二、对临床辨证的几点看法

辨证论治是中医临床诊治疾病的主要方法，无论是应用一种或多种辨证方法，只有辨证合适，才有可能取得较好的疗效。但临床症状表现错综复杂，往往给临床辨证带来困难，辨证不当导致没有疗效甚或加重病情，同时也是临床病证复杂化的重要原因之一。以下就临床辨证谈几点看法，敬请同道批评指正。

（一）思路专一，力避西医观点的影响

中医与西医，其理论体系各异，虽然这些年来，就中医药现代化及中西医结合方面，做了非常多的工作和努力，取得了一些成绩，包括获得了国家科技进步奖等，部分成果对中医药理论创新起到了一定的补充完善。然而对于绝大部分临床工作者，似乎没有从这些成绩中获得实际可用的理论指导或临床经验。特别是近几十年中医院校的教育方式以及中医医院的现代化发展，促使诸多的中医临床工作者更多的直接以西医思维指导中医药临床应用。可喜的是，近十多年来业内外兴起学习和应用中医经典的热潮，表明传承和发展中医药的关键还是要依靠自身的中医“文化自信”才是最根本的。

对疾病的分析认识，必须各循其道。要使临床辨证能顺利进行和避免错误的发生，重要的一条，就要对四诊资料的采取与分析，做到思路专一，要遵循中医理论体系，而力避西医观点的影响。譬如不要因其高血压，便认为存在肝阳上亢证，直接用天麻钩藤饮加减；如果通过辨西医之病即辨了证，就没有了中医。也不能因体温正常，便抛弃五心烦热的阳性资料不顾，认为患者自觉发热是焦虑等。临床上更多见的是，看到是炎症，脑子里总就着“热毒”方面去考虑等；把一些中药的药理研究或动物实验结果直接应用到方药的加减中，譬如某些中药可以抗炎、抗心律失常等。有把“高血压病史”和“血压偏低”分别作为风痱肝阳上亢型和心肾阳虚型的定型依据之一，按此推理，血压偏低和血压较高者就分别不可能有肝阳上亢和心肾阳虚的存在，然而事实并非如此。

影响中医临床思维的原因是多方面的，但是在没有长期的、大量的中医实践中形成正确的中医药辨证思路情况下，从教育心理角度讲，西医对中医临床思维的负迁移，值得我们临床注意。中药复方的组方原则包括辨证论治及方药中的君臣佐使等，其治疗作用是整体调控和综合作用，临床未按照中医理论辨证，往往会导致辨证困难或错误。

（二）开拓思维，注意一般资料，思考不局限于专科

1.注意一般资料：通常包含性别、年龄、职业、季节、气候、地理及家居环境、起居习惯、心理情绪等，其记录并非流于形式，实与临床辨证有密切的关系，必需给予应有的注意。除了患者登记信息外，很多一般资料都在与患者的诊治互动过程中加以了解掌握和分析。

如在性别上，由于男女生理的差异，必然带来机体病变时的临床差异，通常认为男主气虚，女多血病、又易气郁。仲景《金匮要略》“妇人杂病”所立十八方中，具有活血化瘀之作用的就占一半之多。临床所见气虚头痛以男性居多，而血虚头痛则以女性为主。诚然，单凭性别辨证似嫌亏欠，但临床辨证却必须考虑男女之差异性，现代医学亦肯定男女在某些疾病方面的差异性。

年龄的不同，临床辨证亦有很大的差异。壮年多实，老年则多虚。近年对老年医学的研究表明老年人免疫功能低下、内分泌功能减退，各个脏器功能衰弱等，都说明与中医谓老年多虚证相一致。

春夏秋冬不同的季节气候，东南西北不同的地理环境，以及职业等的不同，产生着各自的多发病和不同的病变性质。所有这些因素，在辨证时都必须给予应有的注意，甚至对某些病证来说，四诊资料辨证依据不足时，这些资料便成为辨证的主要依据。

2.辨证分析，不要局限于专科：现代医学的迅猛发展，专科及亚专科的细化及专业化，是医学进步的充分体现和必然趋势。而只按专科辨证，也常是使辨证困惑及难以取得疗效的原因之一。现在是分科门诊与分科住院，并且分科将越来越细。但由于种种原因，不可能所有病者都能按科就诊，或者同一病者同时患有多科疾病，若对此注意不够，以致采集病史、四诊资料欠全，在辨证分析时又未加考虑，因此便会使辨证发生困难和错误。

现代医学及中医学都是整体医学，而中医的辨证，则更重视五脏六腑的整体病损以及相关的病机，是否能取得一定的疗效，就需要医者注意在辨证的过程中如何去抓住重点，并权衡轻重缓急等问题。无论对于西医或中医而言，针对各专科用药可以体现其专业水平和临床经验；但针对患有多种疾患的一个大活人的时候，应该怎么样去不局限于专科进行决策和取舍，尽可能少用药甚至不用药，特别在中医药整体辨证论治的治疗中，就需要展现从医者的大智慧了。

如某医院公开的一个诊断为腘窝脓疡合并败血症患者，执笔者在“内科”言“内”，将这一病例辨证为“伏暑温病、邪犯营血”，其实患者高热、神志障碍、黄疸，局部见脓疡，旧灶未愈，诊断上应下外科病——“疔疮走黄”之类的诊断。由于思维局限于内科，鉴于“中西医结合”，把发生在夏天的腘窝部感染病灶当作暑邪入伏，像是对伏气温病有所发挥了，但是，这种诊断未能遵从中医整体辨证原则。

（三）排除干扰，注意非原病因素的影响

非原病因素，往往影响四诊资料的真实性，出现某些伪象或表象，要特别注意排除生活因素与药物等对四诊资料的干扰。

生活因素，有如进食有色素的食品，能使舌苔染色；吃醋后喝茶，可见黑苔；长期抽烟或饮用浓茶，可见黄苔；餐后或喝热水后，可使舌质偏红；晚间吃甜品，凌晨可觉口苦；睡眠张口呼吸，醒后亦常感口干；大量进食蔬菜或肉类，可见尿浊如米泔等。

患者就诊前应用过药物，亦往往对疾病的本象产生一定的影响。部分中药影响粪便或小便的颜色，如服用大黄、栀子可使尿色变黄。有的西药则更明显，如口服复合维生素B，必然出现小便黄；用过退热剂，可表现肌肤润湿或汗多，甚至出现低温肢凉；使用阿托品，能出现口干、脉数或面色潮红，亦可使寒性腹痛表现为热病。而今临床更要注意的是，患者既往或新近的服药，亦可能因药不对证，出现温阳或清热等过极而导致的一些寒热假象或寒热错杂，如此等等，皆非原病之本色，为非原病因素对四诊资料的干扰，在辨证分析时务必加以注意。

（四）重视病程，掌握“久病属虚”和“久病致瘀”

1.久病多虚：“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》），疾病缠绵不愈，表明正不能胜邪，故中医学向来强调久病多虚。一般杂病在发展过程中，出现脾虚证者达八九成以上，有人用补中益气汤就能治疗数十种病证。许多慢性疾病均有免疫功能的低下，即使是实证明显的癌症，亦属如此，所以近年用扶正固本法为主治疗癌症，日益受到重视，从扶正治疗印证了久病属虚。华山医院在100例输尿管结石合并肾积水的病例中，发现有阳虚证者59例，而无特殊见证者竟达40例之多，同样按温阳利水法给药，结果亦同样取得疗效，这些都可作为久病属虚的佐证。

2.久病必瘀：《素问·痹论》云“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”，首为久病成瘀立论。及后叶天士外感温病的卫气营血学说和杂病的“初为气结在经，久则血伤入络”（《临证指南医案·积聚》），均为久病成瘀理论所引申。病久则正虚，只因气血亏虚，运行不利，血瘀自成，张仲景就是虚劳致瘀的首创者，创订大黄䗪虫丸以治五劳虚极，内有干血。另外，邪实也能致瘀，内外各种病邪，只要在体内滞留较久，则窍、脉、管道将为之阻塞而成瘀。由此可见，不论虚实或外感内伤杂病，只要病程日久，便有血瘀可能。叶天士在医案中就以“久病入络”，以病程作为辨瘀血的依据。许多慢性疾病，包括呼吸、循环、消化等各系统，无论内、外、妇、儿各科，均常有血瘀之见证，运用或合用活血化瘀治疗，均可得到改善。

久病多虚和久病必瘀论，在指导临床实际工作的重要意义，主要在于对病程较长，或宿疾新发，在虚证或瘀证的见证缺少，甚至并无外表见证之情况下，或采用他法而不见效之时，在辨证施治时就要考虑有虚或瘀的可能，从而给予相应的立法处方遣药。

（五）结合实践，考虑患者平素耐受与诊前用药效应

临床辨证，必须了解病者的素质，包括对饮食与药物的耐受与反应。中医向来重视内因在疾病过程中的主导作用。不同的病邪能引起机体不同的反应，但病变的反应很大程度上取决于机体的素质（内因）。同受外邪侵袭，有的生病，有的健康如常，就是机体素质不同的缘故。人们平素对药物与食物的耐受和反应亦有所差异，有人喜爱辛辣，有人则不受温补，有临老也日饮凉茶，有壮年便畏生冷，有人日进参、茸，有人虚不受补。这都是病者亲身实践的反映。实践是检验真理的标准，因而是辨别寒热虚实的最客观、最确实的根据。病者诊前对服用过中药的反应情况更是如此，我们必须掌握或了解，这对帮助辨证的意义是重大的。有如《张氏医通·神志门》一案说：“治老僧伯庵，心悸善恐，遍服补养心血之药，不应……乃求治于石顽……遂以导痰汤稍加参、桂通其阳气，数服而悸恐悉除。”张氏之所以用导痰汤加味，其原因之一就是参考前医“遍服补养心血之药不应”之经验。叶天士对“肝气”的辨证与治疗亦极重视用药的反应，以“疏肝理气之药不效”而推断其“此系营气痹塞，脉络瘀阻”，从而定出“治宜荣通血浆……所谓治经不愈，当治其络”的治法，对“肝气胀甚”以“疏之不应或更甚”，从而再立“柔肝之法”，这都是根据前药的反应来辨证立法的。

辨证立法施药前要掌握患者的体质各方面因素，而患者复诊时，对于医者而言，关注前诊用药是否有肠胃不适、寒热太过等表现，往往比是否有疗效更为重要，同样是评判理法方药的合理性和指导总体辨治方法的重要四诊信息。因此，辨证必须结合患者各方面的表现，并以实践为准绳，才不致耽误病情，取得更好疗效。

（六）全面分析，综合测断

在分析四诊资料时，要解决正确对待四诊资料的问题。

首先要知道，任何一项四诊资料的所主所属，都是相对的，仅表示其倾向性，而不是绝对的；而有些四诊资料所主所属是多项的而非单一的。

其次，有些传统主张，不一定与临床相吻合，尚待商榷。如舌象，仲景时代对舌象不很重视，至温病学说兴起，舌象在四诊中占有重要位置，这当然是个进步。但从大多临床来看，舌象在温病、外感或脾胃病证中有较大意义，而在杂病尤其是久病多重用药后的患者中，则可能意义便少得多了。王孟英曾祖王学权更大胆提出“淡白舌苔亦有热证，黄厚满苔亦有寒证，舌绛无津亦有痰证，当以脉证、便溺参看”（《重庆堂随笔·论看法》），临床亦确实如此。而在脉象方面就更为复杂，浮沉定表里，迟数分寒热，都不能一概而论，往往有相反的结果。而部分医者认为通过三部九候即可窥全貌，窃以为就有失中医整体辨证之精髓，至少在临床实际中，难以被大部分医者所学习运用了。其他四诊资料如痰色黄白分寒热，痢疾的赤白分寒热，自汗盗汗分阴阳等，都不能绝对化。

最后，虽然中医学强调“有诸内而形诸外”，但在临床实践中，也暴露出其不全面性。有些疾患在外没有具体体现，抑或靠医者本身无法发现其“形诸外”，此时可以通过“微观辨证”去充实、补充传统的宏观辨证。如各种先进的技术在医学领域中的广泛应用，尤其是影像学、病理学、基因诊断等的采用，对于揭示疾病的本质发挥了一定作用，这些微观认识手段不仅拓宽和加深了传统“四诊”视野，应用得当必然提高中医辨证的水平。如临床脑出血患者，在传统中医四诊中无法得知其为出血，通过“望诊”可以认识到这是“离经之血，则为瘀血”，对指导治疗有重要的参考价值。

总之，对具体病例中的四诊资料，辨证必须全面地综合分析，既不可把四诊资料表现绝对化，思想上被框框所束缚，又不可单凭一两个四诊所见，便轻率做判断，否则辨证就会遭受困难，感到资料间矛盾重重，无法统一，甚至做出错误的诊断。