十二、心源性体循环栓塞
（一）常用切面
胸骨旁左心室长轴切面，大动脉短轴切面，左心室短轴切面（二尖瓣水平、乳头肌水平及心尖水平），心尖四腔心切面，心尖二腔心切面及心尖长轴切面。
（二）超声诊断要点
心源性体循环栓塞栓子可来源于左心房或左心耳血栓、左心室血栓、瓣膜赘生物、人工瓣膜血栓或心脏肿瘤等。
1.左心房或左心耳血栓
主要见于心房颤动、二尖瓣狭窄或二尖瓣位人工瓣置换术后。超声表现为左心房增大，左心房血栓多位于左心房侧后壁，形态可呈球形、椭球形或不规则形，可为附壁血栓或活动性血栓。新鲜血栓回声较低，有一定活动度，较易脱落；当发生机化或钙化时，血栓可呈强回声，见图1-71。
左心耳最常受累，血栓多位于左心耳盲端。经胸超声心动图很难显示成人患者左心耳内血栓，而经食管超声心动图是首选方法。左心耳血栓需与梳状肌相鉴别，梳状肌在调整探头角度时可展开为平行排列的条状回声。左心耳自发显影或排空速度减低可能预示血栓形成，见图1-72。
图1-71 二尖瓣狭窄合并左心房血栓超声图像
胸骨旁左心室长轴切面显示左心房内多发血栓形成（箭头示）
图1-72 心房颤动合并左心耳血栓超声图像
A.经食管超声心动图显示左心耳内血栓形成（箭头示）；B.脉冲波多普勒显示左心耳血流充盈及排空速度减低
2.左心室血栓
主要见于心肌梗死和扩张型心肌病患者。左心室前壁心肌梗死更容易合并血栓形成，常附着于左心室心尖部。左心室血栓形态包括附壁血栓（基底较宽，扁平状且平行于心内膜表面，仅一面暴露于心腔内）、凸起性血栓（多于一面暴露于心腔内，凸向左心室腔）及活动性血栓（血栓部分或整体有自主运动），其中活动性血栓有较高的栓塞率而附壁血栓的栓塞率较低，见图1-73。
图1-73 扩张型心肌病合并左心室凸起性血栓超声图像
A.胸骨旁左心室长轴切面（箭头示）；B.心尖四腔心切面（箭头示）
3.瓣膜赘生物
瓣膜赘生物形成原因如下。
（1）感染性心内膜炎：
瓣膜感染性赘生物形成。
（2）非细菌性血栓性心内膜炎：
回声类似于感染性心内膜炎的赘生物，但附着部位与感染性心内膜炎不同，多附着于二尖瓣游离缘，也可累及主动脉瓣和三尖瓣。赘生物形状多固定，多为球形，瓣膜破坏少见。以Libman-Sacks赘生物为特征的心内膜炎常见于系统性红斑狼疮患者。
（3）Lambl赘生物：
多累及左心瓣膜，位于主动脉瓣左心室面和二尖瓣左心房面。赘生物多位于瓣叶对合处，呈线状或丝状结构，宽度≤2mm，长度约3～10mm，见图1-74。
4.人工瓣膜血栓形成
超声可见瓣叶或瓣架表面有大小不一、回声强弱不等的团块样回声，可伴有人工瓣功能异常（狭窄或反流），其中活动性的血栓更易发生栓塞事件。
图1-74 Lambl赘生物超声图像
胸骨旁左心室长轴切面显示主动脉瓣叶对合线左心室流出道面的丝状回声（箭头示），左上角为主动脉瓣放大图像
5.心脏肿瘤
包括良性和恶性肿瘤，大多为良性，良性肿瘤多为黏液瘤。黏液瘤多位于左心房，也可位于左心室和右心房，但很少位于右心室。左心房黏液瘤表现为左心房内附加等回声团块，多有蒂附着于房间隔，表面可呈分叶状，有一定形变，并可有较大活动度，舒张期移向二尖瓣口，收缩期退回至左心房。肿瘤可导致二尖瓣口不同程度的梗阻，或导致二尖瓣关闭不全，肿瘤表面分叶状结构脱落可导致栓塞事件，见图1-75。
（三）经验分享及相关诊断标准
1.左心房黏液瘤需与心房血栓、二尖瓣赘生物及房间隔膨出瘤等鉴别，黏液瘤容易脱落而导致体循环栓塞，部分患者以脑血管或肢体血管栓塞为首发症状。
图1-75 左心房黏液瘤超声图像
A.心尖四腔心切面显示舒张期约1/2瘤体通过二尖瓣口进入左心室（箭头示）；B.心尖四腔心切面显示黏液瘤收缩期退回至左心房（箭头示）；C.脉冲波多普勒显示二尖瓣口前向血流速度加快
2.诊断左心室血栓时要在至少两个以上切面证实血栓存在，且注意排除近场伪像、左心室内假腱索和左心室内肌小梁等，必要时行心腔声学造影检查。
3.瓣叶赘生物需与新鲜血栓鉴别，瓣叶赘生物质地较软、回声中等、大小不一且有一定活动度；血栓多有一定的形态且活动度较低。