第4讲
认知行为治疗评估

准确和全面的评估是认知行为治疗有效干预的关键

评估阶段要清晰

一般情况下,我会很清楚地告诉来访者,我可能需要三到四次的访谈(一次访谈时间为50分钟)来尝试了解你的问题,并做出评估。如果你不向来访者说明这一点,来访者可能认为从第一次访谈开始,干预治疗就正式开始了,或者当你告诉他,他可能不适合认知行为治疗时,他可能会感觉自己被抛弃。

评估阶段工作做得充分,一是为了准确做出诊断,二是为了完成案例概念化。

评估时要考虑多种因素

在心理治疗中,评估非常重要。我发现很多治疗师在评估阶段做得不到位。在综合医学中,医生在诊断患者的身体疾病时,会先收集患者的疾病信息,在问诊上下很大功夫,然后确定患者的疾病类型、病因和发病机制。在做出诊断后,医生才会告诉患者需要用什么药物治疗,需要治疗多长时间,病情可能会怎么发展。比如,通过转移性右下腹痛等病理变化,医生确定患者患上阑尾炎,需要开刀治疗等。

而大部分心理疾病的病因不像身体疾病的生物学病因那么明确。导致心理疾病出现的因素是非常复杂的。比如抑郁障碍出现的原因可能不仅包括心理问题,还包括生物学问题。因此,运用5-羟色胺等对抑郁障碍进行药物治疗也很普遍。

个人的心理往往涉及个人的人格发展。一些人的思考模式中存在认知歪曲,他们会用绝对化的方式思考,这样的人身上就存在一些容易导致他们患上抑郁障碍的危险因素。一旦遇到挫折,他们绝对化的思考方式就可能会被激活,情绪就可能低落,抑郁情绪就可能被维持和加重。

此外,个人的心理也与社会环境相关。近年来,全球范围内精神分裂症的终生患病率一直在1%左右,但我们都能感觉到,我们身边抑郁、焦虑的人好像越来越多了。这与社会环境变化、人们的心理压力增加有关。

由于导致心理问题的因素可能有多个,所以进行认知行为治疗前,要进行认知行为治疗评估。

患者在评估阶段需要做的作业主要是完成“功能失调性想法记录表(Dysfunctional Thoughts Record,DTR)”,让患者每天记录自己的想法,注意自己有什么消极情绪,以及出现这些情绪时发生了什么事件,等等。

评估是完成案例概念化的基础

在进行初始访谈,收集核心信息后,我们需要完成“案例假设(Case Formulation)”,在认知行为治疗中,我们称其为认知行为治疗的案例概念化(case conceptualization,详见第5讲),也就是用认知行为治疗理论呈现我们对案例的理解。这就意味着,在进行评估时,我们不能仅做出一个诊断,还需要识别案例中规律性的核心因素,比如引发问题产生的因素,维持和加重问题的因素,等等,并将它们提炼出来。

我们进行评估,形成案例概念化,不仅是为了分析患者的心理状况,理解患者的问题,更是为了发展出有效的治疗计划。比如要采用什么样的治疗技术,对患者的哪一方面进行干预,在治疗的哪一个环节上进行干预等。

我注意到,很多初学者在还没有做好评估、形成合理的案例概念化时,就开始对患者进行治疗了。

我曾经督导过这样一个案例。

一位30多岁的男性一进入公共厕所,尤其是那种小便池之间没有隔板的公共厕所,就会很紧张。他总是希望自己快点排泄出来,但是他越这样想就越紧张。他总觉得旁边的人在看着他,会认为他很怪。

接手这个案例的治疗师从来没见过或听说过这样的情况,他不能理解这位男性的问题到底出在哪里。

他最开始先做了评估,在收集很多信息后,发现这位男性跟他的父母关系不好,就开始着手去处理来访者和他父母的关系。

经过几次干预以后,来访者和他父母的关系的确改善了,但是他在公共厕所里无法小便的问题依然没有得到解决。在我看来,这位治疗师显然干预了一个不太关键的因素。

我建议,大家不管是在评估阶段、案例概念化阶段,还是在治疗阶段碰到困难时,都不要绕过去,我们遇到的困难正是我们要提高的地方。

在评估和案例概念化阶段,大家一定要尝试形成对案例的理解。如果自己无法完成,可以尝试与同事、老师讨论,或者找他们督导,切记要在完成案例概念化后,再开展治疗。

建议初学者对自己“仁慈”一点,给来访者做评估时给自己足够的时间。我发现一些治疗师和来访者谈一会儿就算评估结束了,事实上,我做评估一般要花两三个小时。通常情况下,我要用1~2个小时了解患者目前的问题、精神状态,以及对其进行治疗有没有风险等;用1个小时左右了解患者过去是否存在问题,存在什么样的问题,问题有没有维持和发展,以及是怎样维持和发展的。此外,我还要了解他的早年经历及所处的社会环境等,这些对我理解他的信念发展很重要。有的来访者患有强迫症,追求完美;有的来访者患有抑郁障碍,情绪低落、思维迟缓,回答问题的时间可能会比较长。大家在做评估时要根据来访者的状况,给自己留下足够的弹性时间。