第四节 消化系统疾病处方审核常见问题及处理
对于消化系统的常见疾病，要掌握其基本治疗原则。根据国家《医疗机构处方审核规范》《医院处方点评管理规范（试行）》《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》等文件的指导原则，消化系统常见疾病处方常见问题及其处理如下。
一、适应证不适宜
适应证是指药物根据其用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状。在制订治疗方案和开具处方时，药物的适应证应与患者的病理、病因、病情、临床诊断相符合。适应证不适宜包括处方开具药品的【适应证】/【功能主治】/【作用与用途】与临床诊断或病情不符。
对于适应证不适宜的处方建议核实处方诊断或停用不合理的药物。如确定诊断为肠功能紊乱，由于这是一组胃肠综合征的总称，是高级神经活动障碍导致的自主神经系统功能失常，而非感染性疾病，若处方中使用抗菌药，就应当建议停用；又如诊断为便秘，处方中使用质子泵抑制剂（PPI），而质子泵抑制剂主要作用于胃壁细胞的H+，K+-ATP酶，故属于适应证不适宜处方。
二、遴选药品不适宜
遴选药品不适宜是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年人、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝肾功能不全的某些患者存有潜在的不良反应或安全隐患等情况，主要包含以下几种情况：①处方开具的药品是特殊人群如孕妇、哺乳期妇女和儿童需要禁忌使用的；②老年患者（代谢功能减退的）及肝肾功能不全者；③药品选择与患者的性别、年龄不符；④患者有药物过敏史；⑤患者有药物禁忌的疾病史；⑥处方药品与患者的疾病轻重程度不符；⑦药品浓度和溶媒选择不适宜。
在审核消化系统疾病处方时，对于遴选药品不适宜的处方建议停用不适宜的药品，更换更安全、合适的药物。如对有溶血性贫血的患者选用盐酸小檗碱是不适宜的，因为小檗碱是从中药黄连中分离的一种季铵型生物碱，是黄连抗菌的主要有效成分，其可引起溶血性贫血，因此建议停用。又如兰索拉唑为含有吡啶环与苯并咪唑环的亚砜类活性物质，具有亚磺酰基，是脂溶性的弱碱性化合物，
为3.83，其水溶液不稳定。而5%葡萄糖注射液的pH为3.5～5.5，呈现酸性，pH降低会造成其不稳定性增加，分解速度加快，建议选用NS为溶媒配制。
三、药品剂型或给药途径不适宜
药品剂型或给药途径不适宜的情况主要有以下几种：①药品剂型不适宜。如对于鼻饲患者选用不可研磨或掰开的缓控释制剂。②给药途径不适宜。对于药品剂型或给药途径不适宜的处方，建议修改药品剂型或给药途径。例如生长抑素及其类似物奥曲肽虽为同一类药物，但因两者的半衰期不同，给药途径也不同。生长抑素静脉给药后，在肝脏中经肽链内切酶和氨基肽酶的作用，使N-末端和分子环化部分发生裂解，而被迅速代谢，半衰期仅为3～5分钟，因此生长抑素的给药途径通常为静脉持续滴注。而对于奥曲肽，静脉注射后其消除呈双相，半衰期α相为9～14分钟，β相为72～98分钟，并随剂量而定；皮下注射后其消除半衰期可达90～120分钟，故奥曲肽的给药途径除可静脉给药外，还可皮下注射。
四、用法、用量不适宜
用法、用量不适宜的情况主要有以下几种：①处方开具药品的用法、用量与药品监督管理部门批准的该药品的说明书不符；②疗程过长或过短；③给药次数过多或过少；④用药剂量过大或不足；⑤不同适应证的用法、用量不适宜；⑥手术预防用药的时机不适宜；⑦特殊原因需要调整用量而未调整用量的。
对于用法、用量不适宜的处方，建议临床根据患者的病情、年龄、体重、肝肾功能调整剂量；修改给药方法；修改给药疗程。急性腹泻时，蒙脱石散可以吸附肠道内的有害刺激性物质如病毒、细菌等，减轻其对肠壁的刺激性，为了能迅速起效，通常建议首剂加倍，使用6g，而后以3g t.i.d.口服，并非直接使用3g t.i.d.。另外，洛哌丁胺可抑制肠道平滑肌收缩，减少肠壁神经末梢释放乙酰胆碱，减少肠蠕动，建议成人首次口服4mg，以后每腹泻1次再服2mg，一日不超过16mg，而非使用2mg t.i.d.。
五、联合用药不适宜
联合用药是指同时或一定时间内先后应用2种或2种以上药物。联合用药不适宜的情况主要有以下几种：①产生拮抗作用的药物联合使用；②联用后加重药物不良反应；③联用后减弱药物治疗作用；④不需联合用药而采用联合用药；⑤重复用药，包括同一种药物重复使用，药理作用或作用机制相同的药物合用。
对于联合用药不适宜的处方，建议停用可影响其他主要治疗药物的药物，或改用与处方中的其他药物无相互作用的药物。如两者必须联用，建议临床密切监测疗效和不良反应。如解痉药间苯三酚与胃肠促动药莫沙必利联用，间苯三酚为合成抗胆碱药，作用机制是抑制胃肠道蠕动功能，松弛胃肠道括约肌而达到解痉止痛的作用，莫沙必利是通过促进乙酰胆碱释放而发挥促动力作用，两者合用因作用拮抗而相互抵消，不宜合用。又如根除治疗幽门螺杆菌治疗方案中使用了胶体果胶铋，同时再联合使用铝碳酸镁，两者均有胃黏膜保护作用，不建议联合使用，停用铝碳酸镁即可。
（江 晟 严远梅 常惠礼）