第二章 护理风险的识别与防范

一、护理风险的分类

（一）护理风险识别

护理风险识别指对一切影响质量管理的原因与现象都应有主动估计及预见,即风险评估。评估的意义在于有效地防范风险的发生,并提出风险可能存在的各个环节（包括管理在内）,如工作制度贯彻不力、工作安排和工作程序设置不合理、护士因素、患者病情或心理复杂及其管理混乱、潜在差错事故隐患,以及其他一些特殊因素等。我们要非常重视风险的识别,如护理质量环节中存在的风险与潜在危机,分析其原因,及时识别护理风险。在临床中常见的风险有以下3种。

1.患者因素所致的风险

(1)患者疾病因素所致的风险:患者疾病发生发展的复杂性、多变性是产生护理风险的重要因素。在临床上经常看到,相同的疾病有不同的症状,不同的疾病却有相同的症状,疾病的发展转归也呈现出多样性和复杂性,这使护理行为产生一定的风险隐患。患者个体的不确定性也易产生护理风险,如高度过敏体质患者,应用药物时发生过敏反应的危险。

(2)患者就医行为所致的风险:护理是护患双方共同参与的一项活动,护理活动的正常进行有赖于患者的密切配合和支持。患者的就医动机和行为对疾病转归有着重要影响。如患者有冒险的行为、不健康的生活方式或采取不合作的态度,护理过程的风险将会上升。

2.护理行为所致的风险

(1)护理行为特殊性所致的风险:护士是国家法律承认具有护理行为能力的人,依法行使一定的权利和承担一定的义务。作为护士,在决定进行某项护理操作时,须根据专业经验及患者从中获益和潜在风险所占比例等因素进行评估,如果预期的收益较风险大,则建议患者接纳风险,实施相关治疗。

(2)护理行为局限性所致的风险:护士的护理行为经常受许多因素的影响和条件制约,往往具有一定的局限性。患者及其家属来到医院,都是希望治好病,解除痛苦,希望护士技术高超,药到病除等,但由于医疗水平的局限,一些疾病当前还无法治愈,造成患者及其家属的不理解,从而诱发风险。

(3)护理人员因素所致的风险:护理人员的素质或数量等从不同方面影响着护理风险。部分护理人员自身法律意识淡薄、人文科学和社会知识缺乏、专业技术水平低下,以及护理人员的配置失调等,都会给患者带来隐患。而各种新技术、新项目的大量引进,也加大了护理工作中的技术风险。

另外,有人采用问卷法进行了调查,发现对护理风险认知率低的表现有护理记录不完整、专科技术护理操作不当、法律意识淡薄、服务观念滞后、后勤保障、日常护理的自觉行为、护理投诉等。认知率低必定是风险发生的潜在危机。

3.系统因素所致的风险

在医院系统中,医疗设备运行及医疗服务实践实际上是一个动态过程,所有人员、设备、服务都存在风险:如管理者思想麻痹,管理不力,要求不严,对护理工作各个不安全环节缺乏预见性,未及时主动采取措施,或风险来临时采取的措施不力;如呼叫系统突发故障而延误患者抢救;如地面湿滑致患者跌倒等。

（二）风险分类

1.按风险性质

依据风险事件的性质,可将护理风险事件分为4个方面:①护理差错事故（如因执行医嘱给药不当发生的给药错误,因护士对患者信息查对不当引发的执行医嘱错误,因护理操作不当给患者造成额外伤害等）;②投诉事件（如因护士服务态度不好引发患者投诉,因病情观察不到位引发护患纠纷,或因护士操作技术欠缺引发患者方投诉等）;③意外事件（如患者输液反应、跌倒、自杀）;④劳动纪律问题（如护士脱岗）。

在临床科室的护理风险管理中,也有将风险作医疗事故、医疗意外、医疗纠纷、并发症等的分类。

2.临床风险高危因素

有人采用问卷调查就护理差错发生的环节、人群、意识、时段等方面的高危因素进行了详细调查,结果显示:①治疗抢救风险性大、交接班、医护耦合性环节是高危环节;②操作不规范,实习护士,知识老化护士,责任心不强、业务能力较差的护士是高危人群;③工作繁忙、交接班前后、中午和夜班、节假日时间是高危时段;④主观意识过强、安全意识淡薄、法治观念不强是高危意识。

这些因素易导致护理差错发生。

3.按专科疾病护理分类

调查分析发现:①急诊护理操作过程中存在吸痰、压力性损伤、刺激性药物输液等风险类别;②手术室护理工作中与规章制度落实问题相关的风险类别,如接送患者、交接班、标本留取、手术物品清点、消毒隔离等;③产房护理风险种类分为用错药、意外事件（因地面湿滑或应用镇静剂操作失误导致的产妇坠床、滑倒及新生儿碰伤）、分娩并发症（阴道壁血肿、产后大出血、羊水栓塞、会阴Ⅲ度裂伤、新生儿窒息、脐带脱垂、新生儿产伤,子宫破裂）、异物遗留阴道内、切口感染和新生儿抱错等。

二、护理风险评估

护理人员实施医疗服务行为之前,应充分评估医疗行为可能面临的各种风险。护理人员预测医疗行为风险是通过护士的评估、执行护士的观察、上级护理人员查房指导等环节来实现的。护理人员决定对患者实施护理行为之前,应当对患者实施特定护理操作所面临的各种风险和利弊有一个全面和科学的判断,这种判断的准确性是护理操作成功的基本保证。护理人员要想准确判断护理操作所存在的种种风险,是以护理人员的医疗技术水平、经验、责任心,以及护理人员对患者疾病状况和身体状况的准确把握为前提的。

评估护理操作所带来的风险,一般包括以下3个层次。

1.护理操作中的一般风险

护理操作中的一般风险是指所有护理操作都可能面临的风险,是护理工作中存在的普遍问题,因而是所有护理操作都必须要重视和严格防范的问题。

2.具体护理操作的风险

就某一具体护理操作而言,由于具体的护理操作需要达到特定的护理目的,常涉及患者身体特定部位或者有特定的技术风险。每一个具体的护理操作,既有其技术要领,也有其经常出现的薄弱环节。分析、评估清楚这些风险,让护理人员牢记并在实际工作中谨慎注意,可以有效避免护理风险发生。

3.针对具体患者的特殊风险

针对具体患者的特殊风险主要是患者的个人身体状况、其他疾病、既往损伤和治疗对患者的影响,因人而异,需要具体情况具体分析。针对具体患者的特殊风险的预测,主要取决于护理人员对患者健康状况的掌握程度。

三、护理风险的防范

1.风险教育

风险教育是提高防范护理风险的基础。要使护理人员充分认识到护理风险存在于护理工作的各个环节,护士在工作中都难以避免其风险。为了尽量减少风险,需要对风险实行主动管理。作为护理人员应当掌握风险管理的四要素:①同情(compassion),对患者要表现出同情心;②交流(communication),与患者及其家属交流,同时也要与医疗伙伴交流;③能力(competence),要具备应有的专业技能;④表格化(tabulation),及时书写,规范记录,并保证记录清楚、连续、完整。

2.提高护理技术水平和职业道德素养

护理人员须进行质量意识、护理缺陷安全教育,树立爱岗敬业精神,对工作具有强烈的事业心和责任感。必须做到以下几点。

①认真执行各项规章制度和护理操作规程,不断更新专业知识,熟练掌握新仪器的使用,努力提高专业技术水平。②进行各项护理操作均需履行告知程序,护理人员有义务向患者说明操作目的及相关事项,充分尊重患者的知情同意权,在取得患者及其家属理解同意下执行。③工作时间严格遵守劳动纪律,坚守岗位,不随意脱岗。④维护全局,注重医护配合,学会有效的沟通技巧,加强护患沟通。⑤按护理级别要求巡视患者,认真观察患者病情变化,按要求规范书写护理记录。⑥进行各项技术操作时,要严格遵守操作规程,执行“三查八对”制度。⑦进行无菌技术操作时,严格执行无菌技术操作规程。⑧注意药品配伍禁忌,密切观察药物不良反应。⑨病房各类药品放置有序,加强安全管理,确保患者用药安全。如高警讯药品单独放置并有醒目标识;一品多规、听似、看似的药物应分开放置,并有相应标识。⑩护理用具、抢救仪器要定人定期检查,保证处于备用状态;护理人员要熟悉放置位置,熟练掌握各种仪器的使用方法。⑪按规定认真交接班,危重患者、新患者、年老体弱患者、手术患者、特殊检查患者及突然发生病情变化患者等要床头交接班。⑫按有关规定使用一次性医疗物品,并定期检查,防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。⑬按规定处理医用垃圾,防止再次污染及交叉感染,给患者带来伤害。⑭住院期间要保证患者安全,防止各种意外发生。⑮如出现护理差错或护理投诉,按规定及时上报科室领导及护理部,不得隐瞒,并保存好病历。

护理风险防范是一项长期的、持续性的工作,需要不断强化护理人员防范风险的意识,提高应对能力,健全护理风险管理机制,有效地推进科学化、系统化、制度化的护理质量管理工作,真正为患者提供更加安全、有序、优质的护理服务。

（何雁飞、傅晓军、陈丽君）