第二节 皮肤病的外用药物疗法

一、外用药物的性能

1.清洁剂

用于清除皮损处的浆液、脓液、鳞屑、痂皮或残留药物等。常用的有3%硼酸溶液、生理盐水、植物油、矿物油和1：8 000高锰酸钾液等。

2.保护剂

性质温和无刺激性的药物。具有保护皮肤、减少摩擦和防止外来刺激的作用。常用的有氧化锌粉、淀粉、炉甘石洗剂、滑石粉和植物油等。

3.止痒药

可分为麻醉止痒、清凉止痒、抗变态止痒和糖皮质激素止痒。常用的有5%苯唑卡因、1%盐酸达克罗宁、2%多塞平、0.5%～1%薄荷脑、2%樟脑、1%麝香草酚及1%苯酚等。

4.抗菌药

具有杀菌或抑菌作用，常用的有2%硼酸、0.1%雷弗奴尔、1%～2%甲紫、1：5 000高锰酸钾、0.5%～1%新霉素、2%莫匹罗星、1%克林霉素、5%～10%过氧化苯甲酰等。

5.抗病毒药

3%～5%阿昔洛韦和5%～10%碘苷（又称疱疹净），主要用于治疗单纯疱疹和带状疱疹，均需多次用药（至少每日5次）和于疾病的早期应用，才有效果。10%～40%足叶草酯主要用于治疗尖锐湿疣和跖疣。足叶草酯毒素是足叶草酯的主要活性成分制剂。

6.抗真菌药

（1）唑类：2%～3%克霉唑（对红癣也有效）、1%益康唑（对某些G+菌也有效）、2%咪康唑（达克宁）、2%酮康唑（对亚硫酸盐过敏者禁用）和1%联苯苄唑（对花斑癣效果尤佳）。

（2）丙烯胺类：如1%特比萘芬。

（3）多烯类：如制霉菌素、两性霉素B。

（4）合成药类：如环丙酮胺（环利软膏）、10%十一烯酸、5%～10%水杨酸、6%～12%苯甲酸、10%～30%冰醋酸、2.5%硫化硒（希尔生）等。

1）克霉唑：广谱抗真菌药，1%～5%霜剂、软膏外用治疗皮肤癣菌病和皮肤念珠菌病。

2）咪康唑：2%乳膏、酊剂用于皮肤真菌病及甲真菌病。唑类药物对真菌皆有效，对G+球菌高度敏感，对炭疽菌有效。

3）益康唑：为苯乙基咪唑衍生物。对皮肤癣菌、酵母菌、双相型真菌及革兰阳性菌等均有杀菌和抑菌作用。目前主要有1%软膏、霜剂、酊剂外用治疗皮肤癣菌病和阴道念珠菌感染。

7.杀虫药

能够杀灭疥螨、虱、蠕形螨等寄生虫并兼有抗菌、止痒作用。常用的有5%～10%硫黄、1%林旦、2%甲硝唑、25%苯甲酸苄酯、0.1%苄氯菊酯和50%百部酊等。

8.角质促成药

促进表皮正常的角质形成，有轻度兴奋和刺激作用，促进局部小血管收缩，减轻炎症渗出和浸润，使表皮恢复正常角化。适用于角化不全的疾病如银屑病。常用的有2%～5%焦油类药物、1%～3%水杨酸、3%～5%硫黄、0.1%～0.5%蒽林等。

9.角质剥脱药

又称角质松解药。能软化和溶解角质，使角质脱落，用于角化过度性皮肤病。常用的有5%～10%水杨酸、10%间苯二酚、20%～40%尿素、10%硫黄、5%～10%乳酸、10%～30%冰醋酸、0.1%～0.2%维A酸和5%尿囊素等。

10.收敛药

使毛细血管收缩，对蛋白质有凝固沉淀作用，能使渗液减少，促进炎症消退，抑制皮脂和汗腺分泌。常用的有0.2%～0.5%醋酸铅、3%～5%醋酸铝、0.1%～0.3%硝酸银等，均配成溶液湿敷。2%明矾液和5%甲醛溶液用于多汗症。

11.腐蚀药

具有腐蚀作用，用于破坏和除去增生的肉芽组织及赘生物。常用的有30%～50%三氯醋酸、纯苯酚、硝酸银棒、5%～20%乳酸等。

12.细胞毒制剂

外用能抑制皮肤肿瘤细胞分裂和繁殖，以及弱免疫抑制作用。

（1）足叶草酯：10%～25%足叶草脂安息香酊用于肛门生殖器疣，有致畸作用，孕妇禁用。局部全身反应严重，已成为过时药物。0.5%鬼臼毒素优于足叶草脂，局部刺激小，全身不良反应极罕见。

（2）氟尿嘧啶（5-FU）：为胸腺嘧啶核苷酸合成酶抑制药，能阻止DNA合成5%软膏，用于疣、鲍温病、脂溢性角化。

（3）平阳霉素：阻滞DNA合成和修复。外用0.1%软膏或皮损内注射，治疗各种疣、鳞癌等。

13.遮光药

通过吸收部分紫外线或阻止光线穿透而具有遮光防晒作用。如5%～10%对氨基苯甲酸、5%～20%水杨酸苯酯软膏、二苯甲酮类、肉桂酸酯类、5%二氧化钛、10%氧化锌以及5%奎宁等。

14.脱色药

3%氢醌可使皮肤脱色变白，可能与氢醌能阻断酪氨酸或酪氨酸酶合成黑色素的通路有关。20%壬二酸霜有抑制黑色素细胞的作用。

15.生发药

促进头发生长。米诺地尔，又称敏乐定、长压定，使周围血管扩张，增加皮肤血流，促进毛发生长。1%～3%溶液酊剂用于斑秃、雄激素性秃发。盐酸氮芥、辣椒、斑蝥、首乌、人参等外用剂也可有上述作用。

16.制汗药

有乌托品，10%粉剂或乙醇溶液外用，遇酸后分解成甲醛和氨，抑制汗腺分泌，其他尚有5%～10%甲醛乙醇溶液、1%～2%鞣酸、1%三氯醋酸溶液、2%明矾溶液等。

17.糖皮质激素

该类药物外用能降低毛细血管的通透性，减少渗出和细胞浸润，具有抗变态反应和止痒的作用。常用的外用糖皮质激素见表1-16。

表1-16　常用的外用糖皮质激素的分类

（1）含氟外用肾上腺糖皮质激素类药物：对肾上腺糖皮质激素进行卤化可以明显增加其强度，尤其是用氟化的肾上腺糖皮质激素效力明显增加。一些文献认为含氟外用肾上腺糖皮质激素的不良反应高于不含氟的外用肾上腺糖皮质激素类药物，但这一个结论尚有待进一步证明。

（2）不含氟的外用糖皮质激素：如糠酸莫米松酸、强碳松、丁酸氢化可的松、醋酸氢化可的松。

（3）软性激素：软性激素属于软性药物，后者是被吸收后不可被代谢的硬性药物相对比而言。软性激素的特点是均具有较高或很高的局部效果而对全身的毒性很低，这是由于该类药物在皮肤内被吸收后能迅速地被分解代谢为无活性的降解产物（或全身吸收很少）而局部的疗效却保留。故对HPA轴抑制及其他全身不良反应大为减少，其治疗指数大为提高。目前已知的软性激素包括如下几种。

1）糠酸莫米松：为泼尼松龙的衍生物，其特点为C9被卤化（氯化），C17侧链由糠酸所替换，C21羟基也由氯原子取代，为含氯（不含氟）的中强效激素。C16αCH3可消除不良反应，C17糠酸酯增加生物利用度。因糠酸酯杂环系大分子，故全身吸收效率低，局部作用强，抗炎和抗增生效价均较强。

2）强碳松：在泼尼松龙的基础上C17侧链由乙烯碳酸基取代，C21有丙酸酯，为不含卤素的中效激素，疗效与去炎松A相当，0.1%强碳松霜可供外用。在皮肤内部分被脂酶、水解酶及还原酶所代谢。

3）甲泼尼松龙酸丙酯：泼尼松龙衍生物。其特点为C21醋酸、C6α甲基、C17α丙酸酯。其中C6α甲基具有高度的抗炎抗过敏活性。C21醋酸、C17α丙酸酯具有良好的穿透角层的作用。因C9位无卤族基团，故其局部作用与全身影响是高度分离的。本药抗炎活性强而不良反应小，为一低效致萎缩而抗炎效果又强的激素新制剂，它在皮肤内迅速水解为甲泼尼龙17-丙酸酯（是活性低的代谢产物）。

4）丙酸氟替卡松（丙酸酯C17β-羟酯留烷酯）：商品名为克廷肤（0.05%霜剂），为中效糖皮质激素类药，由英国葛兰素-史克药厂生产。其C21有含氟硫酯（碳硫）、C17有丙酸酯、C16有甲基，它能在肝内被代谢成无活性的17β羟酸产物。C17β位羟酸使全身安全性增加。

（4）糖皮质激素使用方法。

1）间歇冲击疗法：外用超强糖皮质激素，2次/天，共2～3周，直到皮损消退85%以上，然后每周周末连续外涂3次，每次间隔12小时，即在36小时连续3次。

2）轮换疗法：先外用强效糖皮质激素，1周后改用其他等级的糖皮质激素。此法可以避免“快速耐受性”，即单纯外用糖皮质激素，30小时内可抑制表皮有丝分裂和DNA合成。

3）封包疗法可增进糖皮质激素的效能：Mckenzie用血管收缩试验证明，外用糖皮质激素同时加用塑料薄膜封包，可使疗效增加10倍。

4）糖皮质激素的使用浓度：高浓度时单位面积吸收的药量增多，但两者并非平行关系。糖皮质激素超过一定浓度后，其效能并不能因增加浓度而增强，部分原因可能是由于只能有一定量的糖皮质激素通过角质层屏障。双盲对照试验用倍他米松-17-戊酸酯的0.1%与1%浓度进行比较观察，其疗效相等。

5）为减少糖皮质激素致萎缩的发生，应同时使用维A酸类药物，此药能诱发表皮的增生，增加胶原的合成。

6）用药的次数问题：根据快速耐受性的情况，间断用药比连续用药效果好，一般认为每天外用1～2次即可，外用最佳时间是在晚上。

7）不同部位的吸收情况，以氢化可的松为例，见表1-17。

表1-17　不同部位的1%氢化可的松的吸收系数

18.保湿剂

保湿剂是模拟人体中油、水、天然保湿因子的复合物，保湿剂主要成分包括封闭剂、吸湿剂、亲水基质、防光剂，辅以乳化剂、防腐剂、香料、脂质体等，可延缓水分丢失，保护皮肤，减少损伤，减轻炎症瘙痒，促进修复。

以特应性皮炎为例，通常局部先用糖皮质激素，待皮损减轻后，再用保湿剂维持治疗，可降低复发率，减少糖皮质激素用量。

常用保湿剂有烟酰胺软膏、多磺酸黏多糖、维生素E软膏、肝素软膏（海普林）。

19.外用免疫调节药

（1）他克莫司：是一种具有大环内酯结构，与环孢素类似，有强免疫调节活性和抗炎活性的钙调磷酸酶抑制药。

1）局部治疗适应证：特应性皮炎、扁平苔藓、皮质类固醇引起的酒渣鼻、坏疽性脓皮病、银屑病、白癜风、慢性皮肤型移植物抗宿主病、结节病、湿疹、斑秃、鱼鳞病、环形红斑、干燥性龟头炎、大疱性类天疱疮、环状肉芽肿、家族性慢性良性天疱疮、苔藓样淀粉样变、硬化性萎缩性苔藓、盘状红斑狼疮。

2）用法：0.1%～0.3%软膏，每日1～2次，外涂。30%～40%的患者有强烈的皮肤烧灼和瘙痒。

（2）吡美莫司：是一种具有抗炎活性的大环内酯类药物。与环孢素类似，可抑制T细胞因子产生、阻止肥大细胞释放炎性介质。它比他克莫司更具亲脂性，故与皮肤有高度亲和力。是一种新的钙调磷酸酶抑制药。

1）适应证：包括以下几类。

皮肤病变：银屑病、淤积性皮炎、口周皮炎、大疱性疾病、皮肤红斑狼疮、斑秃、白癜风、皮肤角化不良、头皮炎症性疾病、各种各样的湿疹、化脓性汗腺炎、脂溢性皮炎。

黏膜病变：阿弗他口腔溃疡、扁平苔藓、天疱疮，类天疱疮、季节性皮肤黏膜病、肛周瘙痒症、外阴阴道炎症。

2）用法：1%吡美莫司乳膏，每天使用2次。

3）1%吡美莫司乳膏和他克莫司的比较：吡美莫司抗炎效应基本等同于弱效糖皮质激素。

适用于轻中度特应性皮炎以及发生于面部、外阴部或皱褶部位等皮薄嫩部位的皮损。

其作用稍弱于他克莫司，而局部刺激反应也较轻，系统吸收也较少，对年龄小的患者更适合。

他克莫司抗炎效果与中效外用糖皮质激素相当，适用于中重度特应性皮炎。有时患者不能耐受他克莫司的刺激反应，此时选择吡美莫司比较容易接受。

（3）咪喹莫特：咪喹莫特既有抗病毒又有抗肿瘤的效应。这种抗病毒和抗肿瘤能力并不是直接的，而是通过诱导机体产生诸如肿瘤坏死因子α或γ，干扰素α或γ，白介素6、白介素1、白介素8、白介素12，粒细胞巨噬细胞克隆刺激因子，粒细胞-克隆刺激因子而发挥作用。

1）适应证：生殖器疣、传染性软疣、基底细胞癌、鲍温病、单纯性疱疹、寻常疣和扁平疣、婴儿血管瘤、光线性角化病、皮肤肿瘤、瘢痕疙瘩、Queyrat增殖性红斑、乳房外Paget病、环状肉芽肿、角化棘皮瘤、传染性软疣、盘状红斑狼疮、汗孔角化症。

2）用法：5%软膏，外涂，每周3次（周一、周三、周五或周二、周四、周六），临睡前用药。

3）局部毒性：最常见的是红斑、糜烂、水肿、剥脱和鳞屑等。

4）全身毒性：可能有疲劳、发热、流感样症状、头痛、腹泻和肌痛等。

20.联合外用抗生素和糖皮质激素

糖皮质激素和抗生素联合应用治疗脓疱化的湿疹，比单独用其中任何一个药物都更有效。皮质激素抑制感染的临床表现，从而有助于重新建立皮肤的正常屏障功能。再加上适当的抗生素联合应用，可以阻挡感染的侵袭。

表1-18描述了局部用抗生素的作用谱。莫匹罗星可能是治疗局部皮肤感染的有效药物，目前许多非处方药对皮肤感染疗效甚差，只有预防皮肤感染的作用。莫匹罗星用药过量会产生耐药。

表1-18　可局部使用的抗生素的作用谱

21.其他

（1）卡泊三醇：是维生素D3的体内代谢产物，可与特异DNA结合点结合，调控基因表达，调节细胞生长分化和免疫功能，外用治疗银屑病、毛发红糠疹、黑棘皮病、先天性鱼鳞病、皮肤T细胞淋巴瘤、口腔白斑、汗孔角化病、扁平苔藓、硬斑病、白癜风。

（2）吲哚美辛：抗炎作用强于阿司匹林，13%软膏治疗特应性皮炎、接触性皮炎、银屑病、神经性皮炎、曝光性皮炎。

（3）辣椒辣素：阻止P物质积聚，阻断痛觉神经传递而镇痛，0.025%霜有止痒作用，0.075%霜无止痒作用。

二、外用药物的剂型

1.湿敷剂

药物溶解于水中而成，主要用于湿敷。开放性冷湿敷具有散热、抗炎、止痒、清洁及吸收渗液的作用。适用于急性皮炎和湿疹有糜烂渗液时。常用的有3%硼酸溶液、0.2%～0.5%醋酸铝液、0.1%雷弗奴尔液、1：5 000高锰酸钾液。

2.粉剂

是一种或多种干燥粉末状药物混匀制成。具有保护、散热、吸湿和止痒作用。适用于急性皮炎和湿疹无糜烂渗出时。常用的有滑石粉、氧化锌粉、炉甘石粉和淀粉等，可将数种药粉混合使用，撒布于患处。

3.洗剂

又称振荡剂，为不溶性药粉与水混合而成，洗剂的作用与粉剂相似，但黏附性较强。适应证与粉剂相似。常用的有炉甘石洗剂、复方硫黄洗剂等。使用时应充分振荡。洗剂不宜用于毛发部位。

4.油剂

药物溶解或混悬于植物油或与液状石蜡混合而成，其中药粉成分占30%～50%。油剂具有润滑、保护、收敛和抗炎作用，适用于亚急性皮炎、湿疹有少许渗液时。常用的有40%氧化锌油剂。

5.药物香波

指有治疗作用的清洗头发、头皮的黏稠的清洁剂，有抗炎、杀菌、去屑及止痒作用，用于头皮脂溢性皮炎、头部石棉状糠疹、头皮银屑病。

6.搽剂

指用于揉搽或涂抹皮肤表面的液体药剂。药物溶解、分散、乳化于水、油、醇或其他介质而得。可分为油溶液型和乳浊剂型，常用有松碘搽剂、昆虫叮咬搽剂、清凉乳剂等。有保护、刺激、抗炎、收敛、镇痛、渗透及清除鳞屑和痂皮等作用，用于泛发性瘙痒性皮肤病，油溶液型可用于干燥性皮肤病。

7.乳剂

油和水经乳化而成，分为水包油型乳剂（o/w，称为霜）和油包水型乳剂（w/o，称为脂）。乳剂具有保护、润滑皮肤的作用，渗透性能较好，适用于亚急性和慢性皮炎。常用的有皮质激素类乳剂，可直接涂搽于患处，不需包扎，易于清洗。

8.凝胶

是一种以高分子聚合物和有机溶剂（如聚乙二醇、丙二醇）为基质的新剂型，呈透明的半固体或固体状。无油腻感，美容上易被接受，而且可以用于有毛部位。但凝胶没有任何保护和润肤作用，容易被汗液冲走。用于急性炎症或糜烂性损害，可引起刺激。

9.软膏

药物与油脂基质混匀而成。软膏中药物成分占25%以下。常用的基质为凡士林、动物脂肪、单软膏（植物油、蜂蜡）等。软膏具有保护、润滑、软化痂皮的作用，渗透性强。适用于慢性湿疹、神经性皮炎等。软膏可阻止局部水分蒸发，因此不适用于急性皮炎、湿疹。

10.糊剂

固体成分占25%～50%的软膏称为糊剂，其作用类似软膏，但因所含药粉较多，故有一定的吸湿作用。适用于亚急性皮炎和湿疹渗出甚少者。常用的有氧化锌糊剂，还可根据治疗需要加入其他药物。糊剂的穿透性比软膏差，对深部炎症作用不大，毛发处不宜使用糊剂。

11.硬膏

药物溶于或混合于黏着性基质中并涂布在裱褙材料（如纸、布或有孔塑料薄膜）上而成。黏着性基质一般由脂肪酸盐、树脂、橡胶等组成。硬膏粘贴于皮肤表面后，可阻止水分蒸发，使角质层软化，有利于药物渗透吸收，作用持久深入，且使用简便清洁。可用于慢性浸润肥厚性局限性皮肤病，如神经性皮炎、慢性湿疹等。常用的有绊创硬膏（氧化锌橡皮硬膏）、药物硬膏（如肤疾宁硬膏）、中药硬膏等。糜烂渗出性皮肤病禁用硬膏。

12.酊剂和醑剂

不挥发性药物的乙醇溶液或浸出液称为酊剂，挥发性药物的乙醇溶液称为醑剂。根据所含主药的性质不同而具有杀（或抑）菌、止痒和抗炎作用，适用于慢性皮炎、瘙痒性皮肤病和皮肤癣菌病等。常用的有樟脑醑、薄荷醑、碘酊、百部酊等。皮肤破损处及口腔周围忌用。

13.透皮促进剂

二甲基亚砜制剂（DMSO）可溶解多种水溶性和脂溶性药物，有“万能溶剂”之称，穿透力比乙醇强，可使溶解于其中的主药能更快、更充分透入皮肤。制剂中DMSO的含量以40%～60%为宜。月桂氮酮可以大幅增强药物的渗透作用。1%～3%月桂氮酮可增强皮质激素的透皮作用2～4倍。

14.涂膜剂

系高分子化合物成膜材料溶于有机溶剂或水中，再加入作用药物而成，涂搽于皮肤可形成薄膜，使其中的作用药物与皮肤紧密接触，充分透入。适用于慢性无渗出的皮肤病，如神经性皮炎、鸡眼等。涂膜剂还具有保护作用，可用于某些职业性皮肤病的预防。

15.气雾剂

由药物高分子成膜材料和液化气体（如氟利昂）混合而成，有散热、止痒、保护、润滑作用。药液借助容器内压力呈雾状喷出，且药液喷射均匀，简便清洁。适用于感染性和变态反应性皮肤病。

三、外用药物治疗原则和注意事项

1.正确选择药物

应根据不同的病因、自觉症状和病理变化，选择相应作用的药物，如真菌性皮肤病选用抗真菌药；脓皮病选用抗菌药；瘙痒性皮肤病选用止痒药；角化不全性皮肤病选用角质促成药。

2.正确选择剂型

剂型的选择非常重要，主要根据皮损的性质而定（图1-2）。急性期炎症性皮损无糜烂渗液而仅有红斑、丘疹和水疱者可选用洗剂或粉剂；如炎症较重，出现糜烂渗液时，则用溶液湿敷。亚急性期炎症性皮损渗出甚少者可用糊剂或油剂；若皮损已干燥脱屑，使用乳剂比较合适。慢性期炎症性皮损，可选用软膏、硬膏、乳剂、酊剂、涂膜剂。单纯瘙痒而无皮损者，可用酊剂、醑剂或乳剂。

3.注意事项

（1）药物浓度：外用药物的浓度要适当，特别是有刺激性的药物，应先用低浓度，然后根据病情需要和患者耐受程度，逐渐增加浓度。

（2）年龄、性别和皮损部位：刺激性强的药物不宜应用于婴幼儿、妇女，以及面部、口腔周围和黏膜。

（3）用药方法：例如外用乳剂或软膏时，对表浅性皮损，可单纯涂搽；如皮肤浸润肥厚、苔藓化，可局部涂布加塑料薄膜封包，以促进药物渗透，提高疗效。但封包法易继发细菌和真菌感染，不宜久用。外用药的用法应向患者交代清楚。

（4）用药不良反应：随时注意药物不良反应的发生，如有刺激、过敏或中毒现象，应立即停药并做适当处理。