第一章 护理专案改善概述

第一节 护理质量与管理概念

一、质量概念

国际标准化组织将质量定义为“反映实体满足明确和隐含需要的能力的特性总和”。定义中的“实体”是指可以单独描述和研究的事物，如活动、过程、产品、服务、组织、体系或人以及它们的组合。实体只有具备某种能力，才能满足人们的需要，包括满足明确或隐含的需要。这种需要可能是明文规定的要求，也可能是未注明但又是实际存在的需要。比如，护士为患者进行肌肉注射，技术规范中要求患者、药物、时间、剂量等必须是正确的，这就是明确的需要；但在注射过程中，患者需要护士动作轻柔、注射是无痛的，这就是隐含的需要。“特性”是指事物可以区分的特征。物的特性，如制氧机制氧的浓度；感官特性，如因嗅觉而产生的气味、因听觉而产生的噪音、因视觉而产生的色彩；行为的特性，如礼貌；时间的特性，如准确性、可靠性；功能的特性，如护理促进患者康复的作用。

质量观经历了符合性质量、适应性质量、满意性质量和卓越性质量四个发展阶段。符合性质量阶段和适应性质量阶段是以产品或服务是否符合标准及是否适合顾客需要的程度来衡量的；而满意性质量阶段和卓越性质量阶段是以满足顾客的期待、降低资源成本、减少差错和失误、控制风险为目的的。概括地说，质量包含三个层次，即规定质量、要求质量和魅力质量。规定质量是指产品或服务达到预定标准。如当患者入院时，护士为患者安排床位、评估患者、通知医生为患者诊治、按照开立的医嘱及时为患者进行治疗。要求质量是指产品或服务的特性在满足规定质量的前提下满足顾客的要求。如患者因担心进餐影响输液治疗，要求餐后再进行输液治疗，护士让患者安心进餐，餐后再给患者进行输液治疗，满足了患者的要求。魅力质量是指产品或服务的特性在达到规定标准的前提下远远超出顾客的期望。如患者在输液过程中，护士主动到床边询问患者是否需要大小便并协助患者如厕，患者非常感动。

人们对产品、服务的质量要求是动态的、发展的和相对的。它会随着时间、地点、环境的变化而变化。同样，患者对护理技术、护理服务的要求也是动态变化的。所以，应定期对护理技术、服务质量进行评审，按照变化的需要和期望，相应地改进护理技术、提高护理服务的质量，确保持续地满足患者的要求。

二、质量管理

质量管理（quality management）是组织为了使产品质量能满足不断更新的质量要求、达到顾客满意的程度而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进等有关活动的总和。质量管理的核心是制定、实施和实现质量方针与目标，质量管理的主要形式是质量策划、质量控制、质量保证和质量改进。它是全面管理的一个中心环节。

1.质量策划

质量策划包括：①服务策划，即对服务质量特性进行识别、分类和比较，并建立其目标、质量要求和约束条件；②管理和作业策划，包括组织和安排；③编制质量计划和作出质量改进规定。

2.质量控制

质量控制的具体实施主要是对影响产品质量的各环节、各因素制订相应的监控计划和程序，对发现的问题和不合格情况进行及时处理，并采取有效的纠正措施。

3.质量保证

质量保证是一种特殊的管理形式，其实质是组织机构通过提供足够的产品和服务信任度，阐明其为满足顾客和服务对象的期望而作出的某种承诺。质量保证分第一、二、三方保证。第一方质量保证是指产品生产者或服务提供者的质量声明和自我质量保证。第二方质量保证是指产品生产者或服务提供者对特定顾客或服务对象所作的特别质量保证。第三方质量保证是指社会上具有权威性的、客观公正的第三方（通常是专业或行业组织、独立检验试验机构、质量认证机构）通过对产品进行检验、试验、测量，对产品的生产体系或服务体系进行检查、评审，对符合要求的产品或服务出具有关文件（颁发证书），证明产品或服务符合某种规定的标准要求。

4.质量改进

质量改进主要涉及以下方面：①产品质量改进，包括老产品改进、新产品开发及服务产品改进；②过程质量改进，包括采用新技术、新方法、新工艺、新材料、新设备，进行技术改造和技术革新，实施更科学、更严格的过程质量控制方法和手段；③体系质量改进，包括采用ISO 9001质量管理体系标准和借鉴其他管理体系标准；④增强质量保证能力，提升服务信誉和组织信誉，提高顾客满意度，培养顾客忠诚度；⑤提高质量经济效益，包括增强质量效益和降低质量成本。

三、护理质量与管理

（一）护理质量

护理质量是指护理服务活动要符合卫生法律法规、护理工作标准、技术规范，并满足人民群众对护理服务的需求。护理质量标准反映了一定社会发展阶段的价值观。

卫生部制定、颁布的《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）中要求：护理质量应是能为患者提供符合规范、增加良好结局以及降低不良结局的护理服务活动。因此，医院的医疗护理质量管理要考虑双向目标，一方面，要增加患者的良好结局，使患者在现有的医疗技术、治疗方案运用过程中，获得最优化的治疗以达到最佳护理成效，如肿瘤患者的肿瘤切除或消失、感染患者的炎症消退、糖尿病患者血糖控制达标、下肢静脉闭塞患者闭塞的血管重新获得通畅及器官、组织功能得到最大的康复等；另一方面，还要减少因具有侵入性和创伤性的手术、治疗、检查、用药、护理而并发的不良结局或不良事件，也就是要降低医疗护理过程中的风险及不良事件的发生率。

（二）护理质量管理

护理质量管理是指按照护理质量形成的过程和规律，分析和研究构成护理质量的各组成要素，建立护理质量管理体系，通过对护理质量管理体系实施有效的计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准，满足甚至超越服务对象需要的活动过程。

1.护理质量管理的任务

（1）建立护理质量管理体系。质量管理体系是实施质量管理所建立的组织结构、制度、标准、实施程序和所需资源的总和。

①建立护理质量管理组织结构。医院成立护理质量与安全管理委员会，护理质量与安全管理委员会下设各质量与安全管理小组，如基础护理质量管理小组、患者安全质量管理小组等，各质量与安全管理小组有明确的质量管理具体任务、职责和权限，并定期组织专题研究护理质量与安全工作，保证护理服务质量的不断提高。临床科室成立质量管理组织，护士长是护理单元或临床科室的第一责任人，要负责在护理单元或临床科室建立三级质控网，一级质控由责任护士或高级责任护士负责，二级质控由组长负责，三级质控由专科护士或护士长负责。人人参与质量管理，体现“我的患者我负责，我对护理质量负责”的理念。

②制定护理质量制度与标准。制定并落实护理工作核心制度，如查对制度、交接班制度、分级护理制度、查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度及不良事件报告制度等。护理质量标准是护理质量管理的基础，建立质量标准非常重要。标准是一种作为模式或规范而建立起来的测量单位或具体的尺度，包括时间标准、程序标准、质量标准和行为标准等。国家卫生法律法规、省级医疗护理规章/规范，如卫生部颁布的《三级综合医院评审标准实施细则》《综合医院分级护理指导原则》《静脉治疗护理技术操作规范》《护理工作管理规范》《临床护理技术规范》《临床护理文书规范》以及《广东省医院临床护理服务质量评价指南》《广东省医院临床护理质量管理与控制指标》《广东省医院急诊护理等19个专科领域患者安全质量目标》等都是护理质量标准。医院及各科室要根据行业标准、护理质量标准等制定科学的、操作性强的护理工作标准/常规/指引，动态调整，并逐一落实在责任护士的职责和工作内容中。

③建立护理质量管理实施程序。建立了制度与标准，就需按照制度与质量标准完成技术操作，保证向患者或其他服务对象提供满意的技术或服务。质量监察和质量评价是护理质量管理实施程序中的重要部分。质量监察的方式包括访谈、实地考察和检查文件记录三个方面。质量监察的形式有自我监察、跨部门监察和外来者监察等。根据质量监察结果，及时发现影响护理质量的高危因素或薄弱环节，采取有效的护理措施，减少不良结局，增加良好结局。质量监察主要内容包括监察护理标准是否完善、是否按照标准实施及成效如何，临床护理质量监察主要包括患者护理质量监察和对护士护理操作技术质量监察两个方面，可以由医院护理质量管理委员会组织实施，也可以由临床各科室组织实施。患者护理质量监察由病区护士长、专科护士和护理组长把关，一般采用现场查看方法，如基础护理的落实情况，包括患者口腔、皮肤、毛发的清洁等。护士护理操作技术质量监察，通常由负责教学培训的组长或护士长进行临床实践考核，以确保护理操作技术质量。护理质量评价以患者满意度、护理人员满意度及护理工作质量和效率为评价对象。临床上可通过建立护理工作质量指标（如分级护理正确率、消毒隔离合格率等）、临床护理质量指标（如使用药物错误发生率、高危药物外渗发生率等）和专科护理质量指标等进行评价。

④优化护理质量管理资源。针对实施和实现质量管理体系的战略与目标所需的资源，包括人员、基础设施、工作环境及信息资源等，对资源进行识别、配备、评价和改进，特别强调对人力资源的管理。

（2）进行质量教育。包括质量意识、持续质量改进理念和患者安全文化教育、质量管理方法和技术、质量责任等。护理管理者应加强质量教育，不断增强全体护理人员的质量意识，使护理人员认识到自身在提高护理质量中的责任。护理质量管理的三段论指出：其一，护理质量是做出来的，不是检查出来的；其二，护理质量是护士做出来的；其三，没有“有质量的护士”就没有“护理工作质量”。没有持续的教育训练就不会有护理质量的持续改进；护士是质量的主体，护理质量管理要自下而上；护士要对患者负责，对护理行为负责，对护理质量负责；护士是质量管理的最后一道屏障；护理管理者要通过不断与完善护理核心工作制度、专科护理指引、专科护理常规以及对护士进行持续的教育训练，形成护理质量持续改进的长效机制。

（3）进行全面的质量控制。全面质量管理的一个重要特点是预防性，即变仅靠“事后把关”为加强“事前预防”，变管理结果为管理要素，对影响护理质量的各要素、各过程进行全面的控制。影响护理质量的各要素包括：人——护士；设备——各种医疗护理设备，如呼吸机、输液泵；材料——各种物资、护理材料，如输液工具；方法——工作的方法、条件和环境。人的管理包括护士配备、对护士进行培训和技能训练。护士要有慎独精神，要监察和审视自己的护理行为，做正确的事，正确地做事，保证一次就做对。设备的管理是要保证设备供应、正常运转，尽早发现设备运转不良的情况并分析原因，采取适当的措施；而且还要进行预防性维护，防患于未然。材料的管理主要是物资、护理材料的供应，应加强检查，改进保管方法，避免碰伤、变形和变质等。方法的管理主要是把工作的方法标准化、规范化，通过统一的护理常规、清晰的职责规范和重要程序指引等为护士与护理工作营造一个正向安全的工作环境；确保后勤和临床支持工作到位，要为护士工作提供保障条件及激励机制。影响护理质量的各环节是指护士照顾患者的过程环节，包括对患者的评估、护理问题的诊断、护理措施的实施及评价。过程控制以护理人员为取向，针对护理工作过程制定质量标准，包括管理工作、护理技术工作、各项护理工作的质量标准，也包括护理措施标准和护理操作标准。

（4）持续改进护理质量。护理质量不是一个固定的目标，而是一个持续改进的过程。护理质量持续改进途径有以下四个方面：一是了解护理服务及护理工作质量的现状，在不同的时间、地点、环境中，可通过患者对护理服务的满意度调查，质量与安全管理小组、科护士长、病区护士长及护理人员的检查等发现护理工作中存在的问题或潜在的隐患，分析、判断持续改进的必要性。二是确立改进应达到的目标，根据患者的需求和期望，结合服务功能定位及实际情况，确立改进的目标。三是寻求改进的办法并有效实施，分析、改进所需过程及相关资源的要求，落实相关人员按过程予以执行。四是对改进的效果进行评价。保证结果达到设定的目标，如果效果不理想，应进一步追溯原因，加以解决，直至达到预期目标。

2.护理质量管理的原则

（1）以患者为中心的原则。

临床护理工作必须以患者为中心，为其提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全。因此，护理人员必须时刻关注患者存在或潜在的护理问题及需求，并不断改进护理质量，达到或超越患者的期望，提高患者满意度。

（2）领导作用原则。

领导作用体现在两个方面：一是确定组织宗旨和方向；二是协调。护理部主任、护士长是医院护理工作的领导者，要让全体护理人员意识到为患者提供安全、优质、高效、经济的护理服务是护理质量管理的目标。通过其领导作用及质量决策，创造一个能使全体护理人员参与的良好的工作氛围，并与其他相关部门沟通、协调，获得支持、配合，确保护理质量管理体系有效运行。

（3）全员参与原则。

护理质量是护理人员劳动的结果，各级护理管理者及一线护理人员的工作态度和行为都直接影响着护理质量。因此，护理管理者必须重视人的作用，对护理人员进行培训和开发。目前，开展品质管理圈（Quality Control Circle，QCC）活动、护理专案改善活动都是能够很好地引导护理人员自觉参与护理质量管理工作、充分发挥护理人员的主观能动性和创造性的方法。

（4）过程方法原则。

一个组织的质量管理体系就是通过对各种过程进行管理来实现的。护理工作由多个护理程序和环节构成，要得到良好的护理结局，需对过程进行管理，主要是对关键护理程序、环节进行管理，如此可以更高效地得到期望的结果。临床上常采用个案的系统追踪法探讨护理环节质量管理中存在的问题，并加以改进，确保患者的需求和期望得到满足。

（5）系统方法原则。

所谓系统方法是从系统地分析有关数据、资料或客观事实开始，确定要达到的优化目标，然后通过设计或策划为达到目标而应采用的各项措施和步骤，以及需要配置的资源，形成一个完整的方案，最后在实施中通过系统管理而取得良好结局。如在专案改善活动中的原因分析环节，主要从“人、机、物、法、环”多个方面进行分析，系统、全面地考虑多方面的因素，针对这些因素制定并落实相应的改进措施，以达成目标。

（6）基于事实的决策方法原则。

决策是在工作前选择最佳工作方案的过程，对数据和信息的逻辑分析及判断是有效决策的基础。以事实为依据作决策，可减少决策不当和防止决策失误。在临床中，通过建立临床护理质量指标对护理工作质量进行科学管理，如患者分级护理的正确率、抢救物品的合格率等；护理管理者通过对各项指标的测量及监控，以掌握最准确的信息和资料，运用统计技术来评估、分析和说明工作过程的变异性，利用数据分析结果，结合临床实际，作出决策并采取行动。

（7）持续改进的原则。

持续改进是指在现有水平上不断提高服务质量、过程及管理体系的有效性和效率的循环活动。为了能有效开展持续改进，一方面，要强化各层级护理人员追求卓越质量的意识，以追求更高的护理过程效率和有效性为目标，主动寻求改进机会，确定改进项目，而不是等问题出现再考虑改进；另一方面，当出现护理问题时，不是仅简单处理这个问题，而是需要系统地调查、分析原因，采取纠正措施，并检验措施效果，总结经验且形成规范，杜绝类似问题再次出现，以实现持续质量改进。目前护理质量持续改进多采用品质管理圈和护理专案改善活动等方法来进行。

3.护理质量管理的方法

护理质量管理的目标是保障患者诊疗护理过程的安全有效，而护理质量是一个持续改进的过程。侵入性医疗技术的广泛应用和医疗的高风险使患者在医疗过程中更容易遭受伤害。采用科学的质量管理方法和分析工具，可以前瞻性地预测流程和系统中的漏洞，也可以回顾性地分析医疗护理不良事件，找出根本原因，进而从根本上改进和优化服务流程，避免或预防不良事件的发生。常用的护理质量管理方法有PDCA循环、根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）、失效模式与效应分析（Failure Mode and Effect Analysis，FMEA）及五常法。

（1）PDCA循环。

PDCA循环是将解决问题的过程分为计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）4个阶段进行科学的质量管理，在不断的循环中体现持续改进和质量管理的系统性。PDCA循环由美国质量管理专家戴明提出，又称戴明循环。

P——计划阶段：确立问题和目标，以及具体行动步骤的过程，是为了实现目标，对未来行动进行设计的活动过程，是制订计划、实施计划，以及检查评价计划的工作过程。

D——执行阶段：按照制订的计划措施认真执行，以实现质量改进的目标。

C——检查阶段：对照计划要求，检查、验证实际执行情况的效果，及时发现改进过程中的经验及问题。

A——处理阶段：把成功的经验加以肯定，制定成标准、程序、制度，巩固成绩，克服缺点。提出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去解决。

（2）根本原因分析法（RCA）。

根本原因分析法，是一种回顾性不良事件分析工具，是一个系统化的问题处理过程。对已发生的不良事件进行科学分析，找出系统中的潜在失误及根本原因，分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制订可执行的计划，避免类似事件再次发生。RCA的目标是发掘“5W1H”。What：发生了什么不良事件，造成了什么样的结果。Who：在哪个患者身上发生的，当事人是谁。When：发生的时间是什么时候。Where：在哪里发生。Why：为什么会发生。How：怎么样才能杜绝此类事件的再发生。目前许多医院护理部门多采用此方法分析护理不良事件，从“人、机、物、环、法”五个方面，确定近端原因，逐步找出问题的根本原因并加以解决。

（3）失效模式与效应分析（FMEA）。

失效模式与效应分析是一种系统的前瞻性管理方法，并不是针对已经发生的不良事件进行分析，而是为了预防不良事件的发生，分析系统中每一个环节有可能产生的错误模式及其对系统造成的所有可能影响，并按每一个错误模式的严重程度、发生的可能性、被发现的可能性，计算风险优先指数（RPN），最后采取进一步的改善方法，如此持续进行，防患于未然。近年来许多医院管理部门将FMEA应用于风险管理与患者安全管理的研究和临床运用，包括在新工作流程设计、现行操作流程改造、旧流程用于新情境、病房软硬件设备、医院整体布局设计等方面的应用。FMEA也运用于护理质量改进。前瞻性分析、识别护理流程中潜在的危险因素，预防技术失效。如给药环节、高危药物注射、输血等高危技术操作流程，提高患者护理过程中高危环节的安全性，为护理质量持续改进提供方法和保障，为护士创造一个不出错的环境。

（4）五常法。

五常法是用来创造和维护良好工作环境的一种有效方法，包括“常组织”“常整顿”“常清洁”“常规范”“常自律”，源于五个以“S”为首的日本字，所以又被称为5S。五常法是全面质量管理的基础。

①常组织：判断出完成工作所必需的物品并把它与非必需的物品分开，将必需品的数量降低到最低程度并把它放在便利的位置上。

②常整顿：将需要的物品按照规定定位、定量摆放整齐，明确标示，30秒内就可找到或把它储存好。

③常清洁：清除工作场所各区域的垃圾，保持环境、物品、仪器、设备始终处于整齐、干净的状态。

④常规范：就是连续地、反复不断地坚持常组织、常整顿和常清洁活动。将以上“三常”的做法规范化、制度化，并维持成果。

⑤常自律：就是从自觉执行各项规定和规则，每天运用五常法，养成良好的习惯，维护环境的整洁和美观。