特色四诊：
以望、闻、切补充问诊不足

儿科又称哑科，因为小婴儿不能言，幼儿虽能言却词汇少，不能准确表达自己的情况，所以小儿推拿医师要擅长运用望、闻、切诊法，以补充问诊的不足。张素芳教授在其60余年的工作中，积累了大量诊法上的经验，其中最具特色的是“望面部”和“望手部”技艺。

◎望诊

望诊是运用视觉，通过观察孩子全身和局部的情况，从而获得与疾病相关的资料，以察知脏腑寒、热、虚、实的一种诊断方法，主要包括望神色、望形态、审苗窍、望手部、辨斑疹、察二便等。

1　望神色：指望孩子的精神状态与面部气色。

正常情况下，孩子双目精彩有神，表情活泼，面色红润有光泽，呼吸均匀，反应灵敏。

孩子神色释放的信号

信号1：面呈白色，主寒证、虚证。

信号2：面呈红色，主热证，新生儿面色嫩红不属病态。

信号3：面呈黄色，多属脾虚或有湿浊，新生儿生理性黄疸不属病态。

信号4：面呈青色，主寒证、痛证、血瘀证、惊厥，一般来讲，若孩子面呈青色，病情往往较重，应多加观察，及时就医。

信号5：面呈黑色，主寒证、痛证、血瘀证、水饮证，若孩子肤色黑红润泽，体强无病为正常。

信号6：面色黑、晦暗，为肾气衰竭，无论新病久病，均属病重。

2　望形态：指观察孩子形体的强弱、胖瘦和动静姿态，以推测疾病的变化。

孩子形态释放的信号

信号1：发育正常、筋骨强健、肌肤丰润、毛发黑泽、姿态活泼，说明先天体质良好、营养良好，属健康表现。

信号2：生长迟缓、筋骨软弱、皮肤干枯、毛发枯黄、囟门逾期未闭、姿态呆滞，说明先天体质不佳、营养不良，属于病态。

信号3：喜俯卧，多为乳食内积。

信号4：喜蜷卧，多为腹痛。

信号5：颈项强直，使身体仰曲如弓状，四肢肌肉收缩抽搐，多为惊风。

3　审苗窍：指观察口、舌、目、鼻、耳以及前后二阴。苗窍与脏腑关系十分密切，脏腑有病，在苗窍上能有所反映，故审察苗窍可以测知脏腑病情。

（1）望口：脾开窍于口，其华在唇，故孩子口唇颜色的变化可反映脾胃疾患。

孩子口、唇、咽部释放的信号

信号1：口唇淡白多为气血亏虚。

信号2：口唇干燥为伤津。

信号3：唇色青紫多为血瘀或寒证。

信号4：咽喉为肺胃之门户。咽红、乳蛾（以咽喉两侧腭扁桃体红肿疼痛，形似乳头，状如蚕蛾为主要症状的喉病）为外感风热或肺胃之火上炎。

（2）望舌：主要从舌体和舌苔两个方面进行观察。正常情况下，孩子舌体柔软，淡红润泽，伸缩自如，舌面有干湿适中的薄苔。孩子舌质通常较成人红嫩。

正常的舌象

孩子舌部释放的信号

信号1：舌体胖嫩，舌边齿痕显著，多为脾肾阳虚或水饮痰湿内停。

信号2：舌质淡白，为气血亏虚；舌质红、少苔，为阴虚火旺。

信号3：舌苔剥落如地图，多因胃阴不足。

（3）望目：《灵枢。大惑论》曰“五脏六腑之精气，皆上注目而为之精”。故望目可探察五脏六腑的病变。健康的孩子黑睛圆大，神采奕奕，若双目无神则为病态。

孩子眼睛释放的信号

信号1：目赤而痒多为肝经风热。

信号2：睡时露睛为脾虚。

信号3：眼睑浮肿多为水湿上泛。

（4）望鼻：主要从鼻内分泌物和鼻翼状态进行观察。

孩子鼻子释放的信号

信号1：鼻塞、流清涕为风寒感冒。

信号2：鼻流黄浊涕为风热感冒。

信号3：鼻翼煽动伴气急喘促为肺气闭塞。

（5）望耳：耳朵不仅是听觉器官，能够让人准确听见外界声音，而且也能帮助判断身体是否健康。

孩子耳朵释放的信号

信号1：孩子耳壳丰厚、颜色红润说明先天肾气充沛；耳壳薄软，耳舟不清，则为先天肾未充。

信号2：耳内疼痛流脓，为肝胆火盛之证。

信号3：以耳垂为中心的腮部弥漫肿痛，是腮腺炎的表现。

（6）望二阴：由于男女前阴生理特点不同，故前阴症状有别。

4　望手部

指纹为食指虎口内侧所显露的一条脉络。指纹分三关：从虎口向指端，第1节为风关，第2节为气关，第3节为命关。验指纹一般适用于3岁以下的孩子。临床上根据指纹颜色的淡滞，可以识别疾病的寒热虚实。

孩子指纹释放的信号

信号1：纹色鲜红浮露，为外感风寒。

信号2：纹色紫红，为邪热郁滞。

信号3：纹色青紫，为瘀热内结。

信号4：指纹推之复盈缓慢，说明实邪内滞。

信号5：纹现风关，提示病邪初入，病情轻浅。

信号6：纹达气关，提示病邪入里，病情较重。

信号7：纹进命关，提示病邪深入，病情危重。

信号8：纹至指尖，即透关射甲，则说明病重危殆。

5　辨斑疹

斑疹多见于儿科外感时行疾病及杂病，如麻疹、风疹、幼儿急疹、紫癜等。斑色红，点大成片，平摊于皮肤，摸不碍手、压之不褪色者称之为“斑”；形小如粟，高于皮肤者为“疹”。

不同斑疹释放的信号

信号1：斑色鲜红，触之不碍手、压之不褪色多为热入营血。

信号2：斑色紫暗，面色苍白、脉细肢冷为气不摄血。

信号3：斑色暗红，先稀后密，先头胸后四肢，形如粟米，抚之触手，可见于麻疹。

信号4：疹色淡红，疹小稀疏，稍稍隆起，发出和隐没均较快，且无规律，可见于风疹。

信号5：疹色玫瑰红，疹细稠密，热退疹出，可见于幼儿急疹。

6　察二便

新生儿出生后3~4日内排出胎粪，呈黏稠糊状，褐色，无臭气，每天2~3次。单纯母乳喂养的婴儿大便呈卵黄色，质稠，不成形，稍有酸臭气，每天3次左右。奶粉喂养为主的婴儿大便呈淡黄色，质较干硬，有臭气，每天1次或2次。当孩子饮食过渡到与成人相近时，大便也与成人的相似。

孩子二便释放的信号

信号1：若大便燥结，多为内有实热或阴虚内热。

信号2：大便稀溏，夹有白色凝块，为内伤乳食。

信号3：大便稀薄，色黄秽臭，为湿热内滞。

信号4：若下利清谷（大便清稀，夹杂有未消化的食物），洞泄不止（大泻不止），则为脾肾阳虚。

信号5：若婴幼儿大便呈果酱色，阵发性哭吵，多为肠套叠。

信号6：小便量多清澈，为寒。

信号7：小便量少色黄，为热；尿色深黄，为湿热内蕴。

◎闻诊

闻诊包括听声音和嗅气味。

闻味道知健康

● 口气臭秽，多为肺胃积热，伤食积滞。

● 大便酸腐，多因伤食。

● 臭味不显，完谷不化，多为脾肾阳虚。

● 小便气味骚臭，多属湿热下注。

● 呕吐物酸腐，多因食滞化热。

听声音辨疾病

● 孩子啼哭洪亮为实证，哭声细弱而微为虚证。

● 哭声清亮为正常或者病情轻浅，哭声尖锐或细微无力为病情危重。

● 正常情况下，孩子呼吸应是均匀调和，若呼吸气粗有力，多为外感实证。

● 若呼吸急促，喉间哮鸣者，为痰壅气道。

● 呼吸急迫甚则煽鼻，为肺气郁闭。

● 咳嗽是肺系疾病的主症之一，从咳嗽声和痰鸣声可以分辨其表里寒热。

● 咳声清扬，鼻流清涕，鼻塞声重，多为外感风寒。

● 咳声重浊，痰黄，多为外感风热。

● 干咳无痰，或痰少黏稠，多因燥邪犯肺或肺阴受损。

◎问诊

儿科问诊通常是医生询问家长，年龄较大的孩子也可作为问诊对象。了解孩子的相关情况有助于病情的分析，为明确诊断提供必要的依据。一般医生会问以下七类问题，家长带孩子就医问诊时可以提前准备好。

1　问一般情况：其中尤以询问年龄为重要，儿科许多疾病与年龄有密切关系。

● 新生儿和婴儿容易患夜啼、鹅口疮等。

● 婴幼儿容易患泄泻。

● 6个月以后的小儿容易患麻疹。

● 1岁左右的婴幼儿容易患幼儿急疹等。

2　问寒热：主要询问清寒热的发作时间及持续时间。

● 孩子恶寒发热、无汗，多为外感风寒。

● 发热、有汗，多为外感风热。

● 寒热往来，多为邪犯少阳。

● 大热、大汗、口渴难忍为阳明热盛。

● 午后或傍晚低热，伴有盗汗，为阴虚之证。

● 夜暮发热，腹壁或手足心热，且胸满不食，多为乳食内伤。

3　问汗出：主要询问出汗的多少、部位、时间等。孩子入睡时，头额汗出，若汗出不多，又无其他不适，不属病态。

● 若白天汗出较多，活动后尤甚，不发热，为气虚不固的“自汗”。

● 入睡则汗出淋漓，醒后汗止，为阴虚或气阴两虚的“盗汗”。

● 头部汗出者多表虚、里热或阳热上蒸。

● 上半身汗出者较全身汗出病证为轻，而全身汗出者病证属重。

4　问二便：包括孩子大小便的次数、形状、颜色及排便时的感觉，部分可从望诊中获悉，有的需要从问诊中了解。

● 若大便溏薄不化，或先干后溏，次数较多，或食后欲便，多为脾失健运。

● 若泄泻日久，形瘦脱肛，多为中气下陷。

● 若便时哭闹不休，多为腹痛。

● 若小便刺痛，滴而不尽，多为湿热下注。

5　问饮食：一般询问孩子的饮食偏好和三餐情况。

● 不思饮食，或饮食不多，兼见神疲面白，为脾胃虚弱。

● 若腹胀纳食不下，或兼见呕恶，为乳食积滞。

● 热病时，口渴欲饮为津伤。

● 渴而不欲饮，多为中焦湿阻。

6　问睡眠：包括睡眠时长、入睡时间、入睡后状态等。

● 睡眠不稳，辗转反侧，喜俯卧者，多为气血失和、胃弱疳积。

● 睡中惊惕，梦中呓语，多为肝旺扰神或胃中不和。

● 睡中露睛，多为脾虚。

● 睡中磨牙，多为胃气失和、肝火内盛。

7　问个人史：包括胎产、喂养、生长发育、预防接种史等。

◎切诊

切诊是诊断儿科疾病的重要手段，包括脉诊和触诊两个方面。

1　脉诊

脉诊是通过按触人体不同部位的脉搏，以体察脉象变化的切诊方法。孩子的脉象与成人的相比，较软而跳动稍快，年龄越小，脉搏越快，且容易因恐惧、活动、啼哭等影响脉象。《小儿药证直诀》提出：“脉乱不治，气不和弦急，伤食沉缓，虚惊促急，风浮，冷沉细。”浮为病在表，沉为病在里；数为热，迟为寒；有力为实，无力为虚。

2　触诊

触诊是通过手直接触摸孩子某些部位，以了解局部变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重的一种诊病方法，包括触摸头囟、胸腹、四肢、皮肤等。