第8章　急诊科死亡患者的处置

第1节　急诊科死亡患者的特点

死亡是相对于生命体存活的生命现象，是生命的必然规律。法医学上，死亡是指人体代谢终止，生命活动终结。在一百年前或战争年代，死亡的主要形式是由传染病或意外事件引起迅速死亡。在现今和平年代，人类死亡多由慢性病和器官衰竭逐渐发展而致，猝死（由于创伤、心搏骤停或其他突发事件）仅占很少部分。2008年我国各死亡原因中，癌症、心脑血管疾病、呼吸系统疾病等占据了绝大部分，损伤和中毒等突发情况仅占5%~8%。

1．生命的终末期　生命的终末期如图8-1所示，有4种常见的死亡轨迹，其中猝死仅占15%，其他3种类型更为常见。相对于猝死导致的生命快速终止，后3者一个共同的特点是存在一段较长的生命终末期，该时期内患者器官功能状态逐步下降，时间或长或短，有的可能还有波动。癌症患者死亡前功能状态多会显著下降，提示进入了终末期，该时间一般6个月以内，临床医师多可提前预测到死亡。某些慢性疾病如心力衰竭、肾衰竭、慢性阻塞性肺病等，病程特点是缓慢进展伴继续加重，死亡多来自间歇性恶化期，该类患者死亡长期预测比较困难。另有部分慢性疾病患者病程中无明显的急性恶化期，生活能力持续处于低位并进行性衰退，整个病程可长达数年，此类患者多伴有痴呆、瘫痪，一般长期卧床。

二、最终死亡过程

除了少数特殊情况（如猝死），患者度过各自或长或短的生命终末期后，将进入死亡过程。死因千差万别，死亡过程也各有不同，不过其基本规律类似，典型的死亡过程分为3个阶段，即濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。

1．濒死期　人在临死前挣扎的最后阶段。最初患者多有痛苦貌、鼾声、血压升高等现象。随后出现呼吸困难，心搏减弱，体温、血压下降，意识模糊，各种反射减弱，直至消失。进而发展到昏迷、抽搐等。需要指出的是，该阶段的长短和表现因人而异，与死因、年龄、健康状况等密切相关。

2．临床死亡期　处于濒死状态的人，救治不及或无效，就会发展到该阶段，表现为心搏、呼吸停止，各种反射完全消失。一般情况下，临床医师根据这三大体征来诊断死亡，故称为临床死亡期。处于临床死亡的人，从外表上看，机体的生命活动已经停止，但是机体组织内微弱的代谢活动仍在进行。在心搏和呼吸停止4~5分钟或稍长时间内，给予积极的抢救治疗，患者仍有存活的机会。

3．生物学死亡期　指整个机体的重要生理功能停止而陷入不能恢复的状态，表现为躯体逐渐变冷，发生尸僵，形成尸斑。发展到该阶段的患者借助现代医学技术已不能再复活，任何抢救措施均无意义。

三、急诊患者死亡特点

一个人从进入生命终末期，直至最终死亡，是动态变化的过程。该过程各阶段的患者都可能会被送至急诊科，急诊医师会接诊到慢性病、终末期，甚至已经心跳呼吸停止的患者，不但要争分夺秒抢救生命，还要进行临终关怀性的姑息治疗，并面对各种特殊情况，如无家属陪同签字、患者身份不明、家属对突然失去亲人难以接受等。因此，与医院其他科室相比，急诊科对生命垂危或死亡患者的处理，有其明显不同的复杂性和特殊性，具体有以下几个方面：

1．死亡的发生不可预知　除了慢性疾病突然加重，导致迅速死亡，还有源于意外事件的猝死，这些情况让家属措手不及。由于缺乏突然失去亲人的心理准备，家属可能对急诊抢救效果抱有过高的期待，易引发纠纷。

2．急诊医师对患者及其家人不了解　一名生命垂危患者突然摆在面前，急诊医师不但对患者本人的既往病史、生活习惯、主要致病因素等不熟悉，关于患者家属对抢救的态度也不了解。这就需要在短时间内和患者及家属建立信任，并获取尽可能多的有用信息，这对医师的沟通能力提出了更高的要求。

3．抢救方案须根据有限的信息迅速作出　可能患者既往的病历资料并未随其一同带来，有时甚至了解病情的家属都不在场，患者本人也许因病情危重无法交流，或无法进行离开急诊室的影像学检查。在最悲观的情况下，急诊医师仅能获取症状、查体方面的信息，可能还有能迅速出结果的实验室检查。

急诊医师面对缺乏了解的垂死患者，在未得到患者本人或家属要求放弃抢救的情况下，都要根据有限的信息进行积极抢救。随着抢救的继续，当认识到患者生还无望，治疗并无意义时，要及时和患者家属沟通，准确地把患者情况向其说明，引导家属对患者死亡的理解和尊重，放弃并结束无意义的继续治疗。