第9章 孕育健康指导(1)

★了解基本孕期的常识

◎孕妇患病的若干信号

孕妇如果出现了以下十种情况，则提示妊娠可能有不正常情况存在。这10种信号为：①阴道出血，小腹阵痛；②小便发红，面色苍黄；③胎动过剧或过少；④头晕眼花，视物不清；⑤胸闷恶心，烦躁不宁；⑥下肢浮肿，晨起不轻；⑦腹部过大，形若悬垂；⑧腹部过小，胎儿难保；⑨分娩伊始，出血不止；⑩分娩未至，阴道流水。

孕妇一旦出现10种信号中任何一种时，应引起高度警惕，立即去医院做产科检查，争取早期诊断、早期处理，预防意外情况发生。

◎多胎的原因和机率

一次怀孕两个以上胎儿，称为多胎儿。正常情况下，妇女的卵巢每月只排出一个成熟的卵子，这个卵子只能与一个精子受精，形成一个受精卵，发育成一个婴儿。双胎儿是由于一个受精卵早期分裂形成两个胚胎，以后每个又单独发育成一个婴儿，就是单卵双胎。有的妇女一次排出2个、3个，甚至多个卵子，与精子受精，就形成2个、3个或多个受精卵，每个受精卵发育成一个婴儿，或者是一次只排出一个卵子，受精后形成一个受精卵，在胚胎早期分裂为多个胚胎，形成多个婴儿，结果是一产多婴。不论是单胎还是多胎，都不是由人们自己决定或选择的。

多胎妊娠的并发症及胎儿死亡率均较单胎妊娠时明显增加。因为一个以上胎儿同时在母体内发育，胎儿需铁量增多，容易使母亲发生贫血，妊娠高血压综合征及羊水过多的发生率亦高。因胎盘面积较大，容易发生前置胎盘、胎盘早期剥离，羊水过多、早产、产后出血等并发症也增多。因此，对多胎妊娠的孕妇，要尽早进行孕期监护，并补充足够的营养，以确保母婴平安。

一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿时称之为多胎妊娠。在多胎中以双胎为多，三胎、四胎罕见。多胎妊娠的发生率，随地区及种族不同而有差别，最多见于黑人，东方人少见，白人居中。单卵双胎发生率较恒定，为2.3％～4％，即每250名婴儿就有一名。

在多胎性别比率上，双胎中男性胎儿比单胎少。

双胎妊娠能造成母体生理上很大改变。专家研究发现：双胎妊娠晚期母亲血容量平均增加50％～60％，而单胎妊娠仅平均增加40％～50％。妊娠晚期的母体血量，双胎妊娠要比单胎妊娠多500ml。双胎妊娠产后失血量亦多得多，由阴道分娩的平均失血量，双胎为600毫升左右，而单胎为200毫升左右，因此多胎妊娠的孕妇易贫血。正因为多胎妊娠对母体生理改变很大，所以多胎妊娠并发症的发病率比单胎妊娠高得多，诸如流产、早产、羊水过多症、妊娠高血压综合征、前置胎盘，以及在分娩期产程延长、胎位异常、胎盘早剥、早期破膜脐带脱垂等，这些并发症都能给多胎妊娠的产妇造成相当程度的危险性。

◎羊水问题的解决方案

正常足月妊娠时羊水量约为1000毫升。羊水多于2000毫升为羊水过多，羊水超过3000毫升，即可出现压迫症状，羊水在胎膜内剧增称急性羊水过多，孕妇多伴有急性压迫症状，如呼吸困难，不能平卧，腹部膨胀难忍，下肢、外阴水肿，但此类较为少见。临床多见慢性羊水过多。由于羊水在较长时间内缓慢增多，孕妇已逐渐适应，因而压迫症状并不明显。羊水过多的原因尚不明确，多由于羊水来源或去路出现异常所致。羊水过多的孕妇约25％合并胎儿畸形，其中以神经管和消化道畸形最常见，如胎儿脑膨出、无服儿，脊柱裂、食管闭锁、小肠高位闭锁等，也可见胎儿泌尿系畸形。羊水过多也常见于母儿血型不合，孕妇糖尿病者。此外，双胎妊娠发生羊水过多或者为单胎羊水过多者的10倍。诊断羊水过多可根据腹部检查（子宫大于妊月，胎位不清，胎心遥远），孕妇有压迫症状，B超检查可确诊。

临床发现羊水过多时，需进一步做B超检查，明确是否有胎儿畸形。如果急性羊水过多，孕妇压迫症状明显，B超提示胎儿畸形，应及时中止妊娠。孕妇无压迫症状，B超未提示胎儿畸形者，不必过早干预，可采用低盐饮食，服用镇静剂、利尿药及中药，等待足月自然分娩。由于羊水过多常合并胎儿畸形，因此即使B超未提示明显胎儿畸形，只要无头盆不称，无胎心异常，估计能自然分娩者，应鼓励孕妇尽可能选择阴道分娩，以免万一胎儿发育异常，手术产对产妇损伤太大。

羊水过多的孕妇临产时，为避免破膜后羊水在短时间内大量涌出，子宫内压骤降，引起胎盘早剥、脐带脱垂，或因腹压骤降引起孕妇休克等，应采取早期高位人工破膜，缓慢放出羊水。破膜前后做好输血、输液等抢救准备，破膜时要在腹部裹腹带或放置砂袋，胎儿娩出后要用宫缩剂以防产后出血。

羊水过多会出现危险，而羊水过少，同样对母婴有害。

羊水量少于300毫升称为羊水过少。羊水过少的发病原因尚不清楚。羊水过少常与胎儿泌尿系统异常同时存在，如先天性肾缺如、肾脏发育不全、泌尿道闭锁，导致胎儿尿量减少或无尿，从而影响了羊水量。此外，过期妊娠、妊娠高血压综合征、心血管疾患、慢性肾脏疾患，也可影响胎儿发育，导致羊水过少。

羊水过少可因为胎儿畸形等因素引起，羊水过少的同时也可导致胎儿畸形。如羊水过少发生于妊娠早期，羊膜可与胎儿体粘连，引起胎儿肢体畸形或截肢；也可因羊膜或脐带与胎儿的某一部分粘连，引起该局部发育异常；妊娠中、晚期羊水过少，由于子宫四周压力直接作用于胎儿，胎儿可发生各种肌肉畸形、畸足、肺发育不全、斜颈、背屈曲等，也容易出现胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等。

对于羊水过少需区别对待，早发者胎儿致畸率较高，如明显影响胎儿发育应尽早结束妊娠；若晚期引起并发症或过期妊娠，可以及时治疗并发症或终止妊娠。分娩中应做好抢救胎儿及防止产后出血准备，并以选择阴道分娩为宜。

◎母儿血型

当母亲与胎儿血型不合时，胎儿血可发生红细胞凝集、破坏，引起胎儿或新生儿溶血，即新生儿溶血症。本病对孕妇无影响，但病儿可因严重贫血而死亡，也可因大量溶血引起脑神经病变，出现核黄疸。核黄疸死亡率高，即使幸存也会导致终生运动及智力障碍，母儿血型不合常见于以下两种情况。

ABO血型不合：O血女性与O型血以外男性结合，所孕胎儿血型为A、B或AB型。孕妇可被胎儿血抗原致敏产生抗体，抗体经胎盘进入胎儿循环可引起溶血。

Rh血型不合：孕妇血型为Rh阴性，与Rh阳性丈夫结婚，所孕胎儿血型为Rh阳性时，可发生溶血。

在所有妊娠中有20％～25％为ABO血型不合，上海市13个单位近18年来共检出835例母儿血型不合，ABO血型不合占85.3％，女孩较男孩为多（约为3：1）。ABO血型不合多见于母亲血型为O型，胎儿血型为A型或B型。为什么此类胎儿或新生儿容易发生溶血呢？因为O型血母亲血清中的抗A及抗B抗体为IgG免疫抗体，分子量较小，较易通过胎盘进入胎儿体内，引起溶血，而A型（B型）血母亲血清中的抗B（抗A）抗体为IgM，分子量大，不能通过胎盘，故母亲为O型血，较A型或B型者易于发生溶血病。

从理论上讲ABO溶血只有分娩或流产时胎儿血才易进入母体而引起同种免疫，可给下次妊娠时的胎儿造成危害，ABO溶血发生于第2胎以后。事实上ABO溶血病可发生在第1胎，这是因为ABO血型原广泛存在于自然界中，第1次怀孕即可受该抗原的刺激。例如孕妇可由肠道吸收A或B抗原，在体内产生相应的抗体，所以对第1胎ABO血型不合胎儿也会发生影响。

Rh血型不合所致新生儿溶血症为Rh同种免疫的结果。因母、胎间Rh血型不合，若胎儿的父亲是Rh阳性，遗传给胎儿的Rh基因使胎儿成为Rh阳性。若胎儿的母亲是Rh阴性，当胎儿Rh阴性红细胞进入Rh阳性母体内，即引起母体产生儿Rh阳性红细胞的不完全抗体（1gG），此抗体通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿的Rh阳性红细胞结合，将胎儿红胞裂解破坏，早期妊娠可造成流产、死胎；晚期妊娠娩出新生儿可发生溶血症。

由Rh同种免疫引起的新生儿溶血症多出现在第2胎以后。因为只有第1次分娩或临产时胎儿血才易进入母体而引起同种免疫，可给下次妊娠时的胎儿造成危害，故第1胎中少见。

预防此病的有效方法：若夫为Rh阳性，妻为Rh阴性，在分娩后72小时内给产妇肌肉注射Rho（抗D）丙种球蛋白100～200微克，可及时销毁进入母体内的胎儿Rh阳性红细胞并中和其抗原，这样就不致引起Rh同种免疫。必要时隔数日后再重复注射1次，有效率可达98％。

ABO血型不合者，黄疸一般较Rh者为轻。轻型者不经治疗而于出生后3～7天内自然消退，很易与生理性黄疸混淆。Rh血型不合造成的新生儿黄疸一般较重，由于破坏的红细胞所产生的间接胆红素（未结合血胆红素）易与脂溶性脑基底神经节结合而发生核黄疸，造成严重运动与智力障碍的后遗症，甚至死亡。但是ABO及Rh血型皆不合者，即使发生了溶血症，症状亦明显减轻，这因为Rh阳性的红细胞进入母体后，很快被抗A或抗B抗体所中和，所以ABO血型不合有减轻Rh血型不合严重性的作用。所以，当ABO系统与Rh系统不合的溶血同时存在时，新生儿溶血症反而明显减轻。

凡既往有原因不明的流产史、死胎和新生儿重度黄疸史的孕妇，夫妇双方应检查血型及Rh因子。若孕妇为O型血，丈夫为A、B或AB型血，则有ABO溶血可能；若孕妇为Rh阴性，丈夫为Rh阳性，则有Rh血型不合可能。均应引起注意，在孕期做必要的检查。

在ABO细胞系统中，血清学诊断比较困难，但如果孕妇血清中无抗A（B）抗体，则可排除ABO溶血；若抗A（B）抗体的胶体介质效价在l：512以上，结合过去不良分娩史，应终止妊娠。

在Rh血型系统中，Rh阴性孕妇应做胶体介质试验、木瓜酶试验及抗人球蛋白间接试验。阴性者提示孕妇尚未致敏，可于妊娠28～30周、32周及36周时复查，持续阴性者提示胎儿安全；若阳性者，应测定血清效价并定期复查，如果抗体效价在1：32以上或骤升，提示病情重，结合既往分娩史，应终止妊娠；如果效价不变或略增，提示病情稳定。抗体效价准确率不十分可靠，必要时做羊膜穿刺取羊水测定可协助诊断。

◎脐带脱垂

脐带在胎先露之前脱出于子宫颈口或阴道口之外受压迫，使胎盘循环障碍，不及时处理可使胎儿死亡。按其程度不同可分三类。

（1）胎膜未破，脐带位于胎头或面部与骨盆之间，称脐带隐性脱垂。

（2）胎膜未破，脐带位于胎先露以下时，称脐带先露。

（3）胎膜已破，脐带脱出于宫颈口外或阴道口外时，称脐带脱垂，亦称完全（或显性）脐带脱垂。

由于胎先露尚未与骨盆入口衔接，或衔接不良，留有空隙，脐带均可先于胎先露脱出，成为脐带先露或脐带脱垂。最常见的原因有胎位异常、早产、多胎妊娠、羊水过多、脐带过长或其他诸如头盆不称等。

因脐带在胎先露与产道之间受压，使胎盘循环障碍，因而对胎儿的生命有很大威胁。近年来尽管采用了剖宫产术以抢救胎儿，但围生儿死亡率仍可高达20％～30％。胎儿存活及窒息严重程度取决于脐带受压到娩出的时间，一般小于5分钟者，预后较佳，在10分钟内娩出者死亡率为5.5％。

在产科病房中，一般对脐带脱垂都能在短时间内采取措施，及时抢救。患儿的智力发育和正常婴儿可无任何差异；但对早产儿或小样儿伴有脐带脱垂时，其智力发育往往受到一定影响，以后的智商可能较正常者低。

对母体可因还纳脐带或操作过多，或在抢救胎儿过程中，致母体产褥感染，或产道撕裂及产后出血。

脐带脱垂对胎儿生命的威胁很大，如脐带已脱出，常不易还纳，而胎儿可在短时间内因脐带受压，血流受阻，发生窘迫甚至死亡，故预防脐带脱垂十分重要。一般应注意以下几点。

（1）对高危妊娠如双胎，或足先露等胎位不正的患者，应及早住院，不可等待到临产或规则宫缩时才入院，以免失去早期处理的时机。在产程开始时，产妇就应卧床待产，此时，少做肛门或阴道检查，以防胎膜早破。

（2）对于胎膜早破、胎头高浮或胎位不正者，应常规进行胎心监护，如胎心变慢、连续2～3次均在100次／分左右时，应立即更换产妇卧位、吸氧并积极检查，及早发现脐带受压，并及时处理。

（3）胎先露尚未人盆而羊膜已破者，必须平卧或将臀部抬高，切忌起床活动，并应及时进行肛诊或阴道检查，以争取早期诊断。

（4）医师在进行人工破膜时，应使羊水缓缓流出，以防脐带被羊水冲出。

★孕期常见病的治疗及注意事项

◎肺结核：药疗与营养并治

怀孕以后，如发现患肺结核，应尽早明确诊断分型，如病情轻，只要积极治疗，对孕妇本身、对胎儿影响不大。如果肺结核已有肺功能不全，甚至已影响到心脏而引起心肺功能不良，可使胎儿缺氧。胎儿轻度缺氧，可使胎儿发育迟缓，出生后抵抗力差，体质脆弱，有的还可能在分娩中死亡；重度缺氧，可引起流产或死胎。因此，如发现孕妇患重症或活动性肺结核，应在妊娠头3个月内做人工流产。如在妊娠中、晚期发现肺结核，不宜中止妊娠，而应采取积极措施治疗肺结核，改善心肺功能。

孕妇肺结核病的治疗，也要早期治疗、彻底治疗，并加强营养，注意休息。抗结核药联合应用时，要充分考虑到药物对胎儿的影响，如有无致畸或其他作用。抗结核的药链霉素、雷米封、利福平对胎儿有一定的影响，可能产生先天性耳聋或畸形等，如链霉素可引起新生儿听力障碍，利福平在动物实验中有致畸胎作用，应慎用。

孕妇患活动性肺结核的，分娩后，婴儿应立即接种卡介苗，并与母亲隔离6～8周，避免感染。如母亲病情稳定，没有排菌，可考虑用母乳喂哺。

◎子宫肌瘤：病不严重但要防早产

朋友，你可能常听说某太太、某小姐不幸长了子宫肌瘤，这并不奇怪，因为子宫肌瘤是女人生殖器官中最易生长的一种瘤子。

子宫是由平滑肌细胞构成的一个“肉袋”，子宫上某部位平滑肌细胞增生，形成平滑肌肉“瘤子”，医学上称其为“子宫平滑肌瘤”，简称“子宫肌瘤”。

据国内外学者观察统计，女人长子宫肌瘤者占五分之一左右。年龄越大，长子宫肌瘤者越多，30～50岁女性者为好发年龄。

日本有位学者发现，子宫肌瘤来源于胚胎。也就是说，从胎里带来了生长子宫肌瘤的“种子”，出生后再继续长大成为子宫肌瘤。

既往学者们认为子宫肌瘤的生长与女性体内雌激素的增高与刺激有关。近代则有了更进一步的认识，即孕激素也参与了子宫肌瘤的生长。