第二节　X线成像的观察、分析与诊断

X线成像是基于组织器官间、正常组织与病理组织间的密度差异，以不同的灰度构成解剖图像，如同一张黑白照片，不同的组织或病变应用不同的检查技术则表现为不同的灰度，如骨骼组织在X线平片呈白影，而在透视影像上则呈黑影，正常肺组织在X线平片呈黑影，而在透视影像上则呈白影。由此可见，只有在了解了各种X线检查方法的成像原理后，才能正确解读各种图像。

在观察分析X线图像时，首先应注意摄影条件和体位是否满足临床诊断需要，摄影条件的欠缺、摄影部位的偏离和遗漏，常是造成漏诊和误诊的重要原因。其次要按一定的顺序，全面系统地观察X线片，并结合临床表现，着重观察分析靶区。例如，在分析胸片时，注意按序观察胸廓、肺、纵隔、膈肌、心脏及大血管，其中肺要观察整个肺野和肺门。在分析骨骼X线片时，要观察骨、关节解剖结构是否正常，并着重观察骨皮质、骨松质、骨髓腔和周围软组织。

识别异常X线表现的基础是熟悉正常和变异的X线表现。异常的X线表现主要是受检器官形态和密度的改变，例如，肺纤维化既可使胸廓和肺的形态发生改变，又因肺内病变处含气量减少、纤维结缔组织增加而使肺野的密度增加。

病变的X线表现与病变的病理学有关，故需要用病理学的知识来解释X线表现，其分析要点如下。①病变的位置和分布：肺尖的渗出性病变多为结核，而在肺底部则多为肺炎；骨肉瘤好发于干骺端，骨巨细胞瘤常位于骨端。②病变的数目和形状：肺内多发球形病灶多为转移所致，而单发病灶则应考虑为肺癌、错构瘤或炎性假瘤等；肺内炎症多为片状或斑片状影。③病变边缘：一般良性肿瘤、慢性炎症和病变愈合期，边缘锐利；恶性肿瘤、急性炎症和病变进展阶段边缘多模糊。④病变密度：病变组织的密度可高于或低于正常组织，肺内密度降低可为肺气肿或肺大疱所致，密度增高为肺实变或占位病变引起。⑤邻近器官组织的改变：肺内大面积密度增高时，可根据胸廓扩大或下陷，肋间隙增宽或变窄，膈的下降或上升，纵隔的推移或牵拉等改变来判断病变性质。前者为胸腔积液造成的改变，而后者则多为肺不张、胸膜肥厚粘连所致。⑥器官功能的改变：主要是观察心脏大血管的搏动、胃肠道的蠕动、膈的呼吸运动等，有时，这是疾病早期发现的依据之一。

与临床上疾病存在“同征异病和异征同病”一样，在日常影像学诊断中也存在“同征异病和异征同病”的现象，这涉及诊断与鉴别诊断的问题，在诊断与鉴别诊断过程中要注意各种X线影像技术的优势和互补作用，并密切结合患者相关的临床资料。

医学影像学诊断结果有3种情况。①肯定性诊断：即通过检查可以确诊。②否定性诊断：即通过影像学诊断排除了某些疾病，此时，要充分注意到检查方法的局限性和某些疾病的特殊性，以及它们的动态变化过程。③可能性诊断：即经过检查发现了某些征象，但并不能根据这些征象确定病变性质，而列出几个可能性，遇到这种情况，除综合应用其他影像学方法外，同时，可结合其他临床检查资料，如内镜、活检等，或者可进行随访、试验性治疗后复查等措施来得出最终诊断结果。