第一节　健康史的主要内容

健康史是关于患者目前及既往的健康状况、影响健康状况的有关因素及对自己健康状况的认识与反应等的主观资料。与医疗病史不同的是，护士更关注患者对其健康状况及生活方式改变所做出的反应。健康史主要包括以下内容。

一、一般资料

一般资料（general data）包括姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、医疗费支付方式、家庭地址、电话号码、入院日期、入院诊断、资料的来源及可靠程度、收集资料的时间等。这些资料提供了患者的健康状况的信息，有助于了解患者对健康的态度及价值观，并为进一步收集资料、制定护理计划提供依据。例如，许多健康问题的发生与性别、年龄、职业、婚姻状况等有关；不同民族有不同的生活方式、饮食习惯、宗教信仰、文化背景等；不同的文化程度可接受的健康教育方式，以及对健康状况变化的反应不同；不同的医疗费支付方式反映出患者的经济承受能力不同。综合以上各方面因素从而为其制定合理的护理措施。了解患者的电话、通信地址、联系人等，是便于与其家人联系及今后的随访工作。

二、主诉

主诉（chief complaints）是患者感觉最主要、最明显的症状或体征及其持续时间，多为本次就诊的主要原因。确切的主诉可反映病情的轻重与缓急，记录主诉应突出重点、简短扼要、高度概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，一般不超过20个字。包括主要的伴随症状，对于如“发热、头痛2天”“咳嗽、咳痰3天，伴喘息1天”“乏力4天，尿黄1天”等同时存在的并发症或伴发病则不必写入主诉，而应放到现病史或既往史中进行描述。主诉要准确反映患者健康问题的主要矛盾，并尽可能用患者自己的语言进行描述，不能使用医学诊断名词，如“糖尿病3年”应记述为“多食、多饮、多尿3年”。对当前无明显症状、体征而诊断与入院目的明确的患者，可以用既往确诊诊断时间加复发时间来描述，如“患白血病5年，经检验复发3天”。

三、现病史

现病史（history of present illness），是围绕主诉详细描述患者自患病以来的疾病发生、发展、演变、诊治、护理的全过程，是健康史的主体部分。其主要内容包括以下几个方面：

1.起病情况及患病时间　包括起病的时间、在何种情况下发生及发生的缓急等。患病时间指从起病到就诊或入院的时间。起病急骤者，患病时间可按小时、分钟计算，如急性胃穿孔、脑梗死等；起病缓慢者，患病时间可按数日、数月或数年计算，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等；起病时间难以确定者，需仔细询问、分析后再做判断。不同疾病的起病亦各有特点，如脑血栓形成则多发于睡眠时，而脑出血常见于情绪激动时。

2.主要症状及其特点　包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、发作频率、严重程度、加剧或缓解的因素等。这些特点为寻找病因提供重要依据，有助于判断病变所在的部位、范围和性质，同时也是确定护理诊断及制定相应护理措施的重要依据。

3.病情的发展、演变　包括最主要症状的变化及有无新的病情出现。如肝硬化患者出现呕血、黑便则提示可能并发上消化道出血。

4.病因与诱因　与本次发病相关的病因（如感染、外伤、中毒等）和诱因（如气候、环境、情绪变化及饮食失调等）。明确患者的发病原因与诱因，为实施针对性的护理措施提供依据。

5.伴随症状　与主要症状同时或随后出现的其他症状。伴随症状对确定病因和判断是否有并发症、完善护理措施具有重要意义。问诊时需问清伴随症状与主要症状之间的关系及演变过程。

6.诊治与护理经过　包括曾接受过的诊断、治疗措施，效果情况，有无副作用等。如所用药物名称、时间、用法、剂量、疗效等，以及目前已采取的护理措施及其效果。这些内容不仅为判断病因及选择护理措施提供了参考依据，也反映了患者对疾病的态度、重视程度。

7.健康问题对患者的影响　包括生理、心理、社会各方面的影响，患者对目前健康状况的自我评价，以及患病后的精神状态、体力状态、食欲、睡眠、大小便的情况等。

四、既往史

既往史（past history）包括患者既往的健康状况和曾经患过的疾病（包括传染病或地方病）、住院史、外伤与手术史、预防接种史、输血史及过敏史等，特别是与现病史有密切关系的疾病。收集既往史的主要目的是了解患者过去所存在的健康问题、求医经验及其对自身健康的态度等，预测其对现存及将来健康问题的可能反应。一般按疾病发生的先后顺序记录。诊断明确者可用病名并加引号；诊断不明确者，可简述其症状、时间和转归。主要内容包括：①既往患过的疾病；②急性及慢性传染病史、地方病史；③有无外伤、手术史；④预防接种史，包括预防接种的时间及疫苗类型；⑤有无过敏史，包括食物、药物、环境因素中已知的过敏物质。

五、用药史

用药史（medication history）是指曾用过哪些药物，有无药物过敏史、药物疗效及副作用等。特殊药物如激素、抗结核药物、抗生素等应了解其用法、剂量和时间。询问当前用药情况，包括药物名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。

六、成长发展史

不同年龄阶段有着不同的成长发展任务，个体的成长发展史（growth and development history）也是反映健康状况的重要指标之一。

1.生长发育史　根据患者所处的生长发育阶段，判断其生长发育是否正常。对于儿童则应询问家长，主要了解其出生时的情况及生长发育的情况。

2.月经史（menstrual history）　包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、经期症状、有无白带与痛经、末次月经日期（last menstrual period，LMP）、闭经日期或绝经年龄等。记录格式如下：

3.婚姻史（history of marriage）　询问婚姻状况（已婚或未婚）、结婚年龄、婚姻状况、配偶健康状况、夫妻关系、性生活情况等。

4.生育史（reproductive history）　包括妊娠与生育次数，自然或人工流产的次数，有无死产、剖宫产、围产期感染，以及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。

5.个人史　包括出生地、居住地区（尤其是疫源地和地方病流行区）和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好等社会经历；工种、工作环境、接触有害毒物的情况及劳动保护措施；生活起居、饮食规律与卫生习惯等生活方式；烟酒嗜好的时间与摄入量，以及其他不良嗜好；有无不洁性交史，是否患过性病等。

七、家族史

家族史（family history）是对患者直系亲属健康状况的了解，包括双亲、兄弟、姐妹及子女的健康、患病及死亡情况的了解，有无患相同的疾病，传染性疾病或遗传病，如血友病、糖尿病、高血压、哮喘、心脏病、肿瘤、遗传性球形红细胞增多症、精神病等。

八、系统回顾

系统回顾（review of systems）是通过回顾患者各系统或各功能性健康型态及其特点，全面系统地评估以往已发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。通过系统回顾可以避免遗漏重要的信息。

1.身体、心理、社会系统回顾

（1）身体回顾

一般状态：有无全身不适，有无发热、盗汗、疲乏无力，有无体重增加或减轻，睡眠情况如何等。

皮肤：有无温度、湿度、颜色的改变，有无水肿、皮疹、皮肤破溃、感染，瘙痒、干燥，毛发的分布与色泽，指甲的颜色及光泽等。

头颅五官：有无畏光、流泪、结膜充血、发红、疼痛或痒及分泌物增多，有无白内障、青光眼等眼部疾患，是否佩戴眼镜等；有无眩晕、耳鸣、耳痛、耳内流脓、听力减退或耳聋等，是否使用助听器；有无鼻塞、流涕、出血或鼻过敏，有无嗅觉改变；有无口腔黏膜干燥或溃疡、颜色改变、齿龈肿胀、溢脓或出血，有无龋齿、义齿，以及味觉改变等。

乳房：乳房及乳头有无疼痛、肿块、异常分泌物，自我检查乳房及乳头外形的情况。

呼吸系统：有无呼吸系统疾病病史，有无咳嗽、咳痰、喘息、咯血、胸痛或呼吸困难等症状。咳嗽发生的时间、性质、频率、程度以及与气候变化及体位的关系；痰的量、颜色、性状、气味；咯血的量及颜色；胸痛的部位、性质，以及与咳嗽和体位的关系；呼吸困难发生的时间、性质和程度；有无可能引起喘息的因素，包括食物、药物等过敏原。

循环系统：有无心血管疾病病史。有无心前区疼痛、心悸、呼吸困难、晕厥、水肿等症状或体征。心前区疼痛部位、性质、程度、持续时间、缓解方式；心悸发生的时间与诱因；呼吸困难的诱因和程度，有无阵发性呼吸困难，与体力活动、体位的关系，是否伴有咳嗽、咯血或咳粉红色泡沫样痰；晕厥发生前是否伴有心悸；水肿的部位、与尿量的关系，利尿剂的使用情况，有无腹胀、肝区痛。

消化系统：有无消化系统疾病病史。有无吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、便秘、呕血、黑便、黄疸等症状或体征。上述症状发生的缓急及演变、持续时间、与进食的关系等；呕吐的方式、次数、时间、性质，呕吐物的量、颜色、性状和气味；腹泻、呕血、黑便的量、次数、颜色、性状，腹泻有无伴里急后重，有无脱水的表现；腹痛的部位、性质、程度，有无疼痛的规律性及转移性疼痛等。

泌尿系统：有无泌尿系统疾病病史，有无长期使用肾毒性药物的用药史。有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁及尿量、颜色、性质的变化。腹痛或水肿等症状或体征。对于腹痛的患者应注意其疼痛部位、有无放射痛。

血液系统：有无血液系统疾病病史，有无输液、输血史。有无头晕、眼花、耳鸣、心悸、乏力、记忆力下降，皮肤瘀点、瘀斑、黄疸及肝、脾、淋巴结肿大等症状。

内分泌及代谢：有无肿瘤、精神创伤、自身免疫性疾病病史。有无怕热、多汗、乏力，有无口渴多饮、多食、肥胖或消瘦等症状或体征，有无性格的改变及智力、体格、性器官发育异常，有无体重、骨骼、毛发、甲状腺的改变等。

骨骼及肌肉系统：有无肌肉疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等症状或体征，有无关节脱位、肿胀、畸形、运动障碍，有无外伤、骨折等。

神经系统：有无神经系统疾病病史。有无头痛、头晕、记忆力减退等症状，有无意识障碍，睡眠障碍，感觉或运动障碍等。

精神状态：有无精神系统疾病家族史。有无情绪改变、焦虑、紧张、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍及智力改变等症状或体征。

（2）心理回顾：①感知能力：视、听、触、嗅等感觉功能有无异常。②认知能力：有无定向力、记忆力、注意力、语言能力等障碍。③情绪状态：有无焦虑、抑郁、失望、沮丧、恐惧、愤怒等情绪。④自我概念：是否对自己充满信心，有价值感，或觉得自己无能为力、毫无希望，成为别人的累赘等。⑤对健康和疾病的理解与反应。⑥压力反应及应对方式等。

（3）社会回顾：①价值观与信仰。②受教育情况：曾接受过的各种方式专业教育，以及所取得的成绩或成果。③生活与居住环境：居住地的卫生状况、居民素质等，注意有无饮水、饮食、空气噪音等污染造成的威胁健康的因素。④职业及工作环境：所从事过的工种，有无影响正常的生活规律等，还有工作环境中的卫生状况、有无噪音、工业毒物接触等。⑤家庭：家庭人口的构成、家庭关系是否融洽、患者在家庭中的地位、家人对患者的态度、患病对家庭的影响等。⑥社交状况。⑦经济负担：家庭的经济状况如何，有无因为检查、治疗等经济负担而给患者及家属带来的心理压力。

2.功能性健康型态系统回顾

（1）健康感知与健康管理型态：涉及个体的健康观念，主要包括个体对自身健康状况的感知与评价，以及健康维护与促进行为和遵医嘱情况等。

（2）营养与代谢型态：涉及机体食物与液体的摄入与利用，包括营养状态、液体平衡、组织完整性和体温。

（3）排泄型态：涉及排尿与排便功能和形式，包括正常排泄型态、排泄型态异常或改变，以及用药和自我照护情况。

（4）活动与运动型态：涉及个体日常生活、休闲娱乐、锻炼的方式，以及与之相关的活动能力、活动耐力、日常生活自理能力等。

（5）睡眠与休息型态：涉及个体睡眠、休息和放松的模式，包括睡眠与休息的质与量、白天精力是否充沛，以及促进睡眠的辅助手段及药物使用情况。

（6）认知与感知型态：涉及机体神经系统的感知功能与脑的认知功能。

（7）自我感知与自我概念型态：涉及个体对自己身体特征、社会角色和个性特征的认识与评价。

（8）角色与关系型态：涉及个体在生活中的角色及与他人关系，包括个体对其工作、家庭和社会角色的感知。

（9）性与生殖型态：涉及个体的性别认同、性角色行为、性功能和生育能力等。如性别认同和性别角色、性生活满意程度，有无改变或障碍；女性月经量、经期、周期，有无月经紊乱；是否怀孕、婚育，有无子女等。

（10）压力与应对型态：涉及个体对压力的感知与处理，包括个体对压力的认知与评价、压力反应及应对。

（11）价值与信念型态：涉及个体的文化和精神价值观，包括健康信念、人生观、宗教信仰等。