监测RA关节滑膜炎症的好帮手——超声技术

香港风湿病基金会副秘书长 李家荣

（中山大学附属第三医院风湿科 胡载颖采编）

李家荣教授经常与内地的风湿科学者们交流。他以精湛的专科骨关节超声检查技能培训了大批内地的超声科和风湿科的医生。每当和他交流，都受益匪浅。我们知道，超声（US）具有简便、易操作、廉价、无辐射、可直接观察软组织和骨关节内组织的改变等优势，并可以在短期内反复多次检查同一或不同部位，患者容易接受该项检查。因此，临床上在类风湿关节炎（RA）中的应用早就被重视。在此我就他谈到超声检查在RA关节滑膜炎症变化的观测，和大家分享对RA诊治和随访中的意义。

（1）对早期和低活动性RA关节滑膜炎症变化用超声检查发现有很好的特异性和敏感性：临床上，一般把病程少于1年的RA患者认为是早期患者，没有或只有很轻的关节痛和肿胀且化验没有血C反应蛋白水平增高的RA患者叫缓解期或低活动期RA患者，这时患者容易认为病已好了，停药或不予跟踪，医生也常忽略或不予强调定期复查的重要性。根据临床调查，达到临床缓解或低疾病活动度的RA患者中有88.1%存在亚临床滑膜炎，这些患者停药或不予跟踪一般几个月或1～2年多数会复发。现在的经验提示，这时的关节灰阶超声与能量多普勒可有明显的RA关节滑膜炎症变化，炎症评分以及RA临床疾病活动度评分均与患者炎症活动指标血C反应蛋白和关节肿痛数相关，即能量多普勒超声检查可以查出很轻微的关节残留炎症，比临床和实验室指标更为敏感。

（2）超声检查对RA的药物疗效的评价有很好的应用价值。RA的药物成功治疗的重要评价就是证明关节滑膜炎症消失或缓解。近年来很多的研究结论都很一致，即关节超声（US），远比关节核磁共振技术（MRI）更适于应用在RA的药物疗效的评价随访和监测病情中。尤其是对类风湿关节炎（RA）慢性关节滑膜炎症导致的骨侵蚀变化，也可以及时准确地判断，为医生根据病情变化及时制订合理的治疗方案非常有用。大家知道，在过去，临床医生往往根据患者的临床表现和实验室结果间接地评估关节的滑膜炎症程度，带有很大主观性，加上患者没有定期随访或医生不予预约定期复查，很容易使很好的初治达标治疗效果等于零，因为临床缓解后复发的现象非常普遍，2年内复发率达50%以上，复发与这些患者关节内仍然残存的关节滑膜炎症密切相关，即患者复发甚至较前更严重、更难于再次控制病情。鉴于关节超声检查判断对RA关节滑膜炎的敏感性和特异性很好，同时对于RA患者的骨侵蚀影像学进展也具有预测作用，关节超声检查判断值得作为对已达临床控制的RA患者维持临床缓解和预测复发的定期监测的重要手段，并加以应用和推广。

临床上，RA最常用的两类药物，即生物制剂和小剂量糖皮质激素在治疗RA患者疗效中对采用超声监测骨关节滑膜炎的经验最多。有研究报道，应用TNF拮抗剂治疗RA患者后，其超声（包括灰阶超声和彩色多普勒超声）下呈现的关节滑膜炎症得到明显控制；一项观察了为时1年的随访资料分析显示，能量多普勒滑膜炎评分的变化与疾病活动度DAS28评分的变化相平行；另外超声可预测炎症关节的数量以及多普勒滑膜炎评分，还可预测患者发生X线骨侵蚀进展的情况。临床应用超声监测于滑膜炎变化以来，提出了应重视超声下“亚临床滑膜炎”的存在的概念，并强调对于仍存在亚临床滑膜炎的患者，需慎重减药。

可见，超声技术是监测RA滑膜炎症变化的敏感和高效能手段，在预测疾病复发和进展方面也起着至关重要的作用，结合RA临床症状和体征及实验室检查，超声在随访和评价疗效方面有着显著的优势，值得应用和推广。李教授最后告诉我们，在他日常的医疗工作中，骨关节超声常常是自己做，就像看患者时要做体检一样，已作为诊治患者的重要手段之一。