第一章　肺系病证

一、咳嗽痰湿蕴肺案

吴某，男，71岁，2019年3月25日初诊。己亥年二月十九，春分。

第一步：四诊审证——打开病锁之钥

主诉：反复咳嗽咳痰伴胸闷憋喘6年余。

望诊：老年男性，形体消瘦，喘息稍急促，呼吸用力，口唇无发绀，舌红，苔白腻。

闻诊：咳嗽间作，喉中有痰声，双肺可闻及散在湿啰音。

问诊：患者6年来反复咳嗽咳痰，痰多色白黏腻，咳声重浊，晨起或受风寒后尤甚，感冒后则发作，近1年出现喘促气短，活动后加重。患者3天前受凉后出现咳嗽咳痰，痰多色白黏腻，时有黄痰，胸闷憋喘，心烦，脘腹胀满不适，身重困倦，纳差，偶有便溏，夜寐欠安。

切诊：脉弦滑。

辅助检查：胸部CT示慢性气管炎并肺气肿，双肺感染。

审证：肺气虚耗→痰湿蕴肺→风寒犯肺→郁而化热。

第二步：审证求因——寻求病门之枢

①患者咳嗽咳痰6年余，近1年来出现喘促气短，活动后加重，患者3天前受凉后再次出现咳嗽咳痰等症状，痰多，色白黏腻，时有黄痰，并伴有憋喘，可知患者既往有肺系疾病，此次由外邪触发。②患者舌苔白腻，脉象弦滑，提示外有风寒、内有痰饮蕴结。另外患者尚有脘腹胀满不适、身重困倦、纳差等表现，是为痰湿中阻、脾失健运。综上所述，可明确病因为外感风寒及内生痰饮。

第三步：求因明机——探究疗病之径

《素问·咳论》载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也……此皆聚于胃，关于肺”，指出咳嗽病位在肺，并与五脏六腑相关。患者久咳耗伤肺气，且年事已高，肺气虚衰，故平日里有喘促气短、活动后喘促加重等表现。肺气受损，宣发和肃降功能受到影响，肺输布水液功能减弱，聚湿酿痰，内伏于肺。

患者每遇寒邪引发内伏之痰，阻塞气道，故咳嗽多痰，痰液黏腻色白。再加上肺气虚衰，肺气不利，故晨间痰壅，胸闷憋喘。风寒外袭，痰饮内停日久，饮郁化热，上犯心胸，因而时有黄痰、心烦胸闷。

痰湿阻滞，脾为湿困，脾喜燥而恶湿，痰湿停聚于脾，中阳受困，故出现脘腹胀满不舒、身重困倦、纳差诸症。湿困脾土，运化水液功能减退，则痰饮内生，出现大便溏薄。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾所生痰湿上输于肺，加重咳嗽咳痰。即李中梓所言“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，《景岳全书》又见“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾生。盖脾主湿，湿动则生痰，故痰之化无不在脾”。

所以其病机为肺气虚耗→痰湿蕴肺→风寒犯肺→郁而化热。求因明机，必须明晰标本：患者痰湿蕴肺、肺气虚耗是本；风寒犯肺、痰郁化热是标。

第四步：明机立法——确立治疗之圭

治疗上首先重在治肺，其次在脾胃。患者以感受风寒后咳嗽咳痰、黄痰白痰间作、胸闷憋喘为主症，首先应缓解咳嗽咳痰症状，治拟宣肺散寒、肃肺降逆、清热化痰，针对脘腹胀满不适、身重困倦、纳差、偶有便溏等湿困于脾的表现，予理气和中、健脾助运、燥湿化痰等治疗。

第五步：立法组方——部署疗疾之阵

宣肺散寒、理气和中可选用《太平惠民和剂局方》香苏散，由香附、紫苏叶、陈皮、甘草组成，全方芳香散寒、理气健脾。肃肺降逆、清热化痰选用《医学统旨》中清金化痰汤，由黄芩、山栀子、知母、桑白皮、瓜蒌子、贝母、麦冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草等组成，全方有化痰止咳、清热润肺之效；燥湿化痰、健脾助运可选用《太平惠民和剂局方》二陈汤，由半夏、橘红、白茯苓、甘草组成，理气行滞、燥湿化痰。

第六步：组方用药——派遣攻守之兵

处方：紫苏叶10g，香附10g，陈皮10g，炙桑白皮10g，杏仁10g，连翘15g，清半夏9g，丝瓜络10g，蒲公英30g，麦芽30g，炒谷芽30g，鸡内金20g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

1.宣肺散寒、理气和中：方中紫苏叶，功用解表散寒、行气和胃，《雷公炮制药性解》：“紫苏味甘、辛，性温，无毒，入肺、脾二经。叶能发汗散表，温胃和中，除头痛、肢节痛，双面紫者佳。不敢用麻黄者，以此代之。”香附味微辛微苦性平，归肝、脾、三焦经，主发散疏通。陈皮味苦辛性温，归肺脾经，功用理气调中、燥湿化痰，《长沙药解》：“陈皮味辛、苦，入手太阴肺经。降浊阴而止呕哕，行滞气而泻郁满，善开胸膈，最扫痰涎。”三药配合，既能宣肺散寒，又能理气和中。

2.肃肺降逆、清热化痰：方中桑白皮味甘性寒，归肺脾经，功能泻肺平喘。罗谦甫言桑白皮“是泻肺中火邪，非泻肺气也。火与元气不两立，火去则气得安矣”。杏仁，止咳嗽，消痰润肺。《神农本草经读》；“杏仁气味甘苦，下气二字足以尽其功。肺实而胀，则为咳逆上气，杏仁下气，所以主之。”二药共奏止咳平喘之效。痰热蕴肺而咳痰，《医学启源》云连翘“泄上焦诸热”，《神农本草经百种录》云“连翘之气芳烈而性清凉，故凡在气分之郁热，皆能已之”。丝瓜络，味甘，性凉，入脾肺二经，清热化痰通络。二药共用以清热化痰。

3.燥湿化痰、健脾助运：脾为生痰之源，清半夏，归脾肺经，燥湿化痰。《本草崇原》：“胸者，肺之部，阳明金气上合于肺，金气不和于肺，则胸胀咳逆，半夏色白属金，主宣达阳明之气，故皆治之。”痰湿困脾，防其化热，用蒲公英，性寒，能泻胃火又不损土。麦芽、谷芽、鸡内金三药量大合用，健脾助运，兼可培土生金，以助肺气。

与选方相比，清金化痰汤中麦冬、知母养阴之力强，有碍祛痰之力，故舍弃不用。

二诊：2019年4月2日。己亥年二月二十七，春分。

现病史：患者服上方7剂后，咳嗽咳痰明显减少，现在偶有咳嗽咳痰，咳声低怯，痰液稀白；胸闷喘憋亦较前明显缓解，但时有气短，活动后即出现胸闷喘促；脘腹部胀满基本消失，身体较前轻快，胃口明显增加。刻下咳嗽咳痰，咳声低怯，痰液稀白，时有气短，乏力，活动后即出现胸闷喘促，纳可，夜寐安，二便调，舌淡红，苔白，脉弦虚。

患者外感寒邪已去，痰湿实邪已除，目前以肺气虚衰为主，治宜补益肺气，故减去宣肺散寒的紫苏叶、香附，泄肺热的桑白皮、杏仁，清热化痰的连翘、丝瓜络，加用补益肺气的人参、黄芪、麦冬、五味子。

处方：人参6g，炙黄芪15g，麦冬6g，清半夏9g，五味子3g，蒲公英30g，麦芽30g，炒谷芽30g，鸡内金20g，陈皮10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

按语：《灵枢·本神》有言“肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝，胸盈，仰息”，故治疗重点是分清疾病正邪虚实。该案初诊时重点在祛除实邪，治疗予以宣肺散寒、清热化痰、燥湿化痰、健脾助运。复诊时患者外感寒邪、内伏痰饮已去，以肺气虚衰为主要表现，故重点在于补益肺气。