1.令人窒息的压力——焦虑症

来访者：高先生，男，39岁，诊断为焦虑症。

表现为：因不能静坐、过度紧张、胸口强烈压迫感导致呼吸困难，需入院治疗。

在进行了四至六次的音乐治疗后，高先生与治疗师建立起充满信任的治疗关系。在前几次治疗中，高先生每次都是身着正装、西装革履准时来到治疗室，坐在距离治疗师非常近的椅子上，上半身完全挺直甚至有些绷直的感觉，在演唱和演奏时完全依从和跟随治疗师的建议和引导，治疗初期以治疗关系的建立为主，治疗师多给予支持、认可，以促进治疗关系的发展。高先生在语言表达时语速快且常常表达对治疗师的赞美，如“你是我见过的最好的治疗师”“你很敬业”等。

在前六次治疗中高先生对治疗设置、治疗师的建议等完全呈现出“好学生”的样子。由此可以猜想高先生不但对治疗师依从，他对权威、长辈、领导甚至身边其他的人都会用高依从性的“好孩子”“好学生”“好员工”……等同样的方式去应对。从积极的角度看，他用高依从性的方式和外界建立关系，以期达到外部世界对自己的接纳和认可，达到其内在对自己行为的认可。反之如果高先生习惯用“好学生”“好孩子”“好员工”的条件要求自己，其背后是对自己不是“好学生”“好孩子”“好员工”的担心和焦虑，这势必会让他在人际关系中处于紧张焦虑的状态。

在人际关系中，为什么高先生会有高依从性的应对模式？这种模式来自于哪里？这种模式带来的好处和困难是什么？人际关系里持久的高依从性与他罹患焦虑症的关系是什么？

前六次治疗中，他绷直的坐姿、快速的语速等是他呈现和释放紧张焦虑的方式。由此可见，高先生很难通过口语表达自己的情绪感受，其紧张焦虑的情绪只能通过身体语言来表达。他的情绪感受与导致他前来就诊不能静坐、呼吸困难的症状的关联是什么？

在这几次治疗中，他每次穿着正装来到治疗室，一方面看到他对治疗的重视，另一方面也看到他内在的焦虑和脆弱，他通过身着西装革履呈现自己的力量，可见他的内在力量反而是比较弱的。他坐在治疗师非常近的位置，距离治疗师只有十厘米左右，由此看出他对治疗师的信任，也反应他对治疗师的粘连，可见他不确定人际的界限是什么，那这会导致他在人际中过度卷入，没有自我。他对治疗师的赞美，看出他对治疗师的过度认可，甚至还带有一丝讨好的意味。他对治疗师存在过度认可，治疗师有其局限性无法在治疗中时时完美，那么他势必会从与治疗师的互动中感受到失望，进而引发愤怒等情绪。人际中的讨好意味着他在人际中处于下位，那他自己的情感、想法势必被压抑、被忽略、被否定。那他体验到的种种情感如何表达、转移、转化？这些情绪是否得到了足够的释放和缓解？还是更多的时候他选择了压抑？压抑起来的是什么？压抑带来了什么？

第七次治疗

当治疗师按照惯例提前五分钟来到治疗室门口时，高先生已经在门口等待，他主动对治疗师说：“我在等你。”进入治疗室后，高先生再次坐在距离治疗师最近的座位上。

本次治疗中，高先生看到治疗师来到治疗室时主动对治疗师说“我在等你”，在这个时刻，治疗师感受到高先生与治疗师互动时的放松。通过他的用词“我在等你”，感受到他对自己行为的认可和肯定，他的内在力量在增强。

紧接着，高先生指着治疗师身旁的一件乐器说：“它的名字是什么？”

治疗师给予支持性的回应：“它叫铝板琴。”

高先生：“其实我知道它叫铝板琴，只是不敢说。”

治疗师：“不敢说，是怕自己说错吗？”

高先生：“不是，我不是怕说错，我怕说错了后你会生气。”

治疗师：“因为你说错了就生气？你生活中遇到过这样的情景吗？这会让你想起什么人吗？”

高先生：“生活中都是这样的，如果我工作做错了，领导会生气；如果我在家庭中没带好孩子，爱人会生气；从小到大只要我做错了，妈妈会生气。”

治疗师：“那你在承受身边很多人的生气，你的忍耐力和稳定性真好。当身边的人生气时你会怎么应对？”

高先生：“是的，我做什么事情都事无巨细，所以我得了焦虑症。”

治疗师：“怕身边的人生气，为了不让他们生气，你付出了很多努力吧？如果一直在照顾身边人的感受，其实过得不轻松。”

高先生：“是的，我觉得很累，很紧张！”

治疗师：“如果我是你，也会觉得累和紧张。”

高先生：“谢谢你。我一直认为自己做得不好，不应该累和紧张，你这样说，我觉得被理解了。”

治疗师：“你愿意说说，在你身边的人中，你最不想让谁生气或者最担心谁生气？”

高先生：“妈妈！我从小最怕妈妈生气！我越不想让妈妈生气，我就越小心，越小心就越紧张，就越是什么都做不好，妈妈就更生气。妈妈生气了就不理我，对我冷暴力，我很害怕妈妈不理我。我觉得自己什么都做不好，我的胸口就像压了块石头喘不过气来。”

治疗师：“那你很难过吧？”

高先生：“是的。其实这种喘不过气来的感觉，从我小时候感觉紧张的时候就有，就是不像现在这么强烈。”

治疗师：“那你这么多年承受这种感觉，你的稳定性和承受力很厉害。”

高先生：“真的吗？我对住院很有羞耻感，我觉得是我太脆弱了。”

治疗师：“我们的身心是一体的，你知道胸口喘不过气的感觉与你紧张情绪有关系。身体的不舒服是在帮助我们表达内心的感受，也是提醒我们要用新的方式对待自己，这与脆弱与否没有关系。”

高先生：“你这么说，我觉得舒服多了。”

治疗师：“当你给自己贴上‘脆弱’的标签，是不是也会给你的生活带来影响？”

高先生：“是的。当我觉得自己脆弱，我就想表现得勇敢。”

治疗师：“那会不会让你变得更紧张？”

高先生：“是的。我总想表现得很勇敢、很好，就更焦虑了，很累。”

治疗师：“你愿意挑选个乐器，把自己的感受表达出来吗？也许能让你的情绪和身体都感觉平静、舒服一些。”

随即高先生挑选了一会儿乐器，最后他把高音鼓拿到自己的椅子边。（从第一次治疗到第七次治疗的整个过程中，高先生第一次挑选了在所有乐器中最大的乐器——高音鼓。）接着他开始用力敲击，敲击几下后，高先生抬起头确定治疗师的反应，在确定治疗师坐在他身旁始终支持性的陪伴后，高先生开始更投入地用力敲击鼓面……

过了一会儿，敲击停止后，高先生说：“这是我第一次敲鼓，我觉得很舒服，胸口堵住的石头有些松动的感觉。”

治疗师：“这真是美好的时刻。通过鼓声我感受到你的力量。你敲击得很用力，感觉你有很强烈的情绪在表达，你认为这种情绪是什么？”

高先生：“愤怒！”

治疗师：“这是你内在的愤怒吗？”

高先生：“是的，我一直都怕别人生气，特别是从小最怕妈妈生气，我怕妈妈对我冷暴力。所以我一直努力小心翼翼地做到妈妈想让我做的事情，我完全听妈妈的话。妈妈如果生气了，我就觉得自己错了。刚刚我突然发现其实我很生气妈妈对待我的方式，我很愤怒。我从来都不知道我心里有很多的愤怒。”

治疗师：“你很敏锐地觉察到妈妈对自己的期待、自己的感受及自己对妈妈的期待，这很有价值。挑选分别代表妈妈和你的乐器，呈现你和妈妈的互动，让我们更清晰地看到，好吗？”

高先生挑选了高音鼓和手铃分别代表妈妈和自己：“妈妈就像这个高音鼓，外表很大，声音很大；我在妈妈面前像手铃，外表很小，声音很小。妈妈的声音盖过了我的声音，我完全服从妈妈。表面上我很服从，所以我事无巨细，很紧张；内心里我很愤怒，我希望妈妈能对我好一些。就像刚才我挑选了高音鼓表达我的愤怒，其实我是鼓，我不是手铃，我有自己的想法和感受。”

治疗师：“是的，刚才你在演奏高音鼓时，你已经在用新的方式来表达自己的感受和想法，我听到了你有力的声音。就像你说的，和妈妈互动中你一直在服从妈妈的意见，而你自己的感受和想法是被压抑的。你看到了自己在行为上担心妈妈生气，对妈妈服从，希望妈妈对自己满意，势必使自己长期处于应激和紧张状态；如果自己没达到妈妈的期待，你会立刻向内攻击自己‘我错了’；在内心中，你为妈妈对待自己的方式感到愤怒，你忽略自己的愤怒，你更关注外部的人是否生气，你的身体替你表达你的感受——胸部像有块石头压住。这些部分使你处于矛盾和冲突中。而你和妈妈的相处方式，会不断重现在你的工作和生活中。比如：你担心领导生气、担心爱人生气、也担心治疗师生气，这会让你的生活不容易。那你从小使用的这种方式有什么意义吗？”

高先生思考后回应：“我的妈妈要么是冷暴力，要么是批评我，我这么做可以防止被妈妈冷暴力和批评，这样做可以保护小时候的我。”

治疗师：“我们所有的回应方式都是有价值的，是保护自己的方式。现在你出现了身体不适，在家庭关系中，妈妈、爱人和你都陷入了困境，这个状态不是你想要的，也不是你的家人想要的。你的身体不适也许是在提醒自己，你现在已经有能力或者你必须要去寻找一种新的方式和身边的人相处了，对吗？”

高先生：“是的，本来我内心一直批评自己为什么要不断忍耐，现在我理解了这是我常用的保护自己的方式。我对自己有些心疼。”

治疗师陪伴高先生默默待一会，允许高先生和内在的悲伤待一会。这个静默的空间让高先生感受到安全、接纳，重获稳定和力量。过了一会儿，高先生抬起头看向治疗师。

治疗师：“现在感觉平静一些吗？”

高先生：“是的，从开始对自己和身边的人的愤怒，变成对自己的理解和心疼，觉得自己很不容易，现在平静了。我其实很担心如果不忍耐会伤害到家人，可是一直忍耐，现在我的身体生病了，反而让我和家人一起陷入困境。”

治疗师：“你的忍耐力和承受力很了不起。那我们尝试寻找一种新的方式和妈妈相处，让你和家人的生活更容易一些，好吗？我和你分别用高音鼓来演奏，我手里的高音鼓代表妈妈，你手里的高音鼓代表自己，根据你的需要用高音鼓发出自己的声音，我们去找到跟妈妈相处时更恰当的方式，好吗？请你能告诉我，我该怎么演奏高音鼓才能跟妈妈给你的感觉更匹配？”

高先生：“好的，因为我的妈妈在我小时候要么是冷暴力，要么是批评我，你就用高音鼓一会儿使劲敲击，一会儿停下来，一会儿再使劲敲击，一会儿再停下来，不停重复。”

高先生和治疗师开始演奏，治疗师发出代表高先生妈妈的声音，而高先生开始演奏时动作很小，声音很轻，后来慢慢动作幅度变大，声音有力，节奏稳定，不管治疗师手里的演奏是怎样的，高先生的演奏越来越稳定、有力。

演奏结束后，高先生说：“在刚才的演奏中，我找到了自己的力量。不管妈妈是什么样的，我都在表达自己，当我用自己需要的方式去表达，妈妈的变化对我的影响越来越小了，我也越来越放松，胸口也舒服了，我好像知道怎么跟妈妈相处了——不是一直压抑自己，不是一直去服从妈妈，也不是自己内心里偷偷地愤怒，可能我的焦虑症就是这样来的。原来我可以发出自己的声音，我发出的声音不是因为怕别人生气，而是为了表达我自己的想法和感受。”

治疗师：“是的，你找到了自己的声音，也找到了和妈妈相处的方式。那你认为怎么在现实中应用？”

高先生：“结婚后，我的妈妈一直跟我的小家庭同住，在养育我的孩子时，我总听妈妈的，因为怕妈妈生气。可是这种方式没有让我的生活幸福，反而让我和我爱人的关系变得恶劣，让婆媳关系变得艰难，我也得了焦虑症住院。而我住院了，我的整个家庭都陷入了困境。在工作中、在家庭中，我不会再一味地压抑自己，而是表达自己的感受和想法。以后，我会坚定地跟她说：‘妈妈，我要按照我和我爱人的方式来养育我们的孩子。’”

第七次治疗结束后，高先生在接下来的治疗中反馈他已经在现实生活中有了新的行为。在之后的治疗中根据他在付诸现实行动中遇到的困难，不断通过音乐治疗去呈现、觉察、发展和强化新的行为。他不再只是压抑，不再只是向内攻击自己，当有了新的行为，胸口的压迫感慢慢消失。他的自我部分慢慢发展并不断得到强化，外在行为越来越稳定有力，直至康复出院。

案例总结：

以上案例说明了采用精神分析取向的音乐治疗是通过解决来访者潜意识里的冲突和矛盾，呈现并重构客体关系来进行工作的，音乐活动在精神分析音乐治疗中起到外化的作用。

在治疗初期（前四—六次治疗），以建立恰当的治疗关系为主。这个阶段治疗师只是了解来访者的行为方式和人格特质，不做更多的探索和诠释。在建立关系期，治疗师看着一切发生，搜集来访者的客体关系模式、防御方式等信息，从支持性或者认知层次进行引导，不做更深层次的探索和诠释，也就是“看到，不说破”。如：在前几次治疗中，高先生每次都准时来到治疗室，坐在距离治疗师非常近的椅子上，上半身完全挺直甚至有些绷直的感觉，在演唱和演奏时完全依从和跟随治疗师的建议和引导。治疗初期来访者的呈现，让治疗师感受到高先生在治疗中对治疗师的信任，同时观察到高先生对治疗师所代表的“权威”或“家长”的完全服从，感受到来访者努力想做个“好孩子”，感受到来访者的焦虑和压抑，但是感受不到来访者的自我。

在确保建立了恰当的治疗关系的基础上，治疗师根据自己的经验和直觉进入精神分析取向音乐治疗的第二步——呈现冲突。面对焦虑症的来访者，需要了解来访者的客体关系模式，通过现在、过去客体关系的呈现，探索来访者的防御方式（焦虑症来访者的防御方式一般有压抑、否认等方式），结合当下的呈现找到内在冲突，解决内在冲突，重构自我。

治疗师在治疗时不会硬拉着来访者向内在走，反而要慢慢等待来访者做好向准备，当他准备好后会发出信号，而治疗师要敏锐地接受到这些信号。如：在第七次治疗中，高先生早早在治疗室门口等待治疗师。治疗师感受到建立的治疗关系充满了动力，感受到高先生对治疗的期待，根据治疗师的经验和直觉尝试更深层次的干预。同时，在音乐治疗中，虽然音乐活动是重要的部分，但是治疗师不能拘泥于音乐这种形式，在治疗过程中发生的一切都是治疗的一部分，都是向内在探索的契机。如：当来访者进入治疗室主动询问治疗师某个乐器“它的名字是什么？”，这是一个契机。治疗师用支持性的态度给予反馈后，高先生感受到支持和被接纳，所以高先生愿意呈现更多，紧接着高先生开始更多地暴露自己。如高先生：“其实我知道它叫铝板琴，只是不敢说。”治疗师：“不敢说，是怕自己说错吗？”高先生：“不是，我怕说错了，你会生气。”在治疗关系建立良好，治疗师对高先生有了一定的观察和了解，并且当高先生愿意暴露更多信息时，治疗师引领高先生向内在探索：“因为你说错了就生气，这会让你想起什么人吗？”高先生在回应这个问题时，治疗师适时地对高先生进行共情，从情感上给予理解，但是治疗师不针对任何人、任何关系模式做任何评判性的评价。高先生在抱持的环境里分享童年时和妈妈的人际关系模式，如高先生：“妈妈！我从小最怕妈妈生气！我越不想让妈妈生气，我就越小心，越小心就越紧张，就越是什么都做不好，妈妈就更生气。妈妈生气了就不理我，对我冷暴力，我很害怕妈妈不理我。我觉得自己什么都做不好，我的胸口就像压了块石头喘不过气来。”当高先生进行以上表达时，治疗师看到高先生和妈妈的关系模式给他带来的是压抑和对自我的否定，而“胸口就像压了块石头”却是更真实地表达了他内在被压抑的感受。

当来访者处于强烈的情绪时，治疗很难稳定地进行，所以这个时候治疗师引导高先生看到身体感受和情感的关联，建议通过乐器表达胸口被石头压住的感受，同时高先生尝试体验除了用压抑的方式之外，用新的方式来和情感相处——表达。遇到情感表达困难的来访者，音乐是把内在感受表达出来的很好用的外化方式。高先生第一次挑选了在所有乐器中最大的乐器——高音鼓来表达自己的情感。开始时他用力敲击，敲击几下后高先生抬起头确定治疗师的反应。在这个时刻高先生在试探，他不确定他是否真的能够去表达自己真实的感受，外在环境是否真的允许自己去表达。高先生在确定治疗师坐在他身旁始终支持性的陪伴后，他开始更投入地用力敲击鼓面。这个时刻，高先生呈现其从未觉察到的真实的内在感受——对妈妈的愤怒和自己内在的悲伤。治疗师需要引领高先生看到任何行为方式都有其价值和意义，这个视角促进高先生的自我接纳“对自己理解和心疼”，自我接纳带来内在整合，使高先生拥有了内在力量。同时高先生看到他不再一直忍耐，而去寻找新的回应方式，并不是对妈妈、对家人的背叛，反而是让自己和家庭重新回归正常生活的必经之路。这个视角会带给高先生合理化自己的变化，拥有更多的激励去开启他新的应对方式。

我们看到高先生在这个阶段通过表达觉察其内在冲突：对妈妈的依恋和顺从，对自我的否定，对妈妈的愤怒，这些内在冲突导致高先生的焦虑。而高先生对自我的理解和接纳带来内在力量，使治疗可以进入更深一层的第三步——外化或客体化。治疗师建议高先生挑选分别代表妈妈和自己的乐器，外化其和妈妈的互动模式。外化促进来访者更客观、清晰地去看到和觉察。通过治疗师口语诠释和引导促使高先生去领悟。

接下来治疗进入第四步——置换和转化。用新的行为替换过去的行为，用新的模式替换过去的模式。用相匹配的乐器象征高先生和妈妈的人际模式，发展新的互动方式。高先生选择同时用高音鼓来代表他和妈妈，他从开始象征自己的手铃置换为高音鼓，发展出新的自我意象；他敲击高音鼓的节奏和音量越来越稳定有力，唤醒了自我稳定性和力量。高先生的行为得到了转化，有了新的行为，意味着他有了新的客体关系模式。

由于案例中高先生的自省和领悟的能力比较高，所以第七次治疗在恰当的治疗关系上流畅地完成了呈现冲突、外化或客体化、置换和转化的精神分析取向音乐治疗的全过程。面对不同的来访者，治疗师灵活地调整治疗节奏。治疗师不是硬拉着来访者向内在探索，而是慢慢地稳定地跟随来访者的速度和节奏。在高先生接下来的治疗中，治疗师不断强化高先生新的客体关系模式，强化高先生的自我稳定性和力量。在自我的稳定性和力量部分得到强化后，治疗师引导高先生向自我的灵活性发展——当处于不同的客体关系中，除了表达自我，还要根据不同客体、不同环境灵活地处理。

高先生由于焦虑症入院治疗，通过精神分析取向的音乐治疗来探索其内在冲突，解决内在冲突，重构自我。经过十三次治疗后，高先生入院时主诉“不能静坐，过度紧张、胸口强烈压迫感导致呼吸困难”的症状消失，他能更有力、更灵活地处理家庭关系，康复出院。

音乐治疗中，治疗师根据治疗关系、治疗环境、治疗对象（有无动力学头脑和觉察、领悟的能力）、治疗目标和治疗师自己的经验及直觉来决定使用的治疗取向。不论在治疗中使用哪种取向，笔者认为，每位音乐治疗师都有必要去学习和了解精神分析理论，用动力性的角度从更深层次去看到和理解来访者，促进治疗关系的发展、治疗的有效性，帮助来访者达到痊愈的目标。