五、疑难脑病临床治法思考
脑位于颅内，由髓汇集而成，故名“髓海”，为元神之官，生命之主宰。脑藏髓，主神志，智能出焉。脑为发令之官，髓为传令之使，督脉通贯脑髓，连输五脏，协调于五脏六腑，统辖于四肢百骸。脑开窍于五官，灵机则现于瞳子，应于语言。脑之经脉为督脉而统帅诸阳，通过督脉贯穿脑髓而共同发挥协调五脏六腑的生理作用。
中医脑病是指各种致病因素直接或间接作用于脑、脊髓而导致脑和脊髓功能障碍或异常的一类疾病，通常包含外感性、内伤性、外伤性、先天性、中毒性、心因性及其他一些原因所致脑病，包含了现代医学神经、精神两大类疾病在内。脑病范围极为广泛，而且诸多脑病目前皆属疑难病症，结合我们门诊主要接诊的病种，多是急性期后中风病、眩晕、拘证、颤证、癫痫、呆证、痿证、痹证、骨繇、失眠、头痛、郁证等，面对这些病种，总体防治策略为调气血，健脾肾，祛痰瘀，护血脉，合调肝，安脑神。
（一）调气血
气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。生命活动离不开气与血。有血气才能有神气，人的精神、思维、意识、生命活动才能正常进行。
《素问·调经论》载：“人之所有者，血与气耳。”《寿世保元》载：“人生之初，具此阴阳，则亦具此血气。所以得全性命者，气与血也。血气者，乃人身之根本乎，气取诸阳，血取诸阴。血为荣，荣行脉中，滋荣之义也。气为卫，卫行脉外，护卫之义也……阴阳相贯，血荣气卫，常相流通，何病之有，一窒碍焉，则百病由此而生。”说明气与血在人体生命活动中占有重要的地位，必须首先顾护气血。
气主要来源于先天之气和后天之气。先天之气禀受于父母，先身而生，是构成生命机体的原始物质；后天之气包括饮食物中的营养物质即水谷之气和存在于自然界的清气，它们都在后天通过饮食和呼吸活动从自然界摄取。
气在人体内是不断进行着升降出入运动的精微物质，气的升降出入是脏腑功能活动的表现形式。在人的机体内，气主要发挥着推动、温煦、防御、固摄、气化和营养作用，是构成人体、维持人体生命活动的最基本物质。
血是运行于脉中而循环流注全身的富有营养和滋润作用的红色液体，是构成、维持人体生命活动的基本物质之一。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血来源于水谷精气，通过脾胃的生化，输注之于脉，化而为血，由心所主，藏于肝，统于脾，循行于脉中，到达全身各部。全身脏腑、五官九窍、四肢百骸无一不是在血的濡养之下发生正常的生理功能的。
《素问·五脏生成》云：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”《景岳全书·补血证》亦云：“故凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛，以至滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以调畅，凡形质所在，无非血之用也。”气与血，生命之所依，临床必须时时、处处、事事都要给予呵护，呵护的同时也包含着防与治，气血旺盛，身体健康！
（二）健脾肾
肾为先天之本，肾主藏精，为人体生长、发育、生殖之源，为生命活动之根。肾藏精、主水、纳气、生髓、主骨、通于脑。肾藏先、后天之精，先天之精来源于父母，是人体生育繁殖的基本物质，后天之精是饮食精微经脏腑所化生而输藏于肾。肾藏精而能促进人体生殖、生长发育的功能称为肾气。先天之精是化生脑髓的物质基础，后天之精是充养脑髓的精微物质。在先天之精的推动下，利用后天之精，脑髓才得以化生。肾为水火之脏，它的作用可概括为肾阴肾阳两方面。肾阳亦称“元阳”或“真阳”或“命火”，有生化、温煦各脏腑的作用。肾与脑的关系：肾精化生脑髓，从而保证脑神之用，只有肾气旺盛，肾精充足，才能生髓而上注于脑。唐宗海在《中西汇通医经精义》中指出：“人之才智，均出于脑髓……盖髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强，所以能作强，而才力过人也。”
脾为后天之本，《医宗必读》云：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。故曰后天之本在脾。”人出生后，所有的生命活动都有赖于后天脾胃摄入的营养物质。脾的运化水谷精微功能旺盛，则机体的消化吸收功能才能健全，才能为化生精、气、血、津液提供足够原料，才能使脏腑、经络、四肢百骸，以及筋肉、皮、毛等组织得到充分的营养。反之，若脾的运化水谷精微功能减退，则机体的消化吸收功能亦因此而失常，故说脾为气血生化之源。
治气血虚者，莫重于脾肾。水为天一之元，气之根在肾；土为万物之母，血之统在脾。气血旺盛，二脏健康，他脏纵有不足，气血足供挹注。所以，气血与脾肾，乃本中之本，也是健康长寿之本，临床必须抓住根本，首先给予呵护！
（三）祛痰瘀
痰和瘀既是脑病的病理产物，又是引致脑病的一个原因，可互为因果，造成恶性循环，加剧病情。古语有云“百病多因痰作祟”，百病虽未必尽都有痰，但在脑病的诸多疾病中，确与痰密切相关。《内经》有“饮”而无“痰”，但描述痰症、痰病的记载则多处提及。如《素问·评热病论》有“使人强上瞑视（头项强直，视物不清），唾出若涕”“咳出青黄涕，其状如脓”等。汉代张仲景首创痰饮病名（仲景立五饮之名：痰饮、悬饮、溢饮、支饮、伏饮），至杨仁斋《仁斋直指方》首先将痰、饮分为二门，严用和、张子和、朱丹溪等都有痰病专论。
痰的表象分狭义与广义两大类。狭义之痰主要指肺系疾病的分泌物，多数可随呼吸发出鸣响而闻及，或可随咳嗽而咯出，视之可见（肺系中亦包含有视而不见者）。广义之痰是人体肺系之外其他部位之痰的总称。其在胃者，多可随呕吐而出；在肠者，多可随大便而出；在浅表的肌肤经络筋骨者，因局部肿块、结节而触及，皆有形可见；在头颅、椎管及深在的经络、筋骨、脏腑等深在部位之痰，则不能只凭简单的望、闻、切所能见之，而只能借助证候的分析、病机的推导及有关辅助的理化检查（四诊的延伸）做出判断。痰的临床表现极为复杂，变幻百端，甚至离奇古怪。其之为病，有如“无端弄鬼，似祟非祟”，故有“怪病多痰”之说。《证治汇补·痰证》（王隐君）论痰的病证：“痰之为物，随气升降，无处不到。为喘为嗽，为呕为泻，为眩晕心嘈，为怔忡惊悸，为寒热肿痛，为痞满隔塞。或胸胁辘辘如雷鸣，或浑身习习如虫行。或身中结核，不红不肿；或颈项成块，似疬非疬。或塞于咽喉，状若梅核；或出于咯出，形若桃胶。或胸臆间如有二气交纽，或背心常作一点冰冷，或皮间赤肿如火，或心下寒痛如冰，或一肢肿硬麻木，或胁梢癖积成形，或骨节刺痛无常，或腰腿酸刺无形，或吐冷涎绿水墨汁，或梦烟火剑戟丛生，或大小便脓，或关格不通，或走马喉痹，或齿痛耳鸣。以至劳瘵癫痫，失音瘫痪，妇人经闭带下，小儿惊风搐搦，甚或无端见鬼，似祟非祟，悉属痰候。”综上所述，痰候可谓之包罗万象。王维治在《神经病学》之“血栓形成性脑梗死”中指出脑干首端网状受损者“常在黄昏时出现，以形象、生动、具体的视幻觉为主，如看到活动的人和动物，丰富多彩的画面和景色，复杂的曲线等”及“脑桥幻觉看到墙壁弯曲、扭曲或倒塌感，有时仿佛隔墙看见邻室的对象，甚至见人经墙进入邻室”，可属中医之痰瘀内扰神门或痰瘀痹阻脉络之候。
从痰的含义上说，痰乃津液不从正化的一种病理产物。清·李用粹《证治汇补·痰证》云：“荣卫不清，气血浊败，熏蒸津液，痰乃生焉。”因而可以认为现代医学之高脂血症，类似中医痰浊；动脉内膜深层的脂肪变性，胆固醇的沉积，所形成的粥样硬化斑块可视为痰浊之积聚产物。痰浊可以滞阻脉道或沉积血府而促发高血压、动脉硬化，两者并可造成恶性循环，而高血压、动脉硬化是脑血管病最重要的原因之一。
痰浊或因痰浊沉积血府所形成的硬化斑块的存在（为肝风内动打下病理基础），轻者可无明显症状，但埋伏着危险因素，可视之存在伏痰；轻则可现头痛、头胀、记忆下降、失眠、肢麻等症；重则可发为中风、痴呆，或使清窍闭塞，为闭为脱，阴阳离决，危及生命。在脑病临床中，脑血管病是最常见的疾病之一，而又是三大死因之一，可知痰致脑病之常见与重要性。
血瘀证：指血行不畅，甚至停滞凝聚，或离经之血积于体内，影响气血运行所产生的各种临床表现的概称。瘀与痰相似，同是临床多见而危害极大的病邪之一。
动脉粥样硬化（AS）是一个多因素参与、多基因异常调控的复杂病理过程。中医认为AS的病因病机为本虚标实，标实为痰和瘀。“瘀”的本质研究认为“瘀”实质包括AS斑块、血栓形成、高血凝及高脂血症的病理解剖及病理生化的有形变化。
血蓄证：离经之血积于体内，如脑出血血肿停留或大面积脑梗死之类，产生水肿压迫周围组织出现相关症状。《景岳全书》：“血有蓄而结者，宜破之逐之，以桃仁、红花、苏木、玄胡、三棱、莪术、五灵脂、大黄、芒硝之属。”
（四）护血脉
脉是血液运行的管道，又称“血府”，具有运行血液的作用。血液在脉中循环于全身，内至脏腑，外达肢节，为生命活动提供营养物质，发挥营养和滋润作用。脉道不畅通，势必影响血液对机体组织器官的营养与滋润作用。
《素问·脉要精微论》载：“夫脉者，血之府也，长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛，浑浑革至如涌泉。病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死。”脉的不同表象，反映人的脏腑、气血强弱和疾病轻重的不同。动脉粥样硬化斑块的钙化和溃疡、血栓形成及出血等复合性病变，引起血管弹性减弱、血管狭窄及血液流变学改变而发生瘀滞或缺血的状态，必然影响脉道的畅通与完整，为肝风内动构成了病理基础。
临床全方位防治中风病，往往强调从日常良好的生活习惯、良好的心态、健康饮食、适宜的体育活动及相关疾病如高血压、糖尿病等的防治开始，很大程度上就是在防治动脉硬化，就是在呵护血脉。从临床角度说，绝大多数中医脑病都与痰瘀关系密切，从祛痰瘀、护血脉为突破口，使脑脉畅顺，气血充足，髓海充盛，灵机得养，元神得守，致使诸多脑病获益。正如《灵枢·平人绝谷》云：“血脉和利，精神乃居。”
痰瘀的防治，实质也在于呵护血脉。脑病的防治，就在于把中风作为突破口。
脉道畅通与否或畅通的程度，仅从中医角度尚缺乏能够客观表述的确凿依据，只能通过四诊手段，把握四诊信息（特别是风、痰、瘀血的表象），综合推断。当今现代中医学，完全可以借助现代科技检测手段，作为四诊的延伸，辅助诊断包括动脉硬化、血管狭窄、斑块形成、血管畸形、动脉瘤、肿瘤压迫等有痰瘀之象的病症。
（五）合调肝
1.肝主疏泄：泛指肝脏具有疏通、条达、升发、畅泄全身气机的作用，包括促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等功能。从脑科来说，特别是人的精神活动与肝的疏泄功能密切相关。
2.主藏血：肝脏具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能。①贮藏血液：肝贮藏一定血液于肝内及冲脉之中，以供机体各部分生活活动所需。肝又称“血海”。②调节血量：肝根据生理需要调节人体各部分血量的分配。③防止出血：肝主凝血以防止出血。气有固摄血液之能，肝气充足，则能固摄肝血而不致出血；又因阴气主凝，肝阴充足，肝阳被涵，阴阳协调，则能发挥凝血功能而防止出血。
肝藏血功能失职，可引起各种出血，其病机大致有三：①肝气虚弱，收摄无力；②肝阴不足，肝阳偏亢，血不得凝而出血不止；③肝火亢盛，灼伤脉络，迫血妄行。
3.风气通于肝：《素问·阴阳应象大论》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋。”“神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝。”《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝……诸暴强直，皆属于风。”风为阳邪，轻扬、主动，善行、数变，通于肝，为百病之长。肝脏气血阴阳平衡失调，肝失所养引起的以眩晕欲仆、抽搐、震颤等具有动摇特点的一类证候，常称之为肝风内动证。如肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风等。
综合祛痰瘀，护血脉，调和肝之气血阴阳，扩宽脑病防治，畅达气机，风木不动，阴平阳秘，神机得用，元神得安。
（六）安脑神
脑为髓海，元神之府（元神寄居之所），以统全身。脑具有主持思维、发生感情、产生智慧、控制行为、支配感觉、统帅全身的作用。《备急千金要方》云：“头者，身之元首，人神之所注，气血精明，三百六十五络，皆上归于头。头者，诸阳之会也。”程文囿《医述》引《会心录》曰：“夫六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于头，为至清至高之处，故谓之元首，至尊而不可犯也。”《素问·脉要精微论》云：“头者精明之府。”《本草纲目·辛夷》指出：“脑为元神之府。”《灵枢·海论》：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”
脑病范围极为广泛，治疗方法多种多样，本文只是针对门诊常见脑病而提出的一种防治思考，即通过顾护气血、强健脾肾之本，防治痰瘀之患，结合疏肝理气，确保脑神得于安宁。脑病多是疑难杂症，临床往往难于见效。临床有时面对复杂病情，一时感到困惑，或者几经常规辨证治疗而未见疗效，或病者已经多方求治而未效。此时，可根据病者体质与证候，试从调理气血，或予补益先天之肾，或予补益后天之本脾胃等入手，增强人的自身抗病能力，取扶正以祛邪之功；或从痰从瘀论治，而取祛邪以扶正之功；或从疏肝理气、畅泄全身气机，舒畅情志，元神得用，以统全身等。
脑病临床的防与治，目的在于通过防治手段，务求髓海充盛，灵机得养，元神得守，神明得用，使脑能为发令之官，髓能为传令之使，以统全身。脑神安康，健康长寿！诚然，临床实际仍得把握四诊资料，综合分析，给予辨证施治。