第二节　社会和环境评定

一、概述

老年人的社会和环境评定是对老年人的社会健康状况和社会功能进行评定。评定内容包括角色评定、家庭评定、环境评定、文化评定四方面。

社会评定主要是对个体从其所拥有的社会关系（家庭成员、亲友、朋友、邻居、社区等）中获得的物质和精神上的支持的评定。可采用社会支持评定简表进行评定。具体包括老年社会支持系统、角色和角色适应、社会服务的利用、特殊需要、文化、经济状况、医疗保险、人际关系、照顾人员、老年虐待和社会心理问题等方面的评定。良好的社会支持系统能增强老年人的适应和应对能力。对于虚弱和依赖性强的老年人，应该进行详细的评定，因为他们可能受虐待或被忽视。在适当时机还应对患者的个人价值观、精神寄托和临终护理愿望（如遗嘱）等问题进行评定。在任何情况下，患者的文化和宗教信仰问题都应该受到尊重。

二、角色评定

（一）定义

角色（social role）即社会角色，是社会对个体或群体在特定场合下职能的划分，代表了个体或群体在社会中的地位和社会期望表现出的符合其地位的行为。老年人一生中经历了多重角色的转变，如从婴儿到青年、中年直至老年；从学生到踏上工作岗位直到退休；从儿子/女儿到父母亲直到祖父母等，适应对其角色变更起着相当重要的作用。

（二）老年角色变更的特点

1.社会角色的变更

社会、政治、经济地位的变化所带来的角色改变。

2.家庭角色的变更

由于三代人的出现，增加了老年人的家庭角色或因丧偶而失去一些角色。

3.角色期望的变更

一个人对自己的角色所规定的行为和性质的认识理解和希望。

（三）角色评定的目的

明确了被评定者对角色的感知，了解个体的角色行为是否正常，有无角色适应不良和冲突，以便认识到其原因和影响因素。

（四）角色评定的内容

包括个体的文化背景；个人过去职业、退休日期、现在有无工作；个体所承担的角色以及个体的角色行为是否恰当；个体对自己所承担的角色是否满意；个体有无角色适应不良；角色改变对其生活方式、人际关系的影响六方面。角色评定的主要量表包括Barry角色评定量表、角色功能评定量表和人际关系自我评定量表。

（五）角色评定的方法

主要可通过交谈、观察两种方法收集资料，以评定被评定者对承担角色情况、角色的感知情况及角色满意度。

三、家庭评定

家庭是指由婚姻、血缘或收养而产生的共同生活的小型群体。家庭是老年人主要的生活环境。其特征为：①家庭是群体不是个体，成员≥2个；②婚姻是家庭的基础，是建立家庭的依据；③家庭成员应共同生活，有较密切的经济、情感交往。

人离不开社会，更脱离不了家庭，老年人的家庭支持对其疾病的功能恢复起着重要的作用。许多事实也表明评定患者时评定家庭的必要性：①家庭的健康与个体的健康休戚相关；②个体对健康的知识和信念受家庭成员的影响；③家庭是满足人们个人需求的最佳场所。

（一）家庭评定的目的

有助于了解家庭对老年人健康的影响。通过完整资料的收集，发现影响老年人健康的因素，从而为老年人制订有效的康复方法。

（二）家庭评定的内容

1.家庭成员基本资料

主要包括老年人家庭成员的姓名、性别、年龄、受教育程度、职业及健康状况。

2.家庭结构

包括家庭类型和家庭成员的关系。

（1）家庭类型主要有核心家庭、主干家庭、联合家庭、单亲家庭、重组家庭、丁克家庭。

1）核心家庭：指由已婚夫妇和未婚子女或收养子女两代组成的家庭。核心家庭已成为我国主要的家庭类型。核心家庭的特点是人数少、结构简单，家庭内只有一个权力和活动中心，家庭成员间容易沟通、相处。

2）主干家庭：又称直系家庭，是指由两代或两代以上夫妻组成，每代最多不超过一对夫妻，且中间无断代的家庭。在我国，主干家庭曾为主要家庭类型，但随着社会的发展，此家庭类型已不再占主导地位。主干家庭特点是家庭内不仅有一个主要的权力和活动中心，还有一个权力和活动的次中心存在。

3）联合家庭：指包括父母、已婚子女、未婚子女、孙子女、曾孙子女等几代居住在一起的家庭。联合家庭的特点是人数多、结构复杂，家庭内存在一个主要的权力和活动中心，几个权力和活动的次中心。

4）单亲家庭：是指由离异、丧偶或未婚的单身父亲或母亲及其子女或领养子女组成的家庭。单亲家庭的特点是人数少、结构简单，家庭内只有一个权力和活动中心，但可能会受其他关系的影响。此外，经济来源相对不足。

5）重组家庭：指夫妇双方至少有一人已经历过一次婚姻，并可有一个或多个前次婚姻的子女及夫妇重组的共同子女。重组家庭的特点是人数相对较多、结构复杂。

6）丁克家庭：是指由夫妇两人组成的无子女家庭。丁克家庭的数量在我国逐渐增多。丁克家庭的特点是人数少、结构简单。

（2）家庭成员的关系：主要是指与配偶、子女、媳婿以及孙辈之间的关系。

3.家庭功能

指家庭对人类的作用和效能。对人类生存和社会发展所起的作用。为老年人提供全部或部分经济支持、日常生活照顾和精神支持。

4.家庭压力

指家庭中所发生的重大生活变化。

（三）家庭评定的方法

最重要的是家庭功能的健全与否，评定方式主要为问询和问卷。

问询是对家庭成员基本资料、家庭结构、家庭成员的关系等资料采集的常用方式，通过与问询对象交谈了解其家庭成员的基本情况。

评定的方法主要为观察、交谈、量表评定。

观察法：居住条件、衣着、饮食、家庭气氛、家庭亲密程度等。

交谈法：伴侣情况、子女情况，家庭之间的关系、生活来源等。

量表评定最常用的有Smilkstein的APGAR家庭功能评定问卷、Procidano和Heller家庭支持量表。APGAR家庭功能评定问卷主要评定受评者的适应度A（adaptation）、合作度P（partnership）、成长度 G（growth）、情感度A（affection）、亲密度R（resolve）。

四、环境评定

环境是指人类生存空间中的任何一种客观存在，或指人类生存的环绕区域，是人类赖以生存、发展的社会与物质条件的综合体。广义的环境指人类生存发展的社会与物质条件的总和。狭义的环境指环绕所辖的区域。

ICF首次提出环境影响健康，是导致功能障碍者活动和参与困难的重要因素，包括老年功能障碍者。老年人与居家环境息息相关。居家环境评定可采用家庭环境安全评定量表，由老年人或家人填写。通过评定由医师或治疗师开出环境改造处方，如增加门的宽度、设置坡道，以便轮椅出行；移除可能导致老年人跌倒的物品，如地毯；安装扶手、拉杆、升降马桶、防滑垫、电话和呼救铃等，以提高环境的安全性。详见本书第八章。老年人的居家安全评定对预防老年人的跌倒和其他意外事件的发生具有极其重要的意义。

（一）环境评定的目的

去除妨碍生活行为的因素，创造发挥补偿机体缺损功能的有利因素，帮助老年人选择一个良好的独立生活的养老环境。老年人生活居住环境的原则是安全、省力、方便、适用、舒适、美观。

（二）环境评定的内容

从居家、邻里、社区三个方面进行。其中，物理、生物环境包括空气、水、食物、气候以及卫生设施等。如污染、噪声、居家气温、居家安全等。社会环境指个人、社会与心理需要的状况，包括社区环境和邻里关系两大方面。

（三）环境评定的方法

1.物理环境的评定

通过询问被评定者以及实地观察、取样检测等方法收集资料，以评定家庭、工作场所、病室等环境，重点评定居家安全环境因素。

2.社会环境的评定

着重评定经济、生活方式、社会关系与社会支持三方面。

五、文化评定

（一）文化的定义及特征

文化是一个社会及其成员所特有的物质和精神财富的总和，即特有人群为适应社会环境和物质环境而共有的行为和价值模式。文化就是生活，是一种文明所形成的生活行为方式，它包括知识、艺术、价值观、信念与信仰、习俗、道德、法律与规范等多方面。文化对个体的健康产生积极或消极的影响。其特征有民族性、继承性和累积性、获得性、共享性、复合性和双重性。

（二）文化的要素

价值观、信念和信仰、习俗是文化的核心要素，与健康密切相关，决定着人们对健康、疾病、衰老和死亡的看法及信念。由于习俗可通过外显行为观察，最易描述，价值观则既深沉又抽象，因而最难捉摸。与文化相关的一种负面情绪为文化休克，文化休克容易引起老年人在陌生环境中产生负面情绪，老年人在住院期间尤为突出。在现实生活中，上述要素会直接或间接影响人们的健康。

1.价值观

价值观指个体对生活方式与生活目标价值的看法或思想体系。是个体在社会化过程中经过后天学习而逐渐形成的。包含个体追求的目标及行为方法，以人生观、行为观、人际观、时间观和对自然的控制观为代表，目前对价值观的评定尚无评定工具。

价值观与健康保健的关系密切，表现在价值观影响人类对健康问题的认识、左右人们对解决健康问题缓急的决策、影响人们对治疗手段的选择、影响人们对医疗保密措施的选择及影响人们对疾病与治疗的态度。

2.信念和信仰

信念是自己认为可以确信的看法。信仰则是人们对某事物或思想的极度尊崇与信服，并作为精神寄托和行为准则。信仰的形成是一个长期的过程，是人们在接受外界信息的基础上沿着认知、情感、意志、信念和行为的轨道持续发展，最终融合而成。所以，信念是信仰形成过程的终结和最高阶段，是认识的成熟阶段或情感化了的认识。

健康不单是没有疾病或虚弱，而是身体、精神的健康和社会幸福的完美状态，个体对健康和疾病所持的信念可直接影响其健康行为和就医行为，不同信仰又与人的精神健康关系密切，是健康评定中不可缺少的内容之一。

健康信念与信仰的评定目前应用最广泛的是Kleinman提出的评定模式，询问个人对健康问题的理解包括就医条件、就医原因、发现患病时间、患病影响、患病严重程度以及治疗等方面的主观表达。

3.习俗

习俗即风俗，是一个民族的人们历代相沿、积久而成的风尚，是各民族政治、经济和文化生活的反映，并在一定程度上反映着各民族的生活方式。他（她）们在生产居住、饮食、沟通、婚姻与家庭、医药、丧葬、节日、庆典礼仪等物质文化生活上有共同喜好、习惯和禁忌。 习俗对健康观的影响在于整个人群，如经济发达地区的肥胖症以及偏远地区就医观念的落后等。

4.文化休克的评定

文化休克是指人们生活在陌生的文化环境中所产生的迷惑与失落的经历。对于老年住院患者，医院就是一个陌生的环境。与家人分离、缺乏沟通、日常活动改变、对疾病和治疗的恐惧等可导致住院患者发生文化休克。文化休克分为陌生期、觉醒期和适应期，不同时期患者表现不同。在陌生期，患者刚入院，对医生、护士、环境、自己将要接受的检查、治疗都很陌生，患者感到迷茫；在觉醒期，患者开始意识到自己将住院一段时间，对疾病和治疗转为担忧，因思念家人而焦虑，因不得不改变自己的习惯而产生受挫折感，此期住院患者文化休克表现最突出，有失眠、食欲下降、焦虑、恐惧、沮丧、绝望等反应；最后在适应期，经过调整，患者开始从心理、生理、精神上适应医院环境。评定文化休克时，通过与患者交谈，询问其住院感受，并结合观察患者来判断有无文化休克的表现。

（郑洁皎　沈利岩）