危及母儿生命。此例B超检查提示胎盘剥离面积为12cm×11cm×5cm，剥离面积较大，如何以最快速度终止妊娠，并在术中有效避免大出血等严重并发症的发生，是需要解决的重点与难点。

术前综合评估，鉴于患者中度贫血，血红蛋白79g/L，在积极抢救的同时，做好输血准备。考虑此胎儿系早产儿、高危儿，新生儿窒息、重度贫血可能性大，术中请新生儿科医师到场，配合抢救。新生儿娩出后立即转新生儿科治疗。

术后应严密监测产妇生命体征等，孕妇入院时血压139/83mmHg，不排除妊娠期高血压疾病的可能。产后监测血压，警惕产后子痫、产后出血的发生。

临床解决路径

入院后立即完善相关辅助检查，向孕妇及家属充分交代可能随时发生孕妇大出血、胎死宫内等风险，立即行急诊剖宫产，尽可能缩短术前准备的时间，为挽救母儿生命争分夺秒。

术后24h内应绝对卧床休息，腹部切口持续加压砂袋以减少出血。持续心电监护，密切观察患者神志、血压、脉搏、血氧饱和度等的变化。准确测量24h出入量，尤其是每小时尿量，密切观察尿量的变化，预防肾衰竭的发生。

点评

胎盘早剥是妊娠晚期出血的重要原因，是妊娠晚期的严重并发症，往往起病急、发展快，若处理不及时，可危及母儿生命。胎盘一旦早期剥离，很可能继续剥离，持续时间越长，病情越重，出现并发症的危险性越大。因此，一旦确诊胎盘早剥必须及时终止妊娠，只有娩出胎儿才能有效控制出血。母儿的预后与孕妇是否及时到医院就诊，入院后是否及时发现、及时处理，处理是否恰当有密切关系。该病例入院时为1：40，完善术前准备到胎儿娩出为2：19，历时39min，处理迅速。术中及时行宫底部背带式缝合止血，输注同型红细胞3.5U补充血容量，预防DIC、低血容量休克、肾衰竭等的发生。

新进展

胎盘早剥的发生率国内报道为0.46%～2.1%，国外平均为0.5%。胎盘早剥系死产的首要原因，占15%。胎盘早剥分娩方式的选择与其类型及发生时间有关，阴道分娩者以轻型早剥为主。胎盘早剥发生时尚未临产者以剖宫产为主，宫口开全后以阴道分娩为主。

虽属轻型胎盘早剥，但出现胎儿窘迫征象。破膜及静滴缩宫素后，产程无进展者，均因行剖宫产终止妊娠。未临产胎盘早剥经阴道分娩者，多为胎死宫内或胎儿畸形或孕周小分娩后不能存活等放弃胎儿或拒绝剖宫产者。即使重型胎盘早剥，在严密监测下亦可经阴道分娩，但若死胎，孕妇出血过于活跃，大量输血不奏效或有其他产科并发症不能经阴道分娩者，仍以剖宫产终止妊娠为宜。

胎盘早剥发病越早，病情越重。临床发病到临床处理时间是影响胎盘早剥轻重程度的重要因素。

（彭慧兰 赵云 潘米香）